1 En risikokritisk historie Kardiovaskulære sykdommer i Trøndelag Irene Hetlevik Prof.dr.med Ranheim Legesenter og Institutt for samfunnsmedisin, NTNU

2 Innhold 80 tallet til i dag Hypertensjon som eksempel ”Kampen om blodtrykksgrensene” Flere faktorer – økende kompleksitet Flere risikotilstander – fokus på friske Manglende etterlevelse

3 Verdal

årene Hypertensjon - en viktig risiko faktor Betydelige helse ressurser 80 - årene - stor avstand mellom anbefalinger og klinisk praksis Økt innsats

5 NSAM – referansegruppe NSAMs referansegruppe –handlingsprogram 1986 debatt –skrå grenser –kjønn –medikamentvalg

6 90 – årene evaluering revisjon Debatt –eldrestudiene - flate grenser –kjønn –terapidokumentasjon Pengemangel

7 Grensedebatten Blodtrykk USA grense140/ (59% over 40 år) WHO grense160/ (32%) NSAMgrenseskrå (19%) Kolesterol 8 mmol/l ,5 mmol/l (25% over 20 år) 20 % av konsultasjonene

8 90 – årene - 2 Forskning Effekt av distribusjon av retningslinjer –56 leger –2468 hypertonikere –1119 diabetikere Aktiv implementering – sammensatt intervensjon Konklusjon –Manglende målinger –Manglende måloppnåelse –Stor variasjon –Støtte i litteraturen Hetlevik I. the role of clinical guidelines in cardiovascular risk intervention in general practice. Doktorgrad. Trondheim: Institutt for samfunnsmedisinske fag, NTNU, 1999.

9 90 – årene revisjon Rent NSAM produkt –kompromisse / flagge problemstillinger? –Risikopåvisning - mandat? –Høyrisikostrategi –Terapidokumentasjon –Kostnad Pengemangel Artikler

10 “It is difficult to challenge the benevolent mission of a preventive programme” David Sackett

11 Medikamentell behandling PROBLEMOMRÅDER Lave inklusjonsgrenser Økende antall faktorer Lave behandlingsmål –Vitenskapelig fundament? Polyfarmasi –Avtagende effekt –Bivirkninger PRINSIPPER “Passe stor” risikantgruppe –Effekt og effektivitet Kostnad/nyttevurdering –Lov om leger –Etiske regler for leger –Billigste av likeverdige

12

13 Fra forskning til hverdagspraksis INDIVIDUELL STRATEGI “ høyrisikostrategi”

14 Hvem kommer til legekontoret ? Subjektiv pasient akse helse uhelse syk Objektiv lege akse frisk “Primærlegen mot år 2000”

15 Risikotilstander i dagens helsevesen FORHØYET –blodtrykk –fettstoffer i blodet –blodsukker –øyetrykk –vekt –jernlagre –homocystein –+++ REDUSERT –beinmasse –hukommelse –Humør –+++ “ORGANFORANDRING” Tegn til kreft livmorhals bryst prostata hud tarm –hjerte- og karsykdom fortykket vegg –blodåre –hjerte spor av eggehvite i urin –beinskjørhet lave ryggvirvler

16

17 Physical activity Depressio n? Anxiety Bipolar? eye tension, vision, hearing Prenatal screening? Smoking MMI Dementi a Diabetes Cardio- vascular risk profile STD prevention Hypertension Immunisatio ns Alcohol overuse Mammogra phy Chronic obstructive lung disease Chlamydi a Bone density Blood lipids Colo-rectal cancer? BMI and Waist-Hip Ratio Pap- smear Genetic tests?? “Når du likevel har pasienten på kontoret...” Domestic violence? Abuse? Prehypertensiv e?? PSA?? Aortaaneurys m? Skin cancer Hormone replacement Sep Vioxx

18

19 Et nytt årtusen European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomer K, Perk J, Pyorala K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D; Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J Sep;24(17): Publication Types: Guideline Practice Guideline PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

20 Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S, Sigurdson JA. Ethical dillemmas arising from implementation of the European guidelines...Scand J Prim Health Care 2004;22:202-8

21 Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S, Sigurdson JA. Ethical dillemmas arising from implementation of the European guidelines...Scand J Prim Health Care 2004;22:202-8

22 Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S, Sigurdson JA. Ethical dillemmas arising from implementation of the European guidelines...Scand J Prim Health Care 2004;22:202-8

23 Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S, Sigurdson JA. Ethical dillemmas arising from implementation of the European guidelines...Scand J Prim Health Care 2004;22:202-8

24 76% of adults years “not healthy enough” Practical problems Ethical dilemmas A theoretical contradiction Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I. Individually based preventive medical recommendations – are they sustainable and responsible? A call for ethical reflection. Scand J Prim Health 2005;

25 FIG 1. Distribution of risk categories in relation to cardiovascular disease for females and males when risk is extrapolated to 60 years, as recommended by the guidelines. Linn Getz, Johann A Sigurdsson, Irene Hetlevik, et al.. Estimating the high risk group for cardiovascular disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines: modelling study BMJ, Aug 2005; doi: /bmj F

26 Disease or a risk factor% CVD (MI, Stroke, AP, DM)15.8 Hypertension (140/80)43.2 Pre-hypertenson37.8 Cholesterol ≥ BMI ≥ Waist (M>102; F>88cm)18.4 Smoking33.7 1° Relatives MI, Stroke32.7 One or more of above97.6 Based on data from HUNT, Norway, published as a student report in Island

27

28

29 NRG Risikopåvisning hos friske øker –Flere tilstander –Økende omfang hver tilstand Medisinen “halter” –Biomedisinen sprenger alle grenser –Forstyrrer de friske –Stjeler ressurser fra de syke Nordisk allmennmedisin – stor kompetanse –Kritisk fokus på på det biomedisinske innhold –Rehabilitering av humanistisk basert vitenskap

30 Hetlevik I. Evidence-based medicine in general practice: a hindrance to optimal medical care? Scand J Prim Health Care 2004;22:1-5.

31 På allmennmedisinens premisser

32 …medikamentell forebygging – en god aktivitet? FORHØYET BLODTRYKK 200 behandles i 5 år –ELDRE –5 slag –3 koronare hendelser –MIDDELALDRENDE –2 slag –1 koronar hendelse FORHØYET KOLESTEROL 200 behandles i 5 år –MIDDELALDRENDE –1 død –2 ikke dødelig infarkt – tabletter –3.6 millioner (1998)