Autoimmune hemolytiske anemier

Presentasjon om: "Autoimmune hemolytiske anemier"— Utskrift av presentasjonen:

1 Autoimmune hemolytiske anemier
Sigbjørn Berentsen overlege dr.med. Seksjon for forskning og innovasjon, Haugesund sjukehus, Helse Fonna HF Grunnkurs i hematologi Bergen

2 Autoimmune hemolytiske anemier
AIHA av varmeantistofftype (ca. 75%) Primær Sekundær AIHA av kuldeantistofftype (ca. 25%) Primær kronisk kuldeagglutininsykdom (CAD) Sekundær AIHA av kuldeantistofftype (CAS) Sekundær til malign sykdom Akutt, infeksjonsutløst Paroksysmal kuldehemoglobinuri (PCH) Blandet varme- og kuldeantistofftype (<1%?)

3 Dette vil bli omtalt AIHA av varmeantistofftype
AIHA av kuldeantistofftype Transfusjon ved AIHA Oppsummering og litteraturanbefaling

4 1. AIHA av varmeantistofftype

5 AIHA av varmeantistofftype
Primær Sekundær Ca. 50% Ca. 50%

6 Sekundær AIHA av varmeantistofftype
Lymfoproliferativ sykdom Kronisk lymfatisk leukemi Non-Hodgkins lymfomer Andre årsaker eller assosierte tilstander Autoimmun sykdom (andre enn AIHA) SLE Sjögrens syndrom Autoimmun hepatitt ITP Mange andre Medikamenter

7 Erytrocyttdestruksjon ved w-AIHA

8 Diagnostikk (varmeantistofftype)
Hb, blodcelletellinger ”Hemolyseprøver”: Retikulocytter, LD, bilirubin, haptoglobin Direkte antiglobulintest (DAT) positiv (>90%) Spesifikk DAT pos for IgG, sjeldnere IgA, ev også C3d DAT-negativ AIHA: væskestrømscytometri, elueringsteknikk, men ofte eksklusjonsdiagnose Vurdere tilgrunnliggende/assosiert sykdom sykehistorie og kliniske funn beinmargsaspirat og –biopsi væskestrømscytometri (BM, evt. blod) bildediagnostikk serologiske markører på autoimmun sykdom

9 Direkte antiglobulintest (DAT)

10 Varme-AIHA: førstelinjebehandling
Behandle ev. grunnsykdom om mulig men vente til prednisolon har effekt Transfusjon dersom sterk indikasjon obs forlikelighetsproblemer Prednisolon 100 mg daglig som startdose starte avtrapping når respons (1-3 uker) når reduksjon til 10 mg daglig tåles: Forsøke langsom seponering over tre-fire måneder

11 Varme-AIHA: andrelinjebehandling
Behandle grunnsykdom Rituximab standarddose eller ”fixed low dose”? Evt som del av førstelinjebehandling? Splenektomi Høydose intravenøst immunglobulin Immunsuppressiva Danazol Høydose cyklofosfamid Alemtuzumab (MabCampath)

12 Komplikasjoner til varme-AIHA
Transfusjonskomplikasjoner Steroidbivirkninger Komplikasjoner til immunsuppresjon Venøs tromboembolisme Lymfoproliferative sykdommer Prognose: Reduserte leveutsikter, men usikkert hvor mye

13 2. AIHA av kuldeantistofftype

14 Kuldeagglutinin Kryoglobulin

15

16 Kuldeagglutininer Karakteriseres ved – Titer Termal amplitude
Vanligvis IgM Spesifisitet ved primær CAD: anti-I sjelden anti-Pr eller anti-i Riktig prøvehåndtering er essensielt Blodprøven må holde 37oC fra taking til serum er skilt fra koagelet.

17 Komplementmediert hemolyse ved CAD

18 Chronic CA-mediated AIHA
Primary chronic CAD Prevalence: 16 per million Insidence rate: 1 per million per year Secondary chronic CAS Far more uncommon than primary CAD Aggressive non-Hodgkin’s lymphoma Association with other malignancies have been described, uncertain

19 Cold-antibody AIHA: Diagnostic algorithm

20 ’Primary’ chronic cold agglutinin disease is a clonal, lymphoproliferative bone marrow disorder

21 Typical bone marrow histology findings in CAD
Randen et al. Haematologica 2014; 99(3):

22 Primary CAD: Clinical features
Hemolytic anemia Median Hgb 9 g/dL Lower tertile 8 g/dL Cold-induced circulatory symptoms (90%) Exacerbation in febrile illness (> 67%) Transfusion dependence at some time (50%) Occasionally, the patient ”tells you” the diagnosis

23 Primær CAD: behandling
Lette tilfeller: Ubehandlet oppfølging / rådgiving Kortikosteroider ikke indisert Rituximab monoterapi (375 mg/m2/uke x 4) Rituximab-Fludarabin Behandling etter utprøvingsprotokoll

24 Komplementinhibitorer ved CAD??
Berentsen S. Complement, cold agglutinins, and therapy. Blood 2014; 123 (26):

25 Secondary cold agglutinin syndrome in acute infection
Associated with – Mycoplasma pneumoniae Epstein-Barr virus Rarely: varicella, CMV, Chlamydia, etc.etc. Cold agglutinins: Polyclonal; mainly extravascular hemolysis Anti-I IgM in Mycoplasma pneumonia Anti-i IgM or IgG in mononucleosis Therapy: Treat underlying infection if possible Self-remitting Transfusion if indicated (Observe precautions) Corticosteroids?? – not evidence-based Complement inhibition?? 25

26 Mixed-type AIHA Very rare Probably overdiagnosed
Differential diagnoses: w-AIHA in individuals with co-existing, clinically insignificant CA Primary CAD with positive DAT for IgG 26

27 3. Transfusjon ved AIHA

28 Transfusjon ved AIHA Varmeantistofftype
Antistoffscreening alltid positiv Umulig å forlike blod Mottaker tolererer ofte donor-erytrocytter minst like bra som sine egne Men: risiko for – hemolytiske reaksjoner dannelse av nye antistoffer (alloantistoffer)

29 Transfusjon ved AIHA Varmeantistofftype, fortsatt:
Restriktiv indikasjon (spesialistoppgave) Helst dagtid (blodbank, lege, sykepleier) Overveie sentralisering Transfundere med typelikt giverblod Pretransfusjonsutredning i blodbank Nøyaktig fenotyping Autoabsorpsjonsteknikker Fenotypelikt blod om det kan skaffes Biologisk forlik

30 Transfusjon ved AIHA Kuldeantistofftype:
Lettere å transfundere enn ved varme-antistoff Screening eller forlik ved 37oC Holde pasienten varm under transfusjon Ikke infundere i kald ekstremitet Blodvarmer Nøktern indikasjonsstilling Dagtid (blodbank, lege, sykepleier)

31 4. Oppsummering AIHA er flere sykdommer
Presis klassifisering har terapeutiske konsekvenser Påvise eventuell grunnsykdom om mulig Varmeantistofftype Forsiktighet ved transfusjon Nøyaktig fenotyping Biologisk forlik Kronisk kuldeagglutininsykdom skal ikke behandles med kortikosteroider behandles om mulig etter utprøvingsprotokoll

32 Anbefalt oversiktslitteratur
AIHA generelt Berentsen S, Sundic T, Hervig T et al. Autoimmun hemolytisk anemi. Tidsskr Nor Laegeforen 2009; 129: AIHA av varmeantistofftype Packman CH. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Rev 2008; 22: AIHA av kuldeantistofftype Berentsen S, Randen U, Tjønnfjord GE. Cold agglutinin-mediated autoimmune hemolytic anemia. Hematol Oncol Clin North Am 2015; 29(3): Transfusjonsproblematikk ved w-AIHA Melve GK, Hervig T, Øvrebøe R et al. Blodtransfusjon og pretransfusjonsutgreiing ved autoimmun hemolytisk anemi av varmetype. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124: