Pål A. Jenum Avdelingssjef professor dr.med Møteplassen Torsdag 5. juni 2014 Mage - tarm Urinveisinfeksjon Luftveisprøver Puss Pål A. Jenum Avdelingssjef professor dr.med

Generelt om prøvetaking Prøver inneholder ofte levende mikroorganismer Krever rask og profesjonell prøvebehandling: Riktig anatomiske lokalisasjon Riktig teknikk og utstyr (minimalisere kontaminering) Korrekt transportmedium Rask transport til laboratoriet. RELEVANTE KLINISKE OPPLYSNINGER ! 2

HVA LETER VI ETTER? Diare - definisjoner Akutt diaré ≤ 14 dagers varighet Persisterende diaré > 14 dager Kronisk diaré > 30 dager Non-infeksiøse årsaker er mer vanlig ved persisterende og kronisk diaré ”Langvarig”? 2 dager–2 måneder? – Hvor lenge! 3

} Fæcesprøver HVA LETER VI ETTER? Campylobacter-Salmonella-Shigella-Yersinia Cary Blair medium EHEC, EPEC, (ETEC) – spesiell indikasjon dyrkning pluss PCR Norovirus (PCR, to genotyper) Uten tilsetning Rotavirus (antigen test) Adenovirus (antigen test) Clostridium difficile toxin A+B (antigen test) Uten tilsetning/CBM GDH-test (glutamat dehydrogenase) → CD-toxin → dyrk→ CD toxin Parasitter (mikroskopi) Parasittmedium HUSK gode kliniske opplysninger } Duplex-PCR 4

Fæcesprøver EHEC + EPEC Dyrker frem E.coli Genetisk analyse på forekomst av Stx1+ Stx2 + eae (intimin) gener Klassisk EHEC har alle disse tre genene Atypisk EHEC har minst ett Stx-gen, men kan mangle andre EPEC har kun eae intimin-gen Klassisk ETEC har lt1, st1a og st1b gen (testes ikke rutinemessig) Andre enteropatogene E.coli: EIEC enteroinvasiv: ipah-gen EAEC enteroaggregerende: aggr-gen 5

Utstyr Cairy-Blair transport medium Transporttid: 24-48 t Campylobacter Salmonella Shigella Yersinia EHEC/EPEC Para-Pak for parasitter Giardia Cryptosporidium Entamoeba Cyclospora (Oxuris, ascaris, shcistosomiasis, trichuris etc) Steril kontainer uten tilsetning Norovirus Rotavirus Adenovirus Clostridium difficile toxin A+B (etter AB-behandling) (OBS max 24 timer) 6

Diare - definisjoner Akutt diaré ≤ 14 dagers varighet Persisterende diaré > 14 dager Kronisk diaré > 30 dager Non-infeksiøse årsaker er mer vanlig ved persisterende og kronisk diaré Hvor har du vært? Vandig? Blodig? Smerter? Oppkast? 7

Kontroll ? Risikogruppe tilhørighet? Første prøve bør tas tidligst 48 timer etter symptomfrihet evt etter avsluttet antibiotikabehandling Gruppe 1: Personer i næringsmiddelindustri (inkl. serveringssteder) som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming Gruppe 2: Helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l. Gruppe 3: Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager). Gruppe 4: Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene. Smittevernboka 4. utgave, 2009. Folkehelseinstituttet. Kapittel 18 ”Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjon”. 8

Urin KLINISK BILDE «UVI symptomer» «Ikke UVI symptomer» UVI Dysuri Minst to av følgende: feber (OBS eldre infeksjonstegn uten klart fokus) pollakisuri hematuri bankeømhet i nyreregion «Ikke UVI symptomer» UVI? vond lukt av urin, grumset urin positiv stix ingen opplysninger NB 9

Urin KLINISK BILDE Asymptomatisk bakteriuri ? Gravide Etter behandling ved residiverende UVI Før kirurgi i urinveiene 10

Urin PRØVETAKING Hovedpoeng: UNNGÅ kontaminering Midtstrømsprøve NB: Klamydia: førstestråle!! Blærepunksjon Kateterprøve Engangskateter Permanentkateter NB: Kolonisering Poseprøve for spebarn? «Alltid» kontaminert. Kun negativ dyrkning har sikker verdi. 11

Urin FORSENDELSE Hovedpoeng: RASKT til laboratoriet Urin uten tilsetning Kun dersom levert lab umiddelbart for utsæd Urin på borsyre Foretrukket valg. Borsyre er bakteriostatisk (2-3 dgn) Dyppeagar Fordeler Raskt negativt svar, indikasjon på species Ulemper Forsinket svar ved positivt funn, vanskelig å vurdere forurensning, vanskelig å vurdere lave bakterietall ved reell infeksjon 12

Urin forsendelse Urin beholder MED borsyre Urin beholder UTEN borsyre 13

Urin TOLKNING Hovedpoeng: Hvilken bakterie! Primær- og sekundærpatogene: E.coli, S.saprophyticus, Salmonella Klebsiella, Proteus, Enterobacter Enterokokker, S.aureus, Pseudomonas aeruginosa Tvilsomt patogene, apatogene KNST, Aerococcus, Pseudomonas, gjærsopp, Gruppe B streptokokker (OBS gravide), grønne streptokokker, Lactobaciller, Gardnerella 14

Urin TOLKNING Hovedpoeng: UVI kontra Assymptomatisk Primær- og sekundærpatogene Renkultur UVI >10.000 bakterier/ml 103 – 104 bakt/ml: Forurensning mulig Assympt > 100.000 bakterier/ml 103 – 104 bakt/ml: Ingen signifikant vekst 104 – 105 bakt/ml: Forurensning mulig Blærepunksjon >100 bakterier/ml 15

Urin TOLKNING Én i dominans (>80%): Dominerer i blanding Forurensning mulig 2 arter isolert Lik mengde: Forurensning sannsynlig > 2 arter: Blandingsflora. Forurensning (sannsynlig) Tvilsomt patogene og apatogene Uansett mengde: Forurensning (sannsynlig) 16

Luftveisprøver HVA LETER VI ETTER? Bakteriologisk dyrkning ved klinisk sykdom NESE Ved otitt, sinusitt, rhinitt, bronkitt (?), pneumoni (?) Pneumokokker, H.influenzae, Beta-hemolytiske streptokokker Moraxella catharrhalis HALS Ved tonsilitt, hissig pharyngitt Beta-hemolytiske streptokokker (Gruppe A, C og G) Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae dyrkes ikke 17

Luftveisprøver HVA LETER VI ETTER? Bakteriologisk dyrkning ved klinisk sykdom EKSPEKTORAT Sjelden indisert (obs TB) ØYE, ØRE (perforert otitis media) Funn som ved neseprøve 18

Luftveisprøver HVA LETER VI ETTER? Genmolekylær analyse ved klinisk sykdom Nasopharynxpensel /halspensel E-swab ØLI, NLI Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis (Hostepakke) Influensa A og B, Parainfluensa 1-2-3 Rhinovirus, Metapneumovirus, RSV (barn), Enterovirus, parechovirus Adenovirus 19

AMIES transportmedium for bakterier Luftveisprøver eSwab transportmedium (flytende!) Leveres med tynn eller tykk pensel. Fargen på korken kan variere. AMIES transportmedium for bakterier E-swab Pensler til PCR Amies Pensler til bakteriologisk dyrkning Benyttes til prøver som skal: 1. Undersøkes på kravstore bakterier Anaerobe bakterier (dype sår), Gonokokker 2. Undersøkes med PCR teknikk Virus (Herpes Simplex,Varicella, RSV, Influensa m.m), Mycoplasma pneum., Respiratorisk chlamydia, B.pertussis Eswab utleveres fra laboratoriet. Brukes rutinemessig. Prøven bør oppbevares i kjøleskap før forsendelse. Benyttes for undersøkelse av: Pussprøver, overflatiske sår, øre, nese, hals, sopp og MRSA Prøven bør sendes samme dag, evt oppbevares i kjøleskap for så å sendes neste dag. 20

Luftveisprøver HVA LETER VI ETTER? MRSA-screening NESE (vestibulum), HALS Kontroll etter MRSA saneringsforsøk NESE (vestibulum), HALS, PERINEUM, Evt såroverflate X 3 21

Sårprøver HVA LETER VI ETTER? Postoperative sår / skadesår Trykksår Stafylococcus aureus (inklusive MRSA) Beta-haemolytiske streptokokker Pseudomonas aeruginosa Pasteurella (bittsår) Blandingsinfeksjoner -> kolonisering (obs diabetes) Anaerober (abscesser, bitt, diabetes) Trykksår Oftest blandingsinfeksjoner KOLONISERING – LOKALBEHANDLING SÅRSTELL 22

Genitalprøver KLINISK BILDE Hovedpoeng: Hva krever mikrobiologisk prøve? Kjønnssykdom Utflod, risikosex, kløe svie Utflod ? Sopp? Graviditet ?? ANNET Prostatitt, salpingitt, postpartum-infeksjon, seksuelt overgrep 23

Genitalprøver KJØNNSSYKDOM Klamydia og Gonoré (analyseres samtidig) APTIMA pensel cervix/vagina/urethra eller førstestråleurin på APTIMA-rør til PCR Vaginalpensel tatt av kvinnen selv – stryke skjedeveggen Mycoplasma genitalium Mulig på repertoaret i løpet av 2015! (Sendes nå til annet lab) Syfilis Serumprøve Herpes genitalis HSV 1 og 2: PCR-analyse fra vesikkelmateriale på E-swab 24

Klamydia - Gonoré APTIMA Pensler til cervix, urethra, vagina APTIMA Rør til urin 25

Genitalprøver UTFLOD Bakteriologisk dyrkning oftest IKKE indisert ! Vaginose: Klinisk diagnose på legekontoret Gråhvit, Clue celler, ikke leuco, fiskelukt, pH>4,5 Intet spesifikt bakteriologisk funn (anaerob blandingsflora) Men Prepubertets jenter Hissig invasiv infeksjon, erosjoner, Feber, rubor, smerter: Gr A beta-hemolyttiske streptokokker, S.aureus?? 26

Genitalprøver GRUPPE B STREPTOKOKKER Bakteriologisk dyrkning oftest IKKE indisert ! Gravide ved fødsel Med tidligere Gruppe B streptokokker i urin Tidlig vannavgang Fødselskomplikasjoner Diabetes 27

Genitalprøver SOPP Bakteriologisk dyrkning oftest IKKE indisert Klinisk diagnose på legekontoret Hvitt osteaktig belegg, tykk hvitlig utflod Gjærceller og hyfer i direkte KOH-preparat Men Behandlingssvikt eller recidiv (resistent gjærsopptype?) Alvorlige symptomer Spesielle pasienter: Diabetes, graviditet, immunsuppresjon etc 28

Genitalprøver 29

Genitalprøver 30