Undervisning i stadium II D i medisinsstudiet, NTNU, 20.12.2010 KRISE, TRAUME ELLER KULTUR – et psyko, nevro, kulturelt perspektiv på flyktningers helse.

Presentasjon om: "Undervisning i stadium II D i medisinsstudiet, NTNU, 20.12.2010 KRISE, TRAUME ELLER KULTUR – et psyko, nevro, kulturelt perspektiv på flyktningers helse."— Utskrift av presentasjonen:

1 Undervisning i stadium II D i medisinsstudiet, NTNU, 20.12.2010 KRISE, TRAUME ELLER KULTUR – et psyko, nevro, kulturelt perspektiv på flyktningers helse Psykologspesialist Jorunn Gran St Olavs Hospital RVTS- Midt Faggruppe flyktninger

2 Krise – Traume – Kultur ? 1 Krise – rel. til situasjoner/opplevelser der mestringsstrategier fungerer (helt/delvis). 2 Traume – rel. Til opplevelse(r) som overstiger normal mestringsevne. 3 Kultur – regler for atferd (sosiale koder). Akkulturasjonsstress Krise eller traume-sympt. Ofte identiske.

3 RVTS-Midt - hvem, hva og hvor rvts@stolav.no www.rvts.no

4 Tlf.73822005 Scwachsgt.1, 7030 Trondheim Divisjon psykisk helse: Avd. AFFU, Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging - region midt (RVTS-Midt) Tlf.73822005 Scwachsgt.1, 7030 Trondheim

5 Nord Trøndelag: 130 000 Sør Trøndelag: 285 000 Møre & Romsdal: 248 000 Total befolkning: 663 000

6 Senterleder: Ingrid Olavsdotter Nesland 3 faggrupper Faggruppe flyktninger Faggruppe vold og seksuelle overgrep Faggruppe selvmordsforebygging og advokat Leif Strøm, juridisk kompetanse 14 årsverk, ca 23 fagpersoner.

7 RVTS ”...skal bistå med kompetanseutvikling, informasjon, veiledning og etablering av nettverk mellom relevante samarbeidspartnere i regionen.””...skal bistå med kompetanseutvikling, informasjon, veiledning og etablering av nettverk mellom relevante samarbeidspartnere i regionen.” ”...skal arbeide på tvers av profesjoner, samfunnssektorer og forvaltningsnivåer, og bidra til forskning og kunnskapsutvikling i samarbeid med regionale og nasjonale fagmiljøer på senterets fagområder.””...skal arbeide på tvers av profesjoner, samfunnssektorer og forvaltningsnivåer, og bidra til forskning og kunnskapsutvikling i samarbeid med regionale og nasjonale fagmiljøer på senterets fagområder.” ”Arbeidet er basert på grunnleggende etiske prinsipper/menneskerettighetene.””Arbeidet er basert på grunnleggende etiske prinsipper/menneskerettighetene.”

8 Hovedområder 1.Forskning og fagutvikling 2.Utviklingsarbeid 3.Formidling og veiledning/konsultasjon 4.Andre oppgaver (f.eks. regionalt samarbeid, administrative oppgaver, intern kursing)

9 Faggruppe flyktninger- ansatte Fagkoordinator Solveig Gravråkmo, helsesøster og kognitiv terapeut,100% Hedda Sandvik, dramaterapeut, 100% Merethe G. Hellen, psykologspesialist, 80% Arve Skreslett, psykologspesialist barn, 50% Håkon Stenmark, psykologspesialist, 100% (fra 1/8-09: 20%) Tor Hogstad, psykologspesialist, 80% Jorunn Gran, psykologspesialist barn, 50% Shawkat Nomat, fysioterapeut, 20% Justina Amidu, helsesøster og jordmor, 40%

10 Faggruppe flyktninger Hovedområder: Undervisning om flyktningrelaterte problemstillinger, særlig med henblikk på ettervirkninger av organisert vold og tortur.Undervisning om flyktningrelaterte problemstillinger, særlig med henblikk på ettervirkninger av organisert vold og tortur. Konsultasjon til fagfolk i helseregionen innen temaer relatert til psykososiale vansker hos flyktninger og asylsøkere.Konsultasjon til fagfolk i helseregionen innen temaer relatert til psykososiale vansker hos flyktninger og asylsøkere. Hjelp i enkeltsaker med konsultasjon, bistand til utredninger, samt hjelp til koordinering av tiltak.Hjelp i enkeltsaker med konsultasjon, bistand til utredninger, samt hjelp til koordinering av tiltak. Metodeutvikling i arbeid med flyktninger og asylsøkere i helseregionen. Ca 1 årsverk klinikk.Metodeutvikling i arbeid med flyktninger og asylsøkere i helseregionen. Ca 1 årsverk klinikk.

11 2009: økning fra 14 til 21 asylmottak i regionen,nå nedgang Flere av disse nye er mottak for enslige mindreårige 15-18 år 1 transittmottak (Persaunet, Trondheim) 1 forsterket mottak (Leira, Levanger)

12 Utviklingsarbeid – faggrp flyktninger Fysioterapeutiske behandlingsmetoder og NET overfor torturerte pasienter. Mål: Utvikle gode behandlingsmetoder. Utvikle gode psykologisk-nevrologiske utredningsmetoder av barn Dramaterapi med asylsøker- og flyktningebarn. (Tilpasse metoder for foreldresamarbeid.) Tolkeseminar og veiledningssamlinger Krisesenterutdanningen Kjønnslemlestelse – forebygge og bidra til god behandling av de som er omskåret. Tvangsekteskap Konferansesamarbeid med BUFetat

13 Utviklingsarbeid – faggrp flyktninger Menneskehandel Utvikle kursmatriell i migrasjonshelse og risikovurdering til intodukesjonskurs for helespersonell i asylmottak. (samarbeid med sikkerhetsmiljøet på Brøset) Familiegjenforening Tolking for barn Strukturert undervisningsopplegg i traumeforståelse. Tilbud til f.eks. DPS’er Kompetansehevingsprogram for PH i helseregionen - ”Tryggere traumeterapeuter”

14 Dramaterapi i behandling og forebygging

15 Formidling – faggrp flyktninger Regionale RVTS-konferanser/seminar Høgskoler og universitet Psykiatriske avdelinger for barn og voksne (gjensidige infomøter og undervisning) Undervisningsserie ved Østmarka Sykehus Kurs for tolker, veiledningsgrupper Seminarer i NET og KID-NET Krisesentrene (undervisning og veileding)

16 Veiledning og konsultasjon – faggrp flyktninger Kommunehelsetjenesten Kommunale barneverntjenester, BFT BUFetat Avdeling for psykisk helsevern Asylmottak og transittmottak (prioriterer besøk til alle nye mottak) Spesialistelsetjeneste somatikk

17 Andre oppgaver – faggrp flyktninger Nettverksgrupper i transkulturell psykologi Delta i katastrofepsykiatrisk team ved St.Olav Intensjonsavtaler med diverse organisasjoner, IMDI, UDI, R-BUP, BUFetat Samarbeid med Smerteklinikken St.Olav Samarbeidsfora med andre RVTS, barnefagligforum Samarbeid med Tolketjenesten Trondheim kommune Nasjonale og internasjonale kurs og konferanser

18 Andre oppgaver – faggrp flyktninger Nettverksgrupper i transkulturell psykologi Delta i katastrofepsykiatrisk team ved St.Olav Intensjonsavtaler med diverse organisasjoner, IMDI, UDI, R-BUP, BUFetat Samarbeid med Smerteklinikken St.Olav Samarbeidsfora med andre RVTS, barnefagligforum Samarbeid med Tolketjenesten Trondheim kommune Nasjonale og internasjonale kurs og konferanser

19 Innhold Flyktninger – psykisk helse Aktuelle diagnoser Traumatisering, nyere traumeteori, litt om behndling Kultursensitivitet Kulturformulering i DSM-IV

20 Flyktninger 1.Kvoteflyktninger (overførings-). 2.Asylsøkere. 3.Familiegjenforente. 4.Enslige mindreårige.

21 Asylsøkere med posttraumatiske vansker – hvor mange dreier det seg om? Store sprik i antall ut fra forskjellige studier –Fra 95% til 8 – 10% Store forskjeller på hvor asylsøkere kommer fra og grad av traumatisering Rundt 30% av flyktninger og asylsøkere – et anslag som ofte brukes ut fra gjennomgang av mange studier Nyere US asylsøkerbarn- 35-50 % i behov av spesialisthelsetjenester.

22 Epidemiologiske data (USA) 8 – 10% har PTSD en eller annen gang i livet Flyktninger – 35 – 50 %. 1/3 har symptomer 10 år etter traumet De fleste med PTSD har tilleggsvansker relatert til: –Andre psykiske lidelser –Ekteskap –Jobb/økonomi –Helse

23 ICD 10 Diagnoser F43.0 Akutt belastningslidelse F43.2 Tilpasningsforstyrrelse F43.1 Posttraumatisk stressforstyrelse F62.0 Vedvarende personlighetsforandring etter katastrofale livshendelser. NB! Eksilkrisefaktorer gir stor risiko for skjevutvikling.

24 Eksilfaktorer Lange opphold på asylmottak, asylssøknadsprosessen, leve md usikker fremtid Forhold knyttet til arbeid og økonomi Psykososiale faktorer: –Lite sosial støtte –Konflikter i sosialt nettverk –Opplevd maktesløshet overfor egen livssituasjon –Manglende integrasjon –Opplevd diskriminering

25 Akutt belastningslidelse Reaksjon på uvanlig fysisk og psykisk belastning Avhenging av individuell sårbarhet og mestringsevne Symptomer viser et typisk blandet og foranderlig bilde Symptomer inntrer vanligvis i løpet av minutter etter hendelse og avtar vanligvis innen to til tre dager.

26 Akutt belastningslidelse Forvirring Innsnevret bevissthet og oppmerksomhet Manglende evne til å oppfatte stimuli Desorientering Uro, hyperaktivitet Autonome tegn på panikkreaksjon Delvis eller total amnesi for hendelse kan være tilstede Reaksjon kan etterfølges av tilbaketrekking fra omgivende situasjon

27 Tilpasningsforstyrrelse Subjektivt ubehag for følelsesmessig forstyrrelse som hemmer sosial fungering Oppstår i periode med vesentlig forandring i tilværelsen eller etter belastende livshendelse Symptomer varierer og omfatter depresjon, angst, bekymring (eller en blanding av disse) Følelse av å mangle mestringsevne og evne til å planlegge framover

28 Posttraumatisk stresslidelse. A. kriteriet: Traumehendelse Opplevelse eller vært vitne til traumatisk hendelse Involvert død eller trussel om død,alvorlig skade,eller trussel mot egen/andres fysiske integritet Personens reaksjon involvert intens frykt eller hjelpeløshet

29 PTSD – Gjenopplevelser (1). Tilbakevendende gjenopplevelser i form av bilder (flashbacks), drømmer, følelser knyttet til hendelsene utløst av ”cues” eller symboler (hos barn ”atferdshukommelse”) - Forutanelser ( ”vil skje igjen”). - Enhver påminnelse skaper økt engstelighet.

30 PTSD – Unngåelsesatferd (2). -Unngåelse av tanker, følelser, samtaler assosiert med traume Unngåelse av aktiviteter, steder, folk etc. -Psykogen amnesi. -Nedsatt interesse i signifikante aktiviteter -Følelse av fremmedgj./isolasjon. -Affektavflating,forventet avkort.eller unormal framtid.

31 PTSD – Hypersensibