Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

07.10.12 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "07.10.12 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål."— Utskrift av presentasjonen:

1 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

2 Erik Wist, Avdelimng for Kreftbehandling, OUS. Ullevål Utgitt: 2008 Sist oppdatert retningslinjer/lymfom/forord

3 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Lymfomer lymfeknuter milt lunge GI ben hjerne hud testis ETYMOLOGI av lat. 'vann' og gr. 'svulst

4 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Biopsi av lymfeknutesvulst Når? Lymfeknuten > 1.5 cm Sfærisk form Tilstede i > uker Uøm, hard, gummiaktig –reaktive lymfeknuter er ofte ovale i formen og ømme –lymfeknutemetastaser fra carcinomer er fastere (hardere) og er oftere adherente til omgivende vev

5 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Biopsi av lymfeknutesvulst - når? En forstørret supraklavikulær lymfeknute bør gjøre oss mer mistenksom enn en tilsvarende høyere på halsen. Er man usikker på om et palpasjonsfunn av en forstørret lymfeknute bør foranledige henvisning, bør man tegne inn en figur i journalen med angivelse av størrelsen på den (de) aktuelle lymfeknute(r). Når man tar pasienten tilbake etter 14 dager, vil det være lettere å sammenlikne funnet.

6 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Lymfomer - inndeling Hodgkins lymfom Non-Hodgkinlymfomer

7 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins lymfom Først beskrevet av Hodgkin 1832 “On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen” Blue plaque in Bedford Square, London

8 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå Cancer in Norway 2012

9 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå Cancer in Norway 2012

10 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins lymfom Nodulært lymfocyttrik type (paragranulom)5% Klassisk Hodgkins lymfom 95% –Nodulær sclerose45% –Blandingstype40% –Lymfocyttfattig 5% –Lymfocyttrik (klassisk) 5%

11 Erik Wist, Avdelimng for Kreftbehandling, OUS. Ullevål Cancer in Norway 2012

12 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins lymfom Menn : Kvinner = 1.4 Median alder 39 år Cancer in Norway 2012

13 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Antall døde av Hodgkins lymfom 2012 Kvinner4 Menn3 Totalt7 Cancer in Norway 2012

14 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Non-Hodgkins lymfomer Insidens Menn : Kvinner = 1.4 Median alder 69 år Cancer in Norway 2012

15 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Antall døde av Non-Hodgkinslymfom 2012 Kvinner133 Menn 161 Totalt294 Cancer in Norway 2012

16 Erik Wist, Avdelimng for Kreftbehandling, OUS. Ullevål Cancer in Norway 2012

17 5-års overlevelse MennKvinner Hodgkin lymfom87.0 %89.9 % Non-Hodgkins lymfom69.9 %74.3 % Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Cancer in Norway 2012

18 15-års overlevelse MennKvinner Hodgkin lymfom87.4 %93.8 % Non-Hodgkins lymfom59.9 %68.6 % Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Cancer in Norway 2012

19 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Prevalens Ettersom mange pasienter enten er helbredet for sitt lymfom eller lever med det, er utbredelsen i befolkningen på et gitt tidspunkt høyere enn for de fleste andre svulster, totalt (2397 HD, 7868 Non-HD) ( ) var tallet 6300 (HD: 1668, Non-HD 4632) Dette innebærer at helsevesenet, så vel sykehus som allmennpraktiserende leger, møter disse pasientene i et ikke ubetydelig omfang. Cancer in Norway 2012

20 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Årsaker I stor grad ukjente –Epstein Barr, virus i herpesvirusfamilien, er inkorporert i genomet i de maligne cellene ved Hodgkins lymfom i cirka 50 % av tilfellene i den vestlige verden og i majoriteten av tilfellene i utviklingsland –Andre herpesvirus og retrovirus er assosiert med sjeldne varianter av non-Hodgkin lymfom. –Immunsvikt av ulike årsaker; medfødt (sjeldne genetiske sykdommer), ervervet (AIDS), legemiddelindusert (immunosuppressive medikamenter etter for eksempel transplantasjoner) gir økt insidens av maligne lymfomer

21 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Årsaker forts… –Ved marginalsonelymfomer i ventrikkel, vil eradikasjon av Helicobacter pylori gir tumorregresjon i majoriteten av tilfellene. –Løsemidler i kjemisk industri??? –Blekemidler i for eksempel papirindustrien?? –Kroniske inflammatoriske, ofte autoimmune lidelser som Mb Crohn, ulcerøs kolitt, systemisk lupus erythematosus og rheumatoid artritt er også assosiert med maligne lymfomer. –Lymfekreft anses ikke som en smittsom sykdom –Søsken av pasienter med Hodgkin lymfom har en tredoblet risiko for selv å utvikle Hodgkin lymfom. –Det er generelt en doblet risiko for søsken av pasienter med NHL til å utvikle NHL

22 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Non-Hodgkin-lymfomer vs Hodgkins sykdom Non-HodgkinHodgkin Waldeyers ring %Waldeyers ring 1- 2 % GI tractus + (ikke uvanlig)GI-tractus - Mediastinal aff %Mediastinal affeksjon > 50% Abdominelle l. kn %Abdominelle l.kn % Benmarg %Benmarg % (Sentrifugal)(Sentripetal (aksial))

23 Overflatisk, ofte asymptomatisk lymfadenopati Smertefrie, gummiaktige lymfeknuter oftest på hals eller i supraclaviculærområdet Mediastinal tumor på rtg. thorax Feber uten kjent årsak Vekttap Kløe Nattesvette Fluktuerende tumorstørrelse Dyspnoe forekommer Hudkløe forekommer Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå Maligne lymfomer - symptomer og tegn

24 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Maligne lymfomer - symptomer og tegn Slapphet (anemi) Infeksjonstendens (leukopeni). –Ikke sjelden residiverende infeksjoner uten bedring. Forstørret milt og eller lever forekommer, men er sjelden. Ved ikke-lymfoid tumor (ekstranodal organaffeksjon), vil lokalsymptom derfra dominere. –GI, ØNH, testis, CNS, skjelett Krafttap eller nevrogene utfall kan indikere medullaaffeksjon.

25 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Maligne lymfomer - NHL

26 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Maligne lymfomer - HD

27 CT av hals - HD Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

28 CT av abdomen - NHL Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

29 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå Maligne lymfomer – NHL (Burkitts lymfom)

30 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Maligne lymfomer – NHL (Burkitts lymfom)

31 CNS-lymfom Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

32 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Maligne lymfomer - anamnese Uforklarlig feber? Varighet? Nivå? Uforklarlig vekttap? Opprinnelig vekt? Tidsrom? Nattesvette? Grad? Skifte pyjamas/laken? Uforklarlig kløe Smerter ved alkoholinntak - i lever/lymfeknuteområder Lymfomsykdom i familien? Tidligere sykdommer –Mononukleose ( 50 % av HD tumorprøver inneholder genomisk materiale fra EBV) –Tuberkulose

33 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins sykdom/Non-Hodgkinlymfomer B-symptomer –Nattesvette: gjentatt kraftig nattesvette siste måned. –Feber: persisterende eller residiverende feber >38°siste måned uten kjent annen årsak. –Vekttap: mer enn 10 % siste 6 måneder. B-symptomer –Hodgkins sykdom40% –Høygradig malignt lymfom40% –Indolente lymfomer20%

34 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins sykdom / Non-Hodgkins lymfomer Klinisk undersøkelse Alle lymfeknuteområder. Sett mål på forstørrete knuter (NB: Mål med skyvelære) Lever/milt Munnhule/svelg

35 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Utredning forts.  Røntgenundersøkelser Rtg. thorax CT hals, thorax, abdomen og bekken (Ultralyd av lever, milt og retroperitoneum) MR-undersøkelser PET-CT  Laboratorieundersøkelser  Benmargsbiopsi - helst bilateralt  Hemoglobin, leukocytter m/ differensialtelling, trombocytter, eventuelt supplert med blodutstryk. Kreatinin, urinstoff, urinsyre, Na, K, Ca, LDH, bilirubin, leverenzymer, SR, CRP, albumin, totalprotein, immunglobulinkvantitering, evt. serum proteinelektroforese med frie lette kjeder, β2-mikroglobulin, serologiske undersøkelser for CMV, HIV, HBV, HCV og EBV.  EKG, Ekko cor, MUGA-scan, spirometri  Tilbud om sædbanking til menn/nedfrysning av ovarialbiopsier/ovarier hos kvinner

36 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå Stadieinndeling

37 Stadiefordeling Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Tabell 1. Fordeling av maligne lymfomer (%) på ulike stadier (fra Det norske radiumhospital) StadiumHodgkinNon-Hodgkin IndolenteAggressiveAlle I II III IV

38 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Risikofaktorer ved Hodgkins sykdom som påvirker prognosen ved lave stadier (I – II) SR > 50 “Bulky disease”  Tumormasser > 10 cm (inkl. konglomerater)  Mer enn 0.33 av thorax-diameter i nivå Th5-6  B-symptomer  Tre eller flere affiserte områder  Sykdom under diafragma (med unntak av ensidig lyskeaffeksjon)  Lymfocyttfattig histologi

39 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Ved Hodgkins sykdom stadium IIB, III og IV vurderes følgende prognostiske faktorer  Hemoglobin < 10.5 g/dl  Alder > 45 år  Albumin < 40 g/dl  Menn  Stadium IV  Leukocytose >16 x 10 9 /l  Lymfopeni < 0.6 x 10 9 /l

40 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins sykdom Behandlingsgrupper 1: Begrenset sykdom uten risikofaktorer 2: Begrenset sykdom med en eller flere risikofaktorer 3:Avansert sykdom (inkl. IIB) med 0-3 prognostiske faktorer 4: Avansert sykdom der det foreligger 4 – 7 prognostiske faktorer

41 Behandling Hodgkins lymfom Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå Supradiafragmatisk sykdom Uten risikofaktorerMed risikofaktorer (minst én) a)non-bulky b)< 3 lymfeknutestasjoner affisert c)SR < 50 a)Bulky sykdom b)2 ikke-nabolokalisasjoner c)≥ 3 lokalisasjoner d)SR ≥ 50 Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 Gy Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, Gy

42 Behandling Hodgkins lymfom Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå Infradiafragmatisk sykdom Uten risikofaktorerMed risikofaktorer (minst én) a)non-bulky b)lyske IA alene c)SR < 50 a)sentral/bekkenlokalisasjon b)IIA c)Lyske IA og SR ≥ 50 d)Bulky sykdom Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 Gy Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, Gy

43 Strålefelter ved Mb. Hodgkin Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

44 Strålefelter ved Mb. Hodgkin Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

45 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins sykdom 18 – 60 år Behandlingsgruppe 3 (avansert sykdom med 0-3 prognostiske faktorer) –8 kurer ABVD + eventuelt strålebehandling Behandlingsgruppe 4 (avansert sykdom med 4-7 prognostiske faktorer) –8 kurer BEACOPP (2 kurer doseeskalert etterfulgt av 4 – 6 vanlige) + eventuell strålebehandling

46 Hodgkins sykdom > 60 år Mildere kjemoterapi –CHOP + eventuell strålebehandling Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

47 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

48 Complete response to 90Y–ibritumomab tiuxetan therapy. Ulaner G A et al. Radiology 2008;246: ©2008 by Radiological Society of North America

49 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Non-Hodgkinlymfomer Internasjonal Prognostisk Indeks –Stadium III eller IV –Performance status > 2 –Forhøyet LD –Alder > 60 år –Ekstranodal affeksjon > 1 lokalisasjon Avhengig av antall risikofaktorer (0-5) deler modellen pasientene inn i 4 risikokategorier med betydelig forskjell i prognose (0-1, 2, 3, 4-5).

50 Non-Hodgkinlymfomer Ved alder ≤ 60 år benytter man en såkalt aldersjustert IPI der følgende 3 faktorer har en uavhengig negativ prognostisk verdi: LDH forhøyet WHO status ≥ 2 Stadium III/IV Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

51 FLIPI-score Alder > 60 år LDH forhøyet Ann Arbor stadium III-IV Hemoglobinnivå < 12,0 g/dL Antall nodale stasjoner > 4 Lav (0-1 faktorer), middels (2 faktorer) eller høy (3-5 faktorer) Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

52 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Behandlingsindikasjoner follikulære maligne lymfomer Symptomgivende sykdom (smerter, B-symptomer etc.) Truende obstruksjon/avklemming av vitale strukturer (bronkier, tarm, ureter etc) Benmargssvikt (Hb-fall < 10, trombocytter < 100) Leukemisering (?) Progressiv sykdom, som ganske snart må forventes å gi symptomer

53 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Behandling - follikulære maligne lymfomer Stadium I (og II 1 ) –Behandles med kurativ intensjon. –Behandlingen består i prinsipp av stråleterapi gitt alene mot affisert lymfeknuteregion med minst 2 cm margin. –Dosen er 2Gy x 15 –Mantlecellelymfomene og immunocytomene regnes for noe mer resistente og skal ha 2Gy x 20 –Dersom det er bulky tumor (>10 cm i diameter) vil det ofte være fornuftig å redusere tumorvolumet med kjemoterapi (f.eks. 4 SOP- kurer) før bestråling.

54 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Behandling lavgradig maligne lymfomer Stadium II 2 - IV –Regnes som ikke kurable, og pasienten er i prinsipp i en palliativ situasjon. –Sykdommen har imidlertid ofte et langtrukkent (indolent) forløp og median overlevelse fra diagnosetidspunkt er ca. 10 år for pasienter < 60 år –Det er ikke vist at man kan forlenge overlevelsen selv ved intensiv kjemoterapi, og det er derfor ofte riktig å observere pasienten ubehandlet inntil det foreligger behandlingsindikasjon.

55 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Kreftspesifikk overlevelse av lavgradig maligne lymfomer < 60 år behandlet ved DNR I, n = 122 II, n = 70 III, n = 95 IV, n = 399 Fraksjon Måneder

56 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Kreftspesifikk overlevelse av høygradig og intermediært maligne lymfomer < 60 år behandlet ved DNR Fraksjon Måneder I, n = 152 II, n = 162 III, n = 91 IV, n = 392

57 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Behandling - høygradig maligne lymfomer Behandlingen har som regel kurativ intensjon uansett stadium. P.g.a.. sykdommens uttalte tendens til disseminering vil det alltid være aktuelt å gi kjemoterapi.

58 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Rituximab (Mabthera) Brukes ved CD20 positive B-cellelymfomer Indikasjonsområdet er etter hvert blitt betydelig utvidet Brukes mer og mer i vedlikeholdsbehandling

59 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Overall survival with 18-month median follow-up Survival p= Years R-CHOP CHOP

60 . Fu K et al. JCO 2008;26: ©2008 by American Society of Clinical Oncology Rituximab i behandlingen av diffust storcellet B-celle-lymfom

61 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Seneffekter av behandlingen av Hodgkins sykdom Hodgkins sykdom er hovedårsaken til død de første 15 årene etter behandling år etter behandling vil den kumulative mortalitet p.g.a.. “second cancer” overstige den kumulative dødelighet av Hodgkins sykdom

62 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Senbivirkninger av behandlingen Infertilitet Fatigue Lungeproblemer pga Bleomycin ev. strålebehandling Coronar hjertesykdom Stoffskifteproblemer Second cancer –Brystkreft hos unge kvinner Tørr munn p.g.a. nedsatt spyttsekresjon

63 Sentoksisitet og død Historiske data – endret terapi nå Høyest RR for leukemi (AML) Størst absolutt risk for solide tumores Cardiovaskulær død også tallmessig viktig Død av HL Annen dødsårsak 15 år Hoppe 1997 (Stanford – ) Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål


Laste ned ppt "07.10.12 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google