61 ÅR GAMMEL DAME MED HØY SR OG NATTESVETTE HVORDAN TENKER REVMATOLOGER Ass.lege Gudleik Kalsnes Jørstad Revmatologisk avdeling, Moss sykehus.

Presentasjon om: "61 ÅR GAMMEL DAME MED HØY SR OG NATTESVETTE HVORDAN TENKER REVMATOLOGER Ass.lege Gudleik Kalsnes Jørstad Revmatologisk avdeling, Moss sykehus."— Utskrift av presentasjonen:

1 61 ÅR GAMMEL DAME MED HØY SR OG NATTESVETTE HVORDAN TENKER REVMATOLOGER Ass.lege Gudleik Kalsnes Jørstad Revmatologisk avdeling, Moss sykehus

2 1. HENVISNING FRA FASTLEGE Familie/Sosialt ▪ Enke, 2 barn ▪ Arbeider som lærer Tidligere sykdommer ▪ Hypertensjon ▪ Tidligere røyket 4-5 sigaretter daglig i ca 40 år - sluttet for en måned siden i forbindelse med en mistenkt pneumoni hos fastlege grunnet hoste og høy CRP ▪ Utredes av fastlege for vekktap og nattesvette de siste 3 mnd ▪ Fastlege tatt rtg thorax og ultralyd abdomen som begge var negative Aktuelt ▪ Fikk plutselig synsforstyrrelser i form av svarte og hvite bilder som gikk rundt og rundt begge øyne som varte i 15 minutter. Fikk etter dette press i hodet, ubehag i hodet og beskrev klemmende og trykkende smerter. ▪ Ikke hodepine til vanlig, men siste to uker våknet med hodepine og kvalme som bedre utover dagen ▪ Normal somatisk og nevrologisk undersøkelse. ▪ BT 150/80 Innlegges nevrologisk avdeling med spørsmål om cerebral hendelse

3 2. INNLEGGELSE NEVROLOGEN Status ved innkomst ▪ God allmenntilstand ▪ BT 169/84 ▪ Puls 65 regelmessig ▪ Normale funn over cor og pulm ▪ Ingen nevrologiske utfall ▪ EKG viser sinusrytme TILTAK 1. CT caput ▪ Ingen blødning ▪ Får ASA 300 2. MR Caput ▪ Flekkvis, høysignalforandringer periventriculært, mest sannsynlig nevrovaskulært betinget ▪ Settes på albyl 75 mg profylaktisk 3. Ultralyd hals ▪ Normale funn 4. Spinalpunksjon ▪ Åpningstrykk 16.5 cm H20 ▪ Ingen nevroborreliose ▪ Spinalvæske viste ingen patologi 5. Telemetri ▪ Sinusrytme med enkelte spredte VES 5. Blodprøver ved innkomst ▪ CRP 64 ▪ Hb 10.4 ▪ Normale leukocytter, trombocytter, elektrolytter, leverprøver og stoffskifteprøver ▪ Ingen mycoplasma eller chlamydia pneumoni 6. Blodprøver 3 dager etter innkomst ▪ SR 96 ▪ B-12 136 ▪ Folsyre 525 7. Ny klinisk undersøkelse ▪ Finner dårlig palpabel puls begge a.temporalis. ▪ Ingen distinkt palpasjonsømhet

4 3. ULIKE TILSYN 1. Øyelege ▪ Normale funn ved øyeundersøkelse ▪ ”Ikke papilleødem eller andre øyefunn som støtter diagnosen temporalis artritt” 2. Karkirurg + patolog ▪ Biospi av høyre temporalis ▪ Biospi viser ingen patologiske forandringer som ved kjempecelleartritt 3. Revmatolog ▪ Finner ingen typiske PMR symptomer anamnestisk eller klinisk ▪ Finner heller ingen typiske GCA-symptomer anamnestisk eller klinisk ▪ Avtaler overflytting til revma og avvente oppstart med prednisolon Innlegges revmatologisk avdeling for videre utredning

5 4. DIFFERENSIAL DIAGNOSER Medisinske tilstander 1. Myelomatose 2. Nyrecancer 3. Lymfom 4. Tuberkulose 5. Bakteriell endokarditt Revmatiske tilstander 1. PMR 2. Kjempecelle/Storkarsvaskulitt = GCA 3. Annen systemisk vaskulitt sykdom 61 år dame SR 96 Nattesvette

6 5. INNLEGGELSE REVMA ANAMNESE ▪ Følt seg i dårlig form siste tre mnd ▪ Lite krefter og smerter i hele kroppen ▪ Vekttap - gått ned 6 kg siste 3 mnd og dårligere matlyst ▪ Ikke hatt feberfølelse ▪ Nattesvette → siste 3 mnd må opp om natten og ta av seg T-skjorte som er gjennomvåt av svette ▪ Ingen kløe ▪ Hodepine - hodepinen sitter over høyre øye, verre om kvelden, men bedring av hodepine siste uke ▪ Ingen tyggesmerter ▪ Ingen morgenstivhet ▪ Ikke smerter eller stivhet skuldre og hofte ▪ Ingen smerter ut i armer eller bein ▪ Tidligere røyker → sluttet for 2 mnd siden, men før dette 5-10 sigaretter daglig i 40 år ▪ Uendret vannlating og avføringsmønster FUNN ▪ Opp og ned av stolen uten problemer og får hendene over hode ▪ God puls a.temporalis som heller ikke er øm ▪ Ikke øm i hodebunnen ▪ Fine distale pulser over-ex og under-ex ▪ Normale funn pulm, cor og abdomen ▪ Ingen palpatorisk forstørrede lymfeknuter ▪ BT → 133/70 venstre, 137/72 høyre

7 UNDERSØKELSER 1. Blodprøver SR → 95 (høy) CRP → 61 (høy) Hb → 11.1 (lav) MCV→ 104 (høy) MVH → 36 (høy) B-12→ 173 (nedre referanseområde) Folat → 8.2 S-jern → 9 S-TIBC→ 50 S-ferritin → 116 S-metylmalonsyre→0.42 (høy = funn forenlig med funksjonell kobalaminmangel) P-homocystein → 54.1 (høy = intermediær hyperhomocysteinemi) Trombocytter → 385 Leukocytter → 6.3 TSH og fritt T4 → Normal Ca2+ → Normal Albumin → Normal ALP → 160 (høy) Leverprøver → Normale Nyreprøver → Normale S-elektroforese → Funn forenlig med lett akuttfasereaskjon CA-125 → Normal NSE → Normal 2. Urinprøver U-protein 0.11 g/l (litt over referanseområde på 0.00-0.10) U-proteinelektroforese (ingen Bence Jones) 3. Mantoux Negativ

8 4. CT collum/thorax/abdomen/bekken Collum ▪ Ingen påfallende lymfeknuter Thorax ▪ Markert lymfeknute 8 med mer precranielt. ▪ Avlang uspesifikk mikro nodulus på 3 mm ventralt i midtlappen → anbefaller kontroll 12 mnd hvis risikofaktorer. ▪ De store aortale grenene fremstår med generelt lett markert vegg, og funnet er antageligvis mer markert i aa.subclavia. Mest sannsynlig dreier funnet seg om en generell atherosklerose, alternativt en arteritt. Ved klinikk i retning av dette kan CT angiografi bidra til å avgjøre om funnet er klinisk signifikant Abdomen/bekken ▪ Upåfallende lever, binyre og milt ▪ I venstre nyre er det en cortikal defekt i øvre pol samt en mindre inndargning i nedre pol – sekvele etter gjennomgått pyelonefritt eller infarkt ▪ Ingen oppfyllninger i adnex ▪ Ingen ascites ▪ Normalkalibrert tarm ▪ Enkelte markerte lymfeknuter i mesenteriet med kortakse opptil 7 med mer Skjelett ▪ Degenerative forandringer 5. CT angiografi Aorta ▪ Man finner veggforandringer i aorta særlig bukarorta, i miltarterien og i moderat grad i andre arterier ▪ Det dreier seg om atheromatøse forandringer med kalk innleiringer forenlig med arterioscklerose

9 6. Gastroskopi ▪ Makroskopisk bedømt normale forhold i øsofagus, ventrikkel og duodenum ▪ Ingen malignitetssuspekte forandringer påvist ▪ Biopsi ventrikkel - ventrikkelslimhinne av kanalistype med kronisk inaktiv betennelse. ▪ Helicobachter pylori ikke påvist ▪ Biopsi duodenum - duodenialslimhinne viser regelmessig totterelieff uten påviste patologiske forandringer. ▪ Ingen holdepunkter for cøliaki 7. Beinmargsbiopsi ▪ Hyperplastisk beinmarg ▪ Funn best forenlig med reaktive forandringer Forslag til videre utredning…

10 1. Oppstart med Betolvex etter retningslinjer 2. Henviser PET-scan med spørsmål om storkarsvaskulitt ▪ Radiolog på Rikshospitalet vurderer CT-bildene → ser typiske forandringer i begge carotis, aorta ascendens og subclavia som passer med vaskulittsykdom. Dette da det ikke er noen flekkvise fortykkelser som man skule forvente å se ved en evt atherosklerotisk sykdom ▪ Pasienten får time til PET-scann om 2 uker ▪ Starter opp med prednisolon 60 mg i en uke, og så 50 mg frem til kontroll hos revmalege poliklinisk. Settes også profylaktisk på calcigran forte og henvises til bentetthetsmåling. PET-scann ▪ Det sees økt metabolsk omsetning i stor kars som gir mistanke om inflammasjon i kar. ▪ Det sees økt opptak i aorta ascendens, arcus aorta, aorta descendens og til dels lumbalaorta ▪ Økt opptak i alle tre buekar → Funnet er forenlig med GCA, og funnet korresponderer med funn på CT.

11 Kontroll revmapol 3 uker etter oppstart prednisolon ▪ Bedre form, mer overskudd, mindre slapp og trett ▪ Ikke lenger nattesvette og ikke gått ned i vekt ▪ Opplevd uro i kroppen (bivirkning prednisolon) ▪ SR og CRP normalisert! ▪ BT 145/80...før behandling...etter behandling

12 Revmatiske sykdommer Inflammatoriske leddsykdommer Revmatiske systemsykdommer Polymyalgi/ arthrittsykdom PMR + GCA Poly/ dermatomyocitt Systemisk sklerose SLE Sarkoidose Andre inflammatoriske leddsykdommer Krystallarthritter Psoriasisarthritt Ankyloserende spondylitt Reaktiv arthritt Septisk arthritt BarnerevmatismeRevmatoid arthritt Artrose. Spondylose Lokal og generell smertetilstand

13 FELLES 1. Rammer eldre = > 50 år ▪ Diagnostisk kriterium for både PMR og CGA at de rammer personer > 50 år ▪ PMR = median debut 65-75 år ▪ GCA = median debut 72 år (gjerne litt eldre enn PMR-pasienter) 2. Rammer Kvinner ▪ PMR - Kvinner/menn = 2:1 ▪ GCA - Kvinner/menn = 3:1 3. Rammer Skandinavere ▪ Rammer skandinavere hyppigst 4. God og rask effekt av steroider ▪ PMR har som regel god og rask effekt av 15 mg prednisolon ▪ GCA har som regel god og rask effekt av 40 mg prednisolon 5. Diagnostikken av begge kan være/er vanskelig ▪ 15% som først fikk diagnostisert PMR utvikler GCA ▪ 34% med GCA oppfyller samtidig kriterene for PMR FORSKJELLER 1. Alvorlighet ▪ PMR er en godartet sykdom hvor steroidbehandlingen trolig representerer en større helserisiko enn selve sykdommen ▪ GCA kan ha alvorlige komplikasjoner som synstap, anaurysmer og nevrologiske symptomer - krever tettere oppfølging. Infeksjonsfaren er stor ved bruk av høydose steroider hos eldre! 2. Artritter ▪ PMR har ledsagende artritter hos 15-25% ▪ GCA har sjelden eller aldri ledsagende artritter 3. Behandlingstid steroider ▪ Ved PMR skal det gjøres årlige seponeringsforsøk ▪ Ved GCA skal det gjøres seponeringsforsøk etter 2 år 4. Insidens ▪ PMR = insidens på 112 per 100:000 hos personer > 50 år ▪ GCA = insidens på 29 per 100:000 hos personer > 50 år PMR OG GCA

14 GCA 1. Diagnostisering GCA 2. Typiske symptomer 3. Hjelp hjelp hjelp ØYE!!! 4. A-typiske symptomer 5. Utredningsplan 6. Behandlingsplan 7. Andre komplikasjoner ↪ malignitet ↪ mortalitet ↪ infeksjoner 8. Alvorlige diff-diagnoser

15 Inklusjonskriterier GCA minst 3 av 5 1. Sykdomsdebut ved eller over > 50 år ▪ Storcellevaskulitt opptrer så å si aldri før fylte 50 år ▪ Median debutalder er 72 år 2. Nyoppstått lokalisert hodepine ▪ Nyoppstått eller ny type hodepine 3. Øm a.temporalis ved palpasjons og/eller nedsatt pulsasjon 4. SR > 50 ▪ Kun 1% har normal SR 5. Positiv biopsi fra a.temporalis ▪ Vaskulitt som viser dominans av mononukleære celler eller granulomatøse forandringer 1. DIAGNOSTISERING 3 kriterier 93.5% sensitivtet 91.2% spesifisitet

16 Litt enkle fakta om GCA 1.Eldre ▪ Rammer eldre, median debutalder er 72 år ▪ GCA = insidens på 29 per 100:000 hos personer > 50 år ▪ Hvorfor eldre? En teori er at svikt i kortisol produksjon hos eldre gir redusert inflammasjonskontroll 2. Kvinner ▪ Kvinner rammes tre ganger så hyppig som menn ▪ GCA er en sjelden sykdom hos menn → tenk differensialdiagnoser ▪ Hvorfor kvinner? Hormonelle årsaker diskuteres? 3. Skandinavere ▪ Rammer Skandinavere hyppigst av alle befolkningsgrupper ▪ Hvorfor skandinavere? Genetikk og klimavariasjoner? 4. Røyking ▪ Røyking ser ut til å seks-doble risikoen for å utvikle GCA hos kvinner Litt patofysiologi GCA 1. GCA affiserer kun arterier med elastisk interna membran → Affiserer derfor kun overfladiske arterier utgått fra aortabuen 2. GCA gir sgmentantal affeskjon av arterien → Derfor viktig med stor nok biospi 3. Hvorfor akkurat arterie temporalis? → En teori er at soleksponering skader lamina elastica i overfladiske arterier, det blir dermed presentasjon av et antigen som stimulerer makrofager og lymfocytter som gir produksjon av cytokiner

17 1. HODEPINE 76% 2. SYNSFORSTYRRELSER 37% 3. TYGGESMERTER 34% 4. GENERELLE SYMPTOMER 24-43% 5. PMR-SYMPTOMER 34% 1. HODEPINE 76% ▪ Hodepine er det mest vanlige debutsymptomet - hodepine er debutsymptom hos 53% ▪ Hodepinen er vanligvis lokalisert temporalt eller oksipitalt, men det er store individuelle variasjoner ▪ Hodepinen vedvarer gjennom hele dagen ▪ Typisk er at pasientene beskriver hodepinen som ny og annerledes ▪ Ømhet i hodebunnen foreligger hos halvparten, og kan være så uttalt at pasienten ikke kan gre håret eller bære hodeplagg 2. TYPISKE SYMPTOMER

18 2. SYNSFORSTYRRELSER 37% ▪ Synsforstyrrelser er ofte en tidlig manifestasjon av sykdommen → det er denne komplikasjonen man frykter ▪ Pasienter med feber og systemiske symptomer har mindre sannsynlighet for å utvikle synstap 1. Dobbeltsyn 2. Forbigående blindhet 3. Tåkesyn ▪ Hos 15-20% av pasientene kompliseres sykdommen av synsforstyrrelser, og 2-15% får permanent synstap ▪ Synstap som varer mer enn et par timer er som regel irreversibel ▪ Ubehandlet vil det andre øyet bli affisert etter 1-2 uker a posterior ciliare a opthalmica 5 4 ▪ Synstap skyldes en anterior ischemisk optiske nevropati som skyldes affeksjon av a. posterior cilliare (5) som sørger for blodforsyningen til n.opticus. ▪ A.Posterior ciliaris (5) er en gren av a.opthalimca (4)

19 3. TYGGESMERTER 34% ▪ Tyggesmerter kommer ofte senere i forløpet og er et sjeldent debutsymptom ▪ Tyggemserter skyldes ischemi til tyggemusklene 4. GENERELLE SYMPTOMER 24-43% ▪ Vekttap 43% ▪ Feber 40% ▪ Tretthet 39% ▪ Nattesvette 24% 5. PMR-SYMPTOMER 34% ▪ 34 % har samtidig symptomer på PMR

20 ▪ Synstap skyldes en anterior ischemisk optiske nevropati som skyldes affeksjon av a. posterior cilliare (5) som sørger for blodforsyningen til n.opticus. ▪ A.Posterior ciliaris (5) er en gren av a.opthalimca (4) a posterior ciliare a opthalmica 5 4 15-20% får synsforstyrrelser 2-15% får synstap → < 15% Haugeberg → < 2% Myklebust Utsatte personer for synstap → Utsatte personer er dessverre de som ikke nødvendigvis man mistenker har GCA… 1. Lav SR og CRP 2. Få systemmanifestasjoner 3. Høyt antall blodplater 4. Høy alder 5. Kvinner 3. HJELP HJELP HJELP … ØYE!!! arteritic anterior ischemic optic neuropathy

21 1. FEBER AV UKJENT ÅRSAK 40% 2. RESPIRATORISKE SYMPTOMER MED HOSTE 10% 3. AFFEKSJON AV STORE ARTERIER 10-15% 4. NEVRLOGISKE MANIFESTASJONER 30% 1. FEBER AV UKJENT ÅRSAK ▪ Feber rammer 40% av pasientene med GCA 2. RESPIRATORISKE SYMPTOMER MED HOSTE ▪ 10% av pasientene – typiske da er kronisk tørrhoste uten slim 3. AFFEKSJON AV STORE ARTERIER ▪ Rammer 10-15% av pasientene ▪ Pasienter med affeksjon av store arterier har ofte ikke hodepine eller andre klassiske manifestasjoner på GCA, og hos pasienter med kjempecelleartritt med extrakraniel affeksjon har undersøkelser vist at det kun er 58% som har positiv temporalisbiopsi ▪ Sees på PET scann 4. NEVRLOGISKE MANIFESTASJONER ▪ 30% får nevrologiske manifestasjoner ▪ Perfier nevropati i form av mononevritter og polynevropatier ▪ Typisk er at vaskulitten ofte gir affeksjon av C5 nerveroten som gir redusert abduksjon av skulder ▪ TIA som skyldes okklujson av a.carotis eller a.vertebralis ▪ Forvirring 4. A-TYPISKE SYMPTOMER

22 . UTREDNINGSPLAN GCA 1. Anamnese og klinisk undersøkelse 2. Blodprøver SR (forhøyet, men 1% har normal SR) CRP (forhøyet, men 1% har normal CRP) Hb (ofte normoctær anemi) Leukocytter (leukocytose hos 1/3) Trombocytter (tromboctose hos 1/3) CK (myositt) ALP (ofte lett forhøyet) Albumin (ofte redusert grunnet inflammasjon) Ferritin (ofte forhøyet) Leverprøver Nyreprøver Serum-elektroforese 3. Urinstix 4. Ultralyd a. temporalis 5. Temopralisbiopsi 6. Radiologiske undersøkelser 1. CT 2. Angiografi 3. PET-scann 5. UTREDNINGSPLAN

23 ULTRALYD AV ARTERIA TEMPORALIS ▪ Flere nyere studier beskrives ultralyddoppler som en skånsom, ikke-invasiv diagnostisk metode for arteritis temporalis med høy diagnostisk treffsikkerhet. ▪ Haloen rundt arteriens lumen antas å representere infiltrasjon og ødem i karveggen. ▪ Metoden kan bli et bidrag i diagnostikken hos pasienter med uklart klinisk bilde, og hos andre for veiledning av lokalisasjon for kirurgisk biopsi ▪ 11 relevante studier ble selektert. Beskrevne diagnostiske kriterier i disse studiene var en lavekkogen (mørk) perifer brem rundt arteriens lumen (halo) med tykkelse 0,3 - 1,2 mm samt stenose eller okklusjon av arterien. ▪ Hos klinisk friske kontrollpersoner har man ikke kunnet påvise noen halo ▪ Sammenliknet med histologi har man tolket haloen som uttrykk for infiltrasjon og ødem i karveggen ▪ Sensitivitet i ti av disse studiene ble rapportert til 73 - 100 %, mens én studie med bruk av kun halo som kriterium hadde en begrenset sensitivitet på 40 % ▪ I det største publiserte materialet med 751 pasienter hadde metoden en sensitivitet på 95 % i forhold til kirurgisk biopsi. Hvis man imidlertid sammenliknet med den endelige, kliniske diagnosen, var sensitiviteten for ultralyddoppler 88 %, mens den var 83 % for kirurgisk biopsi ▪ I andre studier er det funnet en høy negativ prediktiv verdi, henholdsvis 96 % og 100 % En lav positiv prediktiv verdi på 50 % ble funnet i én studie, mens det i andre ble funnet verdier på over 95 % Ultralydundersøkelse av tinningarterier ved mistanke om arteritis temporalis Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:1806-8 Normal ultralydPatologisk ultralyd med halo-effekt

24 BIOPSI AV ARTERIA TEMPORLALIS 1. Temporalisbiospi er gullstandard for diagnostisering av GCA ▪ Temporalisbiopsier er gullstandard for diagnostisering av kjempecellearteritt ▪ Sensitivitet på 90% forutsatt god biopsi = biopsilengde > 1 cm (Kelly) ▪ GCA gir segmental affeskjon av arterien – derfor viktig med stor nok ”bit” av arterien 2. Når skal man ta temporlaisbiopsi Temopralisbiopsi skal utføres hos alle ved klinisk mistanke om GCA 1. Ved lokale artiefunn = lokal ømhet, fortykket arterie eller redusert/manglende puls 2. Ultralydfunn = halo effekt omkring a.temporalis 3. Ved sterk klinisk mistanke om TA 4. Ved langvarige og uklare sykdomstilfeller 3. Skal man vente på biopsisvar før igangsetting av prednisolon? NEI 4. Temporlaibiospi er ikke egnet som screening 1. Lav sensitivitet 2. Risiko for komplikasjoner 3. Hvis kun PMR-symptomer og ingen fokale funn for TA er det 4% sjanse for positivt svar 5. Hva gjør man så dersom biopsien er negativ? → Dette avhenger av hvor sterkt klinisk man mistanker storcellevaskulitt → Dersom det er fortsatt stor mistanke om kjempecellearteritt bør man henvise til PET-scan

25 RADIOLOGISKE UNDERSØKELSER ▪ Pasienter med symptomer på nedsatt sirkulasjon i armer, nedsatt puls i armer, blodtrykksforskjell armer på > 10 mmHg og bilyd over subclavia eller abdominale aorta bør vurdere 1. Angiografi 2. CT angio 3. PET scann ▪ Hos pasienter med kjempecelleartritt med extrakraniel affeksjon har undersøkelser vist at det kun er 58% som har positiv temporalisbiopsi

26 . MetodeFordelerUlemper Angiografi ▪ ”Gullstandard” ▪ Invasiv ▪ Kan måle trykkgradient ▪ Stråleksponering ▪ Kan utføre angioplastikk samtidig ▪ Ser ikke veggfortykkelse CT-angio ▪ Gir ypperlige bilder ▪ Str å leksponering ▪ Kan ikke m å le trykkgradient ▪ Intraven ø st kontrastmiddel MR-angio ▪ Gir ypperlige bilder ▪ Bildekvalitet er ikke ” gullstandard ” ▪ Ikke-invasiv ▪ Ikke til pacenmaker eller klaustrofobi ▪ Ikke behov for kontrastmiddel ▪ Kan ikke m å le trykkgradient ▪ Kan se fortykkelse av karvegg Ultralyd ▪ Ikke-invasiv ▪ Bildekvalitet er ikke ”gullstandard” ▪ Ikke behov for kontrastmiddel ▪ Operat ø r avhengig ▪ Kan se fortykkelse av karvegg ▪ Kan ikke måle trykkgradient PET-scan ▪ Kan måle intensiteten av inflammasjon ▪ Str å leksponering Brukes derfor til å vurdere effekt av ▪ Vaskul æ r anatomi sees ikke godt behandlingen og evt progresjon av sykdom▪ Intraven ø s kontrast ▪ Kan ikke m å le trykkgradient ▪ Ventetid … HVILKEN RADIOLOGISK UNDERSØKELSE SKAL MAN VELGE?

27 . Angiografi + 1. ”Gullstandard” 2. Måle trykkgradient 3. Angioplastikk samtidig - 1. Invasiv 2. Stråleksponering 3. Ser ikke veggfortykkelse CT-angio + 1. Ypperlige bilder - 1. Stråleksponering 2. Ikke måle trykkgradient 3. Intravenøst kontrastmiddel MR-angio + 1. Ypperlige bilder 2. Ikke-invasiv 3. Ikke kontrastmiddel 4. Kan se vegfortykkelse - 1. Ikke ”gullstandard” 2. Pacemaker eller klaustrofobi 3. Ikke måle trykkgradient PET-scan + 1. Måle intensitet inflammasjon Brukes derfor til å måle effelt av behandlingen og evt progresjon - 1. Ståleksponering 2. Vaskulær amatomi sees ikke godt 3. Intravenøs kontrast 4. Ikke måle trykkgradient 5. Ventetid…

28 1. PREDNISOLON Startdosen avhenger av symptomer 1. Synstap ▪ Solu-medrol 250 mg x 4 iv i tre dager ▪ 60-80 mg prednisolon ▪ Videre dosering i samarbeid med øyelege 2. Synsaffeksjon ▪ 60-80 mg 3. Ikke-synsaffeksjon ▪ 40 mg Nedtrappingsregime ▪ Startdosen skal kontinueres inntil alle reversible symptomer, funn og laboratorieprøver er normale → dette tar vanligvis 2-4 uker ▪ Så gradvis nedtrapping med 10% av max-dose hver 1-2 uker, der man følge symptomer, funn og blodprøver. ▪ Doser på 10-20 mg eller mer trengs ofte i flere måneder før videre dosering er nødvendig ▪ Selv med gradvis nedtrapping av prednsiolon opplever mer enn 50% oppbluss i løpet av det første året → ved slike oppbluss bør man øke dose prednisolon til 10 mg over den dosen der sykdommen var ”holdt i sjakk” ▪ CRP er ofte mer sensitiv enn SR til å detektere oppbluss Varighet av behandling ▪ Storkarsvaskulitt er som regel en selvbegrensende sykdom med varighet 1-2 år ▪ Seponeringsforsøk skal derfor gjøres etter 2 år med behandling Husk bivirkninger og komplikasjoner ved bruk av prednisolon 1. Osteoperose Osteoperoseprofylakse → henvis til bentetthetsmåling 2. Ulcus Ulcus-profylakse 3. HT og diabetes Forverring av andre tilstander som hypertensjon og diabetes 4. Infeksjoner Mer utsatt for infeksjoner → infeksjon er den vanligste dødsårsaken hos pasienter med GCA de første to årene, og dette kan være relatert til høy-dose steroider den første tiden 6. BEHANDLINGSPLAN

29 2. ALBYL-E 75 mg ▪ Ingen prospektive dobbelt-blinde studier har testet om albyl-e har en potensiell effekt på sykdommen ▪ Albyl-e har imidlertidig i dyreforsøk vist effekt, og to retrospektive studier har funnet at pasienter med storkarsvaskulitt som bruker lavdose alby-e (75mg) har 3-5 ganger lavere sannsynlighet for å utvikle ischemisk hendelse Konklusjonen blir derfor – JA til albyl-e: Pasienter med storkarsvaskulitt som ikke har utalt fare for GI-blødning bør settes på albyl-e 75 mg for å forebygge ischemisk hendelse. Dette da slike pasienter er mer utsatt for cerberebrovaskulære hendelser på sikt 3. METHOTREXAT ▪ Kombinasjonen av lav-dose MTX og prednisolon var steroidsparende i et behandlinsgsforsøk, men ikke i et annet forsøk Konklusjon Kelly – ikke MTX med mindre flere oppbluss: MTX kan forsøkes å legges til hos en pasient som har opplevd flere oppbluss av sykdommen på tross av sakte nedtrapping av prednisolon …men siste ord er neppe sagt omkring indikasjon for MTX eller ikke ANNES JULSRUD HAUGEN Alle pasienter som skal stå på prednisolon over 3 mnd SKAL ta BMD

30 1. Økt malignitet? Ja! Haga 93 Økt risiko for malignitet hos biospipositive Nei! Kermani 2010 Ingen økt risiko for malignitet 2. Økt mortalitet? Ja! Nuenninghoff 2003 18% utvikler aortaanurysme og 5% får aortadisseksjon med betydelig økt dødelighet. Dessuten er de mer utsatt for mesemteiell infarct Nei! Ninan 2011 Ingen økt dødelighet ved GCA Undersøkte 225 pasienter med biopsi verifisert GCA og fulgte disse pasientene → fant ikke et eneste tilfelle av rupert aortaanuarysme som årsak til død hos pasient populasjonen. Ninan fant at 4 pasienter døde av mesenteriell infarkt, men dette skjedde 2-4 år etter diagnosen ble stilt, og man hadde da heller ikke noe klinisk informasjon om pasientene brukte steroider eller ikke. Ninan konkluderer med at pasienter med GCA har samme mortalitetsrate som generell befolkningsgruppe i samme alder, men det kan være økt fare for infeksjon i tidlig sykdomsfase 3. Mer utsatt for infeksjoner? Ja! Ninan 2011 Pasienten er mer utsatt for infeksjoner det første sykdomsåret, og vanligste dødsårsak hos denne gruppen pasienter er infeksjoner 7. ANDRE KOMPLIKASJONER ↪ malignitet ↪ mortalitet ↪ infeksjoner

31 1. TAKAYSUS ARTERITT yngre med GCA 2. MYELOMATOSE median debut 70 år 3. NYRECANCER median debut 65-75 år 4. LYMFOM median debut 62 år 5. CANCER OVARII kvinner> 50 med PMR-symptomer 6. ENDOKARDITT langvarig feber + bilyd 7. TUBERKULOSE utsatte grupper – spesielt utenlandske 8. ALVORLIGE DIFFERENSIAL DIAGNOSER

