Koordinatoropplæring

Presentasjon om: "Koordinatoropplæring"— Utskrift av presentasjonen:

1 Koordinatoropplæring
Kunnskapsparken 29. og

2 Hvorfor har dette blitt en nasjonal pilot?
Helsedirektoratet: Dokumentert store mangler i iverksettingen av gjeldende lovverk – må bedres! Styrke implementering av veiledere Løfte fram og styrke koordinatorrollen Sette fokus på Individuell plan- når skal den utarbeides og hvordan Ikke avgrenses til EN målgruppe

3 NASJONAL POLITIKK: STORTINGSMELDING 26 ( ) Framtidens primærhelsetjeneste Tjenestene stort seg gode hver for seg, men for fragmentert, som rammer særlig de brukerne med sammensatte behov. Framtiden: Pasientens helsetjenester, større fokus på brukermedvirkning og brukerdeltakelse (tjenestedesign) Særlig tre satsningsområder: - Kompetanse: behov for flere med høyere og bredere komp. - Ledelse: Tilsyn over hele landet avdekker at det mangler ledelse i hels- og omsorgstjenesten. Det må settes stort krav til ledelse i disse kompliserte tjenestene. - Teamorganisering: Brukere opplever tjenestene somdårlig koordinerte og lite tilgjengelig. Dette gjelder spesielt for brukere med store behov

4 Diverse nasjonale krav og føringer og rettigheter til koordinator og IP (ikke utfyllende)
Forskrift om individuell plan innen arbeids- og velferdsforvaltningen Forskrift om habilitering, rehabilitering., IP og koordinator m/veileder Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten m/ veileder Veileder pårørende i helse- og omsorgstjenesten Personer med store og sammensatte problemer Forskrift om internkontroll NAV Veileder utsatte barn og unge Lov om kommunale helse og omsorgstjenester (helse og omsorgstjenensteloven) Veileder oppfølging av personer med store og sammensatte behov Lov om pasient og brukerrettigheter Margrethe Hagerupsen

5 Målgruppe for arbeidet i piloten
Målgruppen for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose,

6 Bakgrunn for piloten i Lenvik:
Lenvik kommunes søknad av 25. mai 2018 Fra søknaden: - Piloten er viktig grunnlag/forarbeid med tanke på framtidig kommunesammenslåing «Senja kommune 2020» for å sikre helhetlig pasientforløp. - Piloten knyttes tett opp mot Pasientsentrerte helsetjenesteteam PSHT - Piloten knyttes tett opp mot kommunens fastleger som er samlokalisert ved DMS (Finnsnes legekontor)

7 Hovedtema i pilot

8 Forankring og ledelse Bedre oppfølging av personer med omfattende behov krever tydelig ledelse og strukturelle tiltak Et sentralt trekk handler om den kompleksiteten som oppstår når personer trenger bistand fra tjenester som har ulike rammer for sin virksomhet Utviklingsarbeidet må ledes, forankres og gjennomføres slik at de eksisterende tjenestene arbeider godt sammen mot felles mål

9 Brukermedvirkning Pasient/brukers behov skal være bestemmende for sammensetningen av teamet Arbeidet skal ta utgangspunkt i den enkeltes mål og følge opp spørsmålet «Hva er viktig for deg?» Pasient/bruker skal medvirke og gis optimal innflytelse på tjenestene Tjenestene skal fremme mestring og selvstendighet Tjenestene må tilrettelegges i et familie – og nettverksperspektiv

10 Tidlig identifisering
Det må være system for å oppdage og identifisere risiko og mulige behov for tjenester Det må fremgå tydelig hvor behov skal meldes Lav terskel for å melde behov Observasjon må være en integrert del av tjenesteytingen Nytt verktøy for risikokartlegging skal bidra til å fange opp risiko tidlig Behovet må som hovedregel avklares gjennom tverrfaglig utredning

11 Kultur for å observere og melde videre det personellet observerer
Innholdselementer i kommunens system for å identifisere behov for tjenester Kultur for å observere og melde videre det personellet observerer Nødvendige verktøy og metoder for oppfølging av behov og forebyggende risikokartlegging Rutiner og sjekklister som involverer både fastlegene, spesialisthelsetjenesten, øvrige helse- og omsorgstjenester og andre sektorer, og som sikrer at behov/mulige behov blir avdekket og om nødvendig meldt videre til riktig instans for videre avklaring Rutiner for tverrfaglig utredning av behov og dokumentasjon (Veilederen s. 37)

12 Tydelighet om hvem som har myndighet til å innvilge tjenester
Tydelighet i hvor behov/mulige behov skal meldes- både for personell i helse- og omsorgstjenesten, for pårørende og for andre sektorer Tydelighet om hvem som har myndighet til å innvilge tjenester Beskrivelse av teamet i samarbeidsavtalene med spesialisthelsetjenesten Beskrivelse av teamet i sektorovergripende kommunale planer At teamet er på dagsorden i møter både på ledernivå og på tjeneste/enhetsnivå herunder tverrsektorielle møteplasser Margrethe Hagerupsen

13 Samarbeid med fastlegene
Involvere fastlegene i tidlig fase og forankre satsningen på bruk av nytt verktøy og oppfølgingsteam hos fastlegene i kommunen Fastlegene har medisinskfaglig koordineringsansvar og har en viktig rolle i oppfølgingsteamet Legemiddeloppfølging bør være et fast sjekkpunkt i oppfølgingsteamets arbeid og i samarbeidet med fastlegen Samarbeidet med fastlegene bør formaliseres

14 Samarbeid med spesialisthelsetjenesten
Spesialisthelsetjenesten bør inngå i oppfølgingsteamet når dette er nødvendig Forankres i de lovpålagte samarbeidsavtalene Verktøy for risikokartlegging skal også prøves ut i sykehus

15 Kommunene har ansvar for på sikre tilstrekkelig kompetanse i oppfølgingen av personer med store og sammensatte behov, herunder: Observasjonskompetanse Tverrfaglig samarbeid / teamarbeid og teamledelse Brukermedvirkning Gjeldende lovverk og sentrale føringer KE ansvar for opplæring av koordinatorer Kompetanse Kommunene har ansvar for på sikre tilstrekkelig kompetanse i oppfølgingen av personer med store og sammensatte behov, herunder: Observasjonskompetanse Tverrfaglig samarbeid / teamarbeid og teamledelse Brukermedvirkning Gjeldende lovverk og sentrale føringer KE ansvar for opplæring av koordinatorer Kommunene bør legge til rette for bruk av kompetanse på tvers av tjenesteområder og sektorer Det må legges til rette for utvikling og utveksling av kompetanse mellom helseforetak og kommuner

16 Altså: Lenvik kommune skal gjennom piloten gjøres i stand til å sikre tidlig identifisering og strukturert oppfølging av brukere med store og sammensatte behov. Lenvik kommune skal etablere tverrfaglig oppfølgingsteam som arbeidsform i alle tjenester. Lenvik kommune skal sørge for tydeliggjøring av koordinerende enhet, koordinatorrollen og bli bedre og mer bevist i forhold til reell brukermedvirkning. Det må bygges strukturer og rutiner Lederne må på! Ledere på alle nivå er hovedaktører Utviklingsarbeidet må ledes og etterspørres

17 HVA ER ET OPPFØLGINGSTEAM?
DET TVERRFAGLIGE TEAMET SOM TIL EN HVER TID ARBEIDER SAMMEN MED OG YTER TJENESTER TIL PASIENT/BRUKER. Teamet består av de som yter tjenester til vedkommende og er dermed til en hver tid sammensatt ut fra brukers behov. Det er oppnevnt en koordinator som leder teamarbeidet Det sikres systematisk oppfølging gjennom: - tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning - at det utarbeides en plan for oppfølging med mål, delmål og tiltak - at mål og tiltak i planen evalueres

18 Personer med store og sammensatte behov- hvem er det?
Barn, unge og voksne med behov for tjenester i et livsfaseperspektiv Personer med muskel-, skjelett og smerteproblematikk Personer med behov for samtidige tjenester knyttet til både psykisk helse, rus, somatisk helse og psykososial fungering Eldre med flere diagnoser Personer med store og sammensatte problemer Barn, unge og familier som følges opp av barnevernet Personer med innvandrerbakgrunn Personer med kroniske sykdommer og tilstander Margrethe Hagerupsen

19 Systematisk tverrfaglig samarbeid/oppfølgingsteam (Grimsmo, 2019)
Utfordringer Primærhelsetjenestemeldingen (kap og ): Habilitering Læring/utdannelse Integrering Forebygging Barn Voksne Eldre Team for særlige brukergrupper – oppfølgingsteam Brukere med sammensatte og komplekse behov som trenger et bredt sett med helse- og omsorgstjenester, sosialtjenester og andre tjenester Bolig Sysselsetting/arbeid Forebygging Motvirke isolasjon Funksjonsfall Lindring Isolasjon Forebygging Her er primærhelsetjenestemeldingens beskrivelse av brukergrupper med behov for oppfølgingsteam. Det viktigste kjennetegnet er multisykdom. Antallet kroniske sykdommer øker kraftig etter 65-årsalder, men i absolutt antall er det like mange med multisykdom under 65 år. Team kan bety en fast gruppe fagpersoner som samarbeider om oppfølgingen av en enkeltpasient/bruker, eller kan representere et organisert systematisk samarbeid mellom tjenester om enkeltpasienter/brukere – eller noen ganger en blanding. (KLIKK) Målsettingen med teamarbeid vil variere med alderen – utdanning og arbeid er særdeles viktig for barn og voksne, men lite aktuelt i eldre alder. Alder vil også prege sammensetningen av team, f.eks. om NAV deltar; og hvem som bør lede teamet. PP-tjenesten leder ofte team som arbeider med barn. Polyfarmasi, og uteblivelse i forhold til helsetjenester representerer også en risiko i alle gruppene Merk at forebygging og faren for isolasjon er en utfordring i alle aldre, men ofte lavt prioritert eller rett og slett glemt. Tverrfaglig samarbeid i team i forhold til enkeltbrukere er utbredt i samband med barn med komplekse behov, nærmest en standard. Etter hvert er også tverrfaglige team også blitt utbredt i samband med rus/psykiatri. Spesialisthelsetjenesten er gjerne med i begge tilfeller. (KLIKK) Når det gjelder organisert systematisk tverrfaglig samarbeid om enkeltindivider med store behov i eldreomsorgen, vet vi mindre om omfanget. Vi kjenner heller ikke til hva kommunene tenker om forslaget til oppfølgingsteam i primærhelsetjenestemeldingen på dette feltet. Vi ønsker derfor avgrense den samfunnsmedisinske oppgaven til pasienter med sammensatte og komplekse behov blant godt voksne og eldre med hovedgrunn i invalidiserende somatisk sykdom. NTNU

20 Pasient og brukerrettighetsloven Lov om spesialisthelsetjeneste
LOVER: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse og omsorgtjenesteloven) Pasient og brukerrettighetsloven Lov om spesialisthelsetjeneste Diverse forskrifter Diverse veiledere

21 VIKTIGE BEGREPER I DOKUMENTENE:
Varierer noe i begrepsbruken i lover, forskrifter og veiledere: bruker, pasient eller person SKAL OG MÅ: lov eller forskriftsfestet – så klar faglig forankret at det sjelden vil være forsvarlig å ikke gjøre som beskrevet. Brudd ved tilsyn. BØR: sterke anbefalinger fra helsedirektoratet KAN: anbefalt praksis for hvordan man kan handle for å oppnå et lovkrav eller en sterk anbefaling.

22 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. m
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse og omsorgtjenesteloven)

23 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. m
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse og omsorgtjenesteloven) Kapittel 3. Kommunenes ansvar for helse- og omsorgstjenester § 3-1.Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. .

24 § 3-4.Kommunens plikt til samhandling og samarbeid
Kommunens ansvar etter § 3-1 første ledd innebærer plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere der dette er nødvendig for å tilby tjenester omfattet av loven her. Kommunen skal samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat, slik at helse- og omsorgstjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet.

25 § 3.6: Kommunens ansvar overfor pårørende:
Til personer med særlig tyngende omsorgsarbeid skal kommunen tilby pårørende støtte blant annet i form av: Opplæring og veiledning Avlastningstiltak Omsorgsstønad

26 Kapitel 7: Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet:
Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Margrethe Hagerupsen

27 § 7-2.Koordinator For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Margrethe Hagerupsen

28 § 7-3.Koordinerende enhet
Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter §§ 7-1 og 7-2. Margrethe Hagerupsen

29 Lov om barnevernstjenester

30 Lov om barnevernstjenester:
§ 3-2.Samarbeid med andre deler av forvaltningen Barneverntjenesten skal medvirke til at barns interesser ivaretas også av andre offentlige organer. Barneverntjenesten skal samarbeide med andre sektorer og forvaltningsnivåer når dette kan bidra til å løse oppgaver som den er pålagt etter denne loven. Som ledd i disse oppgavene skal barneverntjenesten gi uttalelser og råd, og delta i den kommunale og fylkeskommunale planleggingsvirksomhet og i de samarbeidsorganer som blir opprettet. Margrethe Hagerupsen

31 Forts Lov om barneverntjenester
§ 3-2 a. Plikt til å utarbeide individuell plan Barneverntjenesten skal utarbeide en individuell plan for barn med behov for langvarige og koordinerte tiltak eller tjenester dersom det anses nødvendig for å skape et helhetlig tilbud for barnet, og det foreligger samtykke. Barneverntjenesten skal samarbeide om planen med andre instanser barnet mottar tiltak fra. Departementet kan gi nærmere bestemmelser i forskrift om hvilke grupper av barn plikten omfatter, og om planens innhold. Margrethe Hagerupsen

32 § 4-28.Oppfølging og tiltaksplan
Når et barn blir plassert i institusjon uten eget samtykke eller samtykke fra den som har foreldreansvaret, jf. § 4-24, skal barneverntjenesten sørge for at det utarbeides en tiltaksplan for barnet. Utkast til tiltaksplan skal foreligge når fylkesnemnda behandler saken. Endelig tiltaksplan skal utarbeides snarest mulig etter at fylkesnemndas vedtak foreligger. Margrethe Hagerupsen

33 Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen

34 Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen
§ 15.Samarbeid med brukeren og individuell plan Enhver som henvender seg til kontoret, har rett til informasjon om arbeids- og velferdsforvaltningens tjenester og ytelser. Kontoret skal tidligst mulig avklare brukerens helhetlige behov. Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med brukeren. Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal utformes i samarbeid med brukeren. Kontoret skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder. Departementet kan gi forskrift med nærmere bestemmelser om hvem retten til individuell plan gjelder for og om planens innhold. Margrethe Hagerupsen

35 Lov om pasient og brukerrettigheter

36 Lov om pasient og brukerrettigheter
§ 1-1.Formål Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten. Lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og bruker og helse- og omsorgstjenesten, fremme sosial trygghet og ivareta respekten for den enkelte pasients og brukers liv, integritet og menneskeve Margrethe Hagerupsen

37 § 2-5.Rett til individuell plan
Pasient og bruker som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Margrethe Hagerupsen

38 Kap. 4: Samtykke om helsehjelp
§ 4-1.Hovedregel om samtykke Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten kan trekke sitt samtykke tilbake. Trekker pasienten samtykket tilbake, skal den som yter helsehjelp gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis. Margrethe Hagerupsen

39 § 4-2.Krav til samtykkets form
Samtykke kan gis uttrykkelig eller stilltiende. Stilltiende samtykke anses å foreligge dersom det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at hun eller han godtar helsehjelpen. Departementet kan gi forskrifter om krav til skriftlighet eller andre formkrav ved visse former for helsehjelp Margrethe Hagerupsen

40 Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

41 § 1-5.Forholdet til pasient- og brukerrettighetsloven
Ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern gjelder pasient- og brukerrettighetsloven

42 Kapittel 4. Gjennomføring av psykisk helsevern
§ 4-1.Individuell plan Institusjonen skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Institusjonen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Dersom en person har behov for tilbud både etter loven her og etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Institusjonen skal så snart som mulig varsle kommunen når den ser at det er behov for en individuell plan som også omfatter kommunale helse- og omsorgstjenester, og skal i slike tilfeller medvirke i kommunens arbeid med individuell plan. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper plikten omfatter, og om planens innhold. Margrethe Hagerupsen

43 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

44 Forskrift om habilitering og rehabilitering, IP og koodinator
§ 1.Formålet med forskriften Formålet med forskriften er å sikre at personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Formålet er også å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et tvers av forvaltningsnivåene. Forskriften skal videre sikre at tjenesten tilbys og ytes: Ut fra et pasient- og brukerperspektiv I eller nærmest mulig pasientens og brukeren vante miljø Samordnet, tverrfaglig og planmessig I en for pasientens og brukerens meningsfylt sammenheng Margrethe Hagerupsen

45 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering:
§ 6. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen Det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Koordinerende enhet skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Overordnet ansvar for individuell plan innebærer at enheten bla skal : Motta meldinger om behov for individuell plan Sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeid med individuell plan. : Margrethe Hagerupsen

46 § 11.Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten
Det skal finnes en koordinerende enhet i hvert helseforetak som skal ha en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5b. Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Koordinerende enhet skal ha oversikt over og nødvendig kontakt med habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunens helse- og omsorgstjeneste. . Margrethe Hagerupsen

47 Kap. 5: individuell plan og koordinator
§ 16.Pasientens og brukerens rettigheter Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Vedkommende har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det. Dersom en pasient ikke har samtykkekompetanse, har vedkommedes nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten eller brukeren, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd. Den individuelle planen gir ikke pasienten/brukeren større rett til helse- og omsorgstjenester enn det som følger av det øvrige regelverket. Margrethe Hagerupsen

48 : § 17.Samtykke Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra pasienten eller brukeren eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende. Tilsvarende gjelder ved oppnevning av koordinator. For pasienter/brukere gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 om samtykke til helsehjelp Margrethe Hagerupsen

49 § 18.Ansvar for å utarbeide individuell plan Kommunens helse- og omsorgstjeneste og helseforetaket har plikt til å sørge for at individuell plan etter § 1 utarbeides for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har det overordnede ansvaret for individuell plan, jf. § 6 og § 11. Margrethe Hagerupsen

50 § 19.Innholdet i individuell plan
Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient eller bruker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til vedkommendes etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal inneholde følgende hovedpunkter En oversikt over brukers mål, ressurser og bruk for tjenester En oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen En angivelse av hvem som er koordinator En oversikt over hva bruker, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelle pårørende vil bidra med i planarbeidet En oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem., og hvem som skal ha ansvaret for disse En beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres En angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen Brukers samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakerne i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger En oversikt over nødvendige eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater. Margrethe Hagerupsen

51 § 21.Koordinator i kommunen
For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator, jf. helse- omsorgstjenesteloven § 7-2. Dette gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. § 23.Ansvar for å melde fra om behov for individuell plan og koordinator Helsepersonell skal snarest mulig gi melding om pasienters og brukeres behov for individuell plan og koordinator, jf. helsepersonelloven § 38a. Det samme gjelder annet personell som yter helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1. Margrethe Hagerupsen

52 Rundskriv I-5/2017. Om å utrede potensialet for rehabilitering NTNU
Helse- og omsorgsdepartementet anbefaler på denne bakgrunn at kommunene i sin saksbehandling utreder rehabiliteringsbehov og rehabiliteringspotensialet, før det iverksettes permanente tiltak som kompenserer for tap av funksjonsevne. I tillegg til Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov vil jeg også anbefale Opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering, som nå også har resultert i et Rundskriv. Begge representerer et klart ønske fra myndighetene om mer proaktive tjenester. NTNU

53 VEILEDER OM REHABILITERING, HABILITERING, INDIVIDUELL PLAN OG KOORDINATOR

54 VEILEDEREN: Retter seg mot ledere på alle nivåer Beskriver viktige samarbeidsflater med andre sektorer helse- og omsorgstjenesten bør være pådrivere for samarbeid på tvers av sektorgrenser * Kommunen må legge til rette for at innbyggernes behov for tjenester kan gjennom tidlig identifisering av behov og målrettet og strukturert innsats.

55 VEILEDEREN: Retter seg mot ledere på alle nivåer Beskriver viktige samarbeidsflater med andre sektorer helse- og omsorgstjenesten bør være pådrivere for samarbeid på tvers av sektorgrenser * Kommunen må legge til rette for at innbyggernes behov for tjenester kan gjennom tidlig identifisering av behov og målrettet og strukturert innsats.

56 Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov:
Målgruppe for veilederen: Ledere på alle nivå i hele bredden av helse- og velferdstjenester både i kommune og spesialisthelsetjeneste Sektorer utenfor helse- og omsorgstjenestene som eks NAV, barnevern, oppvekst og utdanning har en viktig rolle. Veilederen beskriver samarbeidsflater med disse. Tildelingsenheten og KE har en meget sentral rolle i arbeidet og blir viktig for å lykkes

57 Individuell plan og koordinator
Veilederen omfatter individuell plan og koordinator for alle med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helselovgivningen. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering sitt ansvarsområde omfatter her alle pasient- og brukergrupper Lederforankring og helhetlig struktur for koordinering Det må sikres god lederforankring av koordinering og samhandling, helt fra øverste ledelse i organisasjonen og ned til utøvende ledd. Margrethe Hagerupsen

58 KOORDINERENDE ENHET KE
Margrethe Hagerupsen

59 Organisering av koordinerende enhet i kommunene
Kommunen må velge en organisering av koordinerende enhet som sikrer at lovpålagte funksjoner ivaretas. Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonell blir i stand til å overholde lovpålagte plikter, jfr helsepersonelloven § 16. Koordinering og samhandling er områder med behov for sterkere lederforankring. Hvor i organisasjonen enheten bør plasseres Enheten må være lett å komme i kontakt med for brukere og samarbeidspartnere. Enhetens virkeområde på tvers av enheter, fagområder, nivåer og sektorer taler for at den bør plasseres høyt oppe i organisasjonen. Enhetens rolle som fast kontaktpunkt i samarbeid med spesialisthelsetjenesten bør vektlegges. Uavhengig av organisering, må det sikres forutsigbare og forankrede møteplasser og samarbeidsstrukturer. Margrethe Hagerupsen

60 Organisasjonsform for koordinerende enhet
Selv om funksjonen omtales som «enhet» stiller lovverket ingen krav til en egen organisatorisk enhet. Enhetene kan organiseres som egen enhet, som et fast overordnet tverrfaglig team, som egen koordinator for dette formålet, eller gjennom ordinær virksomhet. Teamorganisering, fortrinnsvis med deltagelse fra flere sektorer og enheter i kommunen, erfares av mange som en god organisasjonsform for å sikre bred forankring og tilnærming. I slike tilfeller må det sikres ledelse og samarbeidsrutiner slik at de sammen utgjør èn enhet. Dette følger av at kommunen skal ha èn koordinerende enhet. Margrethe Hagerupsen

61 God administrativ forankring Tydelig ansvarsfordeling
Anbefalinger God administrativ forankring Tydelig ansvarsfordeling Synlighet i organisasjonen Nedfelte prosedyrer og rutiner Samarbeid med spesialisthelsetjenesten Kompetanse Samarbeid med andre sektorer bør formaliseres Forholdet mellom individuell plan og delplaner: En person med behov for langvarige og koordinerte tjenester kan ha behov for bistand på flere livsområder. Individuell plan, som er et felles verktøy på tvers av fagområder, nivåer og sektorer, erstatter ikke behovet for detaljerte delplaner. Individuell opplæringsplan (IOP), behandlingsplaner, treningsprogrammer med mer, kan inngå som deler av den individuelle planen. God administrativ forankring Koordinerende enhets oppgave med å bidra til tverrfaglig samarbeid og god koordinering på tvers av fag, enheter og nivåer fordrer god forankring i kommunens ledelse. Politisk og administrativ forankring bør sikres gjennom at koordinerende enhet nedfelles i kommunens planverk og synliggjøres i organisasjonen. Det kan være hensiktsmessig å etablere et lederforum på tvers av virksomheter for å avklare problemstillinger og drøfte saker på overordnet nivå. Ledelsesforankring er sentralt for legitimitet på tvers av fag, nivåer og sektorer. Tydelig ansvarsfordeling For at koordinerende enhet skal kunne fungere etter hensikten må ansvar og oppgaver avklares. Dette gjelder særlig forholdet mellom enhetene og de utøvende tjenestene. Synlighet i organisasjonen Det er viktig at enheten er synlig internt i kommunen, både blant tjenesteytere og innbyggere. Koordinerende enhet må være lett tilgjengelig for samarbeidspartnere internt i helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten og andre sektorer. Synlighet og tilgjengelighet for samarbeidspartnere er viktigere enn synlighet og tilgjengelighet for tjenestemottakerne. Informasjon om koordinerende enhet må være å finne i kommunens informasjonsmateriell. Nedfelte prosedyrer og rutiner Prosedyrer for enhetens virkeområde må nedfelles i kommunens kvalitetssystem. Det er viktig med konkret beskrivelse av arbeidsprosesser knyttet til samhandling. Arbeidet med individuell plan og koordinator er særlig viktig. Enheten erfares er sentrale kontaktpunkt for samhandlingen med spesialisthelsetjenesten. At enhetene på de to nivåene er gjensidige kontaktpunkter for hverandre, og inngår i nettverk, gir en god struktur for samhandling. Kompetanse i koordinerende enhet Å lede en koordinerende enhet krever god oversikt, kunnskap og innsikt i hvordan forvaltningen fungerer. Det anbefales om mulig å sikre bred faglig sammensetning og personell med erfaring fra tjenesteyting. Ansatte i koordinerende enhet oppøver en kompetanse og innsikt i hvordan brukere og pasienter opplever tjenestene. De bør benyttes som ressurser i å utvikle samhandlingskompetansen i kommunen. Samarbeid med andre sektorer og brukerorganisasjoner bør formaliseres Samarbeidet med andre sektorer og brukerorganisasjoner bør om nødvendig formaliseres gjennom avtaler. Å etablere noen faste møteplasser og samarbeidsarenaer kan også være hensiktsmessig. Margrethe Hagerupsen Bildet er tatt av: Roger Skog –

62 Sentrale oppgaver for koordinerende enhet i kommunene
Kommunens plan for habilitering og rehabilitering Legge til rette for brukermedvirkning Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer Motta meldinger om behov for IP og koordinator (ny epostadresse?) Utarbeide rutiner for arbeidet med IP og koordinator Oppnevning av koordinator Kompetanseheving om IP og koordinator Opplæring og veiledning av koordinator Ivareta familieperspektivet Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere Motta interne meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering Margrethe Hagerupsen

63 UTVIDET KOORDINERENDE ENHET I LENVIK KOMMUNE
Før 1. februar 2019: Koordinator 50% stilling tilknyttet Tildelingsenheten Etter 1. februar 2019: Koordinerende enhet sammensatt av: Koordinator Elena Kristiansen, leder Christine Berntsen, Tildelingsenheten Kommunelege Elisabeth Skogheim Lisa Estensen, Hjemmetjenesten Hege Birkeland, Friskliv, fysio og rehab Siv Bjørkli, KAD, korttid og rehabiliteringsavdelingen BRA Margrethe Hagerupsen

64 KOORDINATOR Margrethe Hagerupsen

65 Aktuelle temaer i koordinatoropplæringen jfr. veilederen s. 77
Om IP og koordinator – rettigheter, plikter iflg lovverket Brukermedvirkning Samhandling og kommunikasjon – veiledningsmetodikk Møteledelse Tverrfaglig samarbeid Om offentlig forvaltning og tjenesteyting Rutiner og verktøy Spesifikke temaer relatert til målgrupper

66 Koordinatorrollen Pasient og brukers koordinator
Koordinator er teamleder og må sikres tydelig mandat og lederforankring et tydelig og lederforankret mandat i rollen er avgjørende for å sikre nødvendig legitimitet i å lede arbeidsprosesser som i mange tilfeller inkluderer flere enheter og sektorer koordinator må eksempelvis kunne innkalle til møter og ta nødvendige kontakter når pasient og brukers behov tilsier det, uten å måtte henvende seg tjenestevei viktig at ledere er lett tilgjengelige for koordinator ved behov for avklaringer, råd og veiledning ledere på alle nivå bør fronte koordinatorrollen og være rollemodeller i å fokusere på hvor viktig koordinering og samhandling er for kvaliteten på pasient- og brukernivå

67 Sentrale oppgaver for koordinator,
sikre informert samtykke fra pasient og bruker til oppstart av plan- og arbeidsprosess og informasjonsutveksling legge til rette for at pasient, bruker og eventuelt pårørende deltar i arbeidet være teamleder for oppfølgingsteamet avklare ansvar og forventninger sikre god informasjon og dialog med pasient og bruker, og eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen sikre helhetlig oppfølging med utgangspunkt i pasient og brukers mål, ressurser og behov, herunder at teamet observerer og følger opp endringer i pasient og brukers tilstand og initierer eventuelle konsultasjoner hos fastlege og øvrige tjenester

68 sikre felles forståelse av målene i planprosessen
sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenesten, herunder med fastlegen som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret, samt med relevante tjenesteytere i andre sektorer sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet med individuell plan sikre felles forståelse av målene i planprosessen initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan og koordinering følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet følge opp og evaluere arbeidsprosessen Margrethe Hagerupsen

69 Grunnleggende faktorer- i tillegg til gode faglige kunnskaper hos møtedeltakerne- for at et møte skal bli vellykket. Kunnskaper om møtestruktur Respekt for hverandre. Dette går på: Holdninger til hverandre, både på individnivå og etatene i mellom Holdninger til egne kunnskaper, og hva de mener de kan bidra med Personlige egenskaper Vilje til å ta ansvar Mot Trygghet Ydmykhet Nysgjerrighet Evne og vilje til å be om hjelp Evne til å gi seg når det er nødvendig, selv om du mener du har rett Diplomati og klokskap Vilje til å reflektere over eget bidrag Strukturer for samarbeidet mellom etatene Sikkerhetsnett når dette ikke strekker til Må ha en plan B, C og D Kunnskap og vilje/evne til å bruke sikkerhetsnettet

70 Forholdet mellom den lovpålagte koordinatorrollen og forløpskoordinatoren
Forløpskoordinator er etablert i forbindelse med pakkeforløp. Flere av de pasientene som følges opp gjennom pakkeforløp vil også kunne ha behov for oppfølging ut over den medisinske utrednings- og akuttfasen. Det utvikles også pakkeforløp på tvers av helseforetak og kommuner, eks for pasienter med hjerneslag og for området psykisk helse og rus. Disse områdene inkluderer også rehabilitering og oppfølging. Disse pasientene vil dermed også oppfylle vilkårene for individuell plan og koordinator. I den den perioden hvor personen følges opp gjennom pakkeforløpet er det naturlig at pakkeforløpskoordinatoren ivaretar den lovpålagte koordinatorrollen. Margrethe Hagerupsen

71 Utvikling av en ny brukerrolle i helse og omsorgstjenesten - noen suksessfaktorer
Det handler om å:  Jobbe mot brukerens egne mål. For å få til dette er det nødvendig å skape en god relasjon og ha en åpen dialog – etterspørre hva som er viktig for vedkommende. Så lages det en plan som beskriver hvilke tiltak som skal igangsettes med utgangspunkt i målene.  Invitere brukerne inn i forbedringsarbeidet. De må trekkes inn tidlig i prosessen slik at muligheten til påvirkning blir reell. Brukernes synspunkter på tjenestene må dessuten innhentes regelmessig.  Samarbeide og inngå partnerskap både innad i tjenestene og utad med relevante aktører som bruker- og pårørendeorganisasjoner, frivillige organisasjoner, likemenn/likepersoner og erfaringskonsulenter.  Bidra til å sikre de helsefremmende suksessfaktorene sammen med den enkelte bruker. Det vil si bolig, arbeid/meningsfull fritid og mulighet til samvær med andre.  Velge en faglig overbygning/et tankesett på tjenestene som vektlegger den enkelte pasient/brukers mestring og ressurser.

72 Fem ulike typer risikofaktorer i pasientoverganger
1. Kommunikasjonsmangler 2. Informasjonsmangler * 3. Mangler i legemiddellister 4. Mangler i prosedyre- og oppfølgingsansvar 5. Kompetansemangler Schibevaag, Laugaland og Aase s. 140 I: Aase(red) (2015)

73 Tiltak for å redusere risiko ved pasientoverganger
Profesjonsorienterte tiltak rettet mot kompetansemangler-> utdanning, trening 2. Organisatoriske tiltak innføring av nye metoder, rutiner eller støttefunksjoner 3. Pasient- og pårørende tiltak tar utgangspunkt i pasienters og pårørendes muligheter for å delta aktivt i pasientoverganger ser på ulike medvirkningsstrategier eller støttefunksjoner for å lette deres deltagelse Schibevaag, Laugaland og Aase s. 139 I: Aase(red) (2015)

74 INDIVIDUELL PLAN/IP Margrethe Hagerupsen

75 Krav til innhold i den individuelle planen
«Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient eller bruker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til vedkommende etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal, inneholde følgende hovedpunkter a) en oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester b) en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen c) en angivelse av hvem som er koordinator d) en oversikt over hva pasient og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelt pårørende vil bidra med i planarbeidet e) en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse

76 f) en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres
g) en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen h) pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger i) en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater.» Margrethe Hagerupsen

77 Samtykke til utarbeidelse av individuell plan
"Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra pasienten eller brukeren eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende. Tilsvarende gjelder ved oppnevning av koordinator. For pasienter gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 om samtykke til helsehjelp." Forut for samtykke må pasient og bruker få tilstrekkelig informasjon om hva individuell plan innebærer. Samtykke må både gjelde oppstart av planarbeidet og nødvendig informasjonsutveksling mellom aktører i planprosessen. Samtykke til utveksling av taushetsbelagte opplysninger må innhentes på nytt ved endringer i plangruppens sammensetning og i type informasjon som må deles. Margrethe Hagerupsen

78 Ikke krav til enkeltvedtak om individuell plan og koordinator
Kommunene skal ha rutiner for mottak og behandling av henvendelser om individuell plan. Avgjørelse om individuell plan og koordinator gir ingen selvstendig rett til tjenester og regnes ikke som enkeltvedtak. I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 gjelder ikke forvaltningsloven kapittel IV og kapittel V for individuell plan og andre rettigheter etter kapittel 2 i pasient- og brukerrettighetsloven med noen få unntak. Avgjørelser om individuell plan kan imidlertid påklages til Fylkesmannen etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2, og må derfor gjøres skriftlig. Et krav om individuell plan kan fremmes både skriftlig og muntlig. Kommunen og helseforetaket må i alle tilfeller dokumentere henvendelse om individuell plan for å kvalitetssikre sin saksbehandling. Dette er særlig viktig dersom kravet avslås. Margrethe Hagerupsen

79 Elementer i planprosessen Oppstart av planprosessen
Første steg i prosessen er å avklare samtykke. Deretter følger oppnevning av koordinator. Ved valg av koordinator skal det legges stor vekt på pasientens, brukerens og eventuelt pårørendes ønske. Individuell plan og koordinator skal registreres i journal. Det anbefales å bruke god tid til å sikre felles forståelse og avklare forventninger. Avtale om arbeidsform og møtepunkter, mellom koordinator og pasient og bruker, og hvordan møtepunktene med andre tjenesteytere skal gjennomføres, er også viktig. Pårørendes eventuelle deltakelse må avklares med pasient og bruker. Det er også viktig å avklare tjenesteyternes ansvar og oppgaver i planarbeidet. Avklaring av forventninger og roller mellom koordinator og tjenesteyterne er særlig sentralt. Margrethe Hagerupsen

80 Valg av arbeidsform Basisteamet i planprosessen er koordinator og pasient/bruker, eventuelt pårørende og fastlege. Både av hensyn til pasient og bruker, og for best mulig utnyttelse av ressurser, anbefales møteprinsippet om "så få som mulig, og så mange som nødvendig". Den enkleste formen er at koordinator sammen med pasient og bruker avtaler møtepunkter med aktuelle tjenesteytere ut fra behov og tiltak i planen. Se også strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam, (Helsedirektoratet, 2017). Margrethe Hagerupsen

81 Tverrfaglige koordineringsmøter er gode arenaer for å sikre samordning og arbeid mot felles mål.
Planlegging av milepæler, overganger og evalueringer med reformulering av mål er eksempler på tidspunkt der slike samarbeidsmøter kan ha en viktig funksjon. Margrethe Hagerupsen

82 Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Har pasienten eller brukeren behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater, skal kommunens helse- og omsorgstjeneste og helseforetaket samarbeide med disse. Planarbeidet må koordineres, og det skal kun utarbeides en individuell plan for hver enkelt pasient eller bruker. Margrethe Hagerupsen

83 Pilot strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam TIDLIG IDENTIFISERING
FAGDAG 5. DESEMBER 2018 Bildet er tatt av: Roger Skog –