32 GCATakayasus Aldersgruppe > 50 år< 40 år Vanlig debutalder 70 år25 år Kvinne/menn 2/1 kvinner8/1 kvinner Utsatt etnisk gruppe SkandinaverAsiater Synsaffeksjon 37%Sjelden Affeksjon av aortas stor grener 25%100% Affeksjon av a.pulmonalis AldriMulig Renal hypertensjon SjeldenVanlig Claudicatio SjeldenVanlig Effekt av steroider JaJa Oppbluss av sykdom 50%50% Behandlingsvarighet Minimum 2 årOfte mange år Bruk av MTX SjeldenVanlig 1. Alder ved sykdomsdebut < 40 år 2. Symptomer på nedsatt sirkulasjon i ekstremiteter 3. Nedsatt arteriepuls i armene 4. Blodtrykksforskjell > 10 mmHg begge armer 5. Bilyd over subclaviaarteriene eller aorta 6. Patologisk arteriogram ACR-KRITERIER TAKAYASUS 3 eller flere kriterier Sensitivitet 90.5% Spesifisitet 97.8% TAKAYASUS 1 Insidens Takayasus 2.7 per 1 million

33 EPIDEMIOLOGI ▪ 260 nye tilfeller årlig ▪ Gjennomsnittlig debut = 70 år ▪ Inkurabel sykdom der median overlevelse er ca 3 år etter diagnosetidspunkt PATOGENSE ▪ Opphoping av monoklonale plasmaceller i beinmargen som produserer monoklonalt gammaglobulin SYMPTOMER 1. Ingen ▪ Finnes ved tilfeldig påvist tresifret SR 2. Anemi ▪ Slapp og trøtt ▪ Tungpust ▪ Hodepine, svimmelhet og øresus ▪ Økende angina plager 3. Infeksjonstendens ▪ Skyldes nedsatt produksjon av normal immunoglobulin 4. Blødningstendens ▪ Skyldes nedsatt antall trombocytter 5. Hyper-calsemi grunnet osteolyse ▪ Psykiske symptomer i form av økende forvirring ▪ Generelle symptomer med dehydrering, vekttap, redusert matlyst, kløe, tørste, kvalme og oppkast 6. Nyresvikt ▪ Uspesifikke symptomer som svimmelhet og hodepine 7. Skjelettmetastaser ▪ Gir osteolytiske metastaser ▪ Sterke konstante smerter Myelomatose med økt antall plasmaceller UTREDNING 1. Blodprøver ▪ Elektroforese, cellerekker, nyreprøver, leverprøver og Ca2+-ionisert, Ca2+ ikke-ionisert og albumin 2. Urinundersøkelse ▪ Spørsmål om Bence Jones proteinuri 3. Beinmargsbiopsi 4. Beinmargsutstryk 5. Røntgen ▪ skalle, thorax, Th-Ls columna, bekken og lange rørknokler MYELOMATOSE 2

34 EPIDEMIOLOGI ▪ 450 nye tilfeller årlig ▪ Gjennomsnittlig debut = 65-75 år ▪ Sjelden før 40 års alder ▪ Røyking øker risikoen for nyrekreft ▪ Ofte tifeldig funn ved CT eller ultralyd PARANEOPLASTISKE SYMPTOMER VANLIG ▪ Nedstt allmenntilstand med vekttap, utmattelse og feber ▪ Flankesmerter FUNN 1. Klinisk undersøkelse: Flankesmerter + Nytilkommet varicocele (skyldes okklusjon av vena spermatica) 2. BT: Forhøyet blodtrykk 3. Urinstix : Asymptomatisk hematuri 4. Blodprøver: Høy SR + Anemi 25% HAR METASTASER VED DIAGNOSETIDSPUNKT ▪ 25% av alle med nyoppdaget nyrecancer har fjernmetastaser ved diagnosetidspunkt ▪ Metastasene er osteolytiske og meget karrike Binyre Hjerne Hud Lunge Skjelett Nyrecancer NYRECANCANCER 3

35 EPIDEMIOLOGI ▪ 785 nye tilfeller årlig ▪ 700 Non-Hogkins, der 280 er indolente og 420 er agressive ▪ 85 Hodkins ▪ Median alder ved diagnose tidspunkt er 62 år ▪ Kjønnsratio - Menn/kvinner = 1.5/1 ▪ Assosiert med autoimmune tilstander som RA, SLE, Chron og Ulcerøs kolitt TO HOVEDFORMER FOR LYMFOMER NHL Non-Hodgkin lymfom = indolente og aggressive HL Hodkins Lymfom MALT-lymfom ▪ Ventrikkelen er det organ i fordøyelseskanalen med høyes forekomst av lymfom ▪ Lymfomer i ventrikkelen er alltid NHL SYMPTOMER OG FUNN AVHENGER AV HVILKE ORGAN SOM AFFISERES 1. Spør alltid etter B-symptomer Nattesvette - sengetøyet blitt vått og må skiftes flere ganger i løpet av siste måned Feber - uforklarlig temperaturforhøyelse over 38 grader i en uke Vekttap - vedtreduskjon på mer enn 10% av kroppsvekten de siste 6 månedene OBS: B.symptomer kun hos 20-40% av pasientene med NHL 2. Affeksjon av beinmarg med pancytopeni Anemi: Slapp og trøtt. Tungpust. Hodepine, svimmelhet og øresus. Økende angina Leukopeni: Økende infeksjonstendens Trombocytopeni: Petekkier, økende blødningstendens og mer neseblod 3. Lymfeknuter, lever og milt ▪ Palper alltid etter lymfknuter og kjenne etter forstørret lever og milt ▪ Beskrivelse av lymfeknute – lokalisasjon, størrelse, konsistens, ømhet og varighet UTREDNING 1. Blodprøver SR, CRP, Hb, trombocytter, leukocytter + generelle 2. Beinmargsbiopsi 3. CT totalis 4. Biopsi av lymfeknute 5. Vurdere gastroskopi med biopsi ved spørsmål om MALT Lymfom LYMFOM 4

36 UTREDNING LYMFOM 1. Blodprøver 2. Beinmargsbiopsi 3. CT totalis 4. Biopsi lymfeknute

37 . CANCER OVARII 5 GENERELT ▪ 480 nye tilfeller årlig ▪ Hos 5-10% foreligger arvelig disposisjon ▪ Sykdommen rammer først og fremst eldre - > 50 år ▪ Svært mange har avansert sykdom når diagnosen stilles – hele 60% har spredning utenfor ovariene ved diagnose METASTASERING 1. Tilgrensede organer omkring bekkenet 2. Bukhulsen grunnet tumorceller i peritonealvæsken 3. Lymfogen spredning til paraaotale lymfeknuter og til Virschows lymfeknue i venstre fossa supraclavicularis 4. Leveren via spredning fra vena porta – levermetastaser er svært vanlig ved avansert sykdom UKARAKTERISTISKE SYMPTOMER 1. ”Stor i magen” 2. Trykksymptomer med endring av vannlating og avføring 3. Blødningssymptomer med menorargi 4. Allmennsymptomer som feber, tretthet, dårlig matlyst og vekttap tyder på avansert sykdom = PMR-symptomer RELATIV RISIKO Relativ risiko = Ultralyd x Menopause x CA-125 Ultralyd 0-5 pre-menopausal = 1 post-menopausal = 3 UTREDNING 1. Generell undersøkelse 2. Gynekologisk ultralyd 3. CA-125 4. CT totalis for å kartlegge metastasering 5. Acites og periotnal skyllevæske til cytologisk undersøkelse 6. Biopsi av tumor og evt lymfeknuter LITT MER OM CA-125 ▪ CA-125 er et emormt stort mucin, dvs et glykoprotein som dannes i alle slimroduserende celler og er hovedbestanddelen i slim ▪ CA-125 produseres av cølumderivert mesotel, dvs pleura, perikard og peritoneum, samt i normalt endometrium ▪ CA-125 er i praksis en utmerket tumormarkør ved alle vanlige former for ovariecancer. ▪ Høye verdier av CA-125 (> 200-300 kU/L) styrker mistanken om ovarialkeft, men lave verdier av CA-125 må ikke brukes til å avkrefte mistanke

38 MÅ ALLTID TENKES PÅ VED LANGVARIG FEBER OG BILYD 1. Langvarig feber ▪ 90% har langvarig feber …men kan mangle ved forutgående antibiotikabehanddling, hjertesvikt og hos eldre pasienter 2. Nyoppdaget eller endret bilyd over hjertet ▪ Bilyd over cor forenlig med klaffeinsufficiens opptrer hos ca 50%. ▪ Bilyder hos dårlige pasienter kan være van skelig å vurdere KAN OFTE DOMINERES AV GENERELLE SYMPTOMER ▪ Dyspne og hoste ▪ Muskel- og leddsmerter ▪ Redusert allmenntilstand ▪ Redusert apetitt ▪ Slapphet ▪ Vekttap og nattesvette UTSATTE GRUPPER 1. Kunstige eller skadde hjerteklaffer 2. Gjennomgått tannbehandling 3. Stoffmiskbrukere 4. Tidligere gjennomgått endokarditt 5. Medføfte hjertefeil DIAGNOSTISERING 1. Ekko-Cor 2. Blodprøver SR - Over 90% har forhøyet SR CRP - Også forhøyet Hb - 70-90% har anemi 3. Blodkultur ▪ Skal taes ved mistanke ▪ Minst 3 blodkulturer hvorav første og siste bør tas med minimum 1 times intervall 4. Urinstix ▪ 30-50% har mikroksopisk hematuri 5. Rtg thorax Bakteriell endocarditt ENDOKARDITT 6

39 OFTE USPESIFIKKE SYMPTOMER ▪ Feber, nattesvette og vekttap ▪ Hoste ▪ Erythema nodosum ALLTID UTELUKKE TUBERKULOSE VED FEBER AV UKJENT ÅRSAK UTSATTE GRUPPER 1. Tuberkulose i nærmeste familie/omgangskrets 2. Tidligere omslager 3. Høyenderisk fødeland DIAGNOSTISERING 1. Rtg thorax 2. Mantoux Tuberkulose TUBERKULOSE 4 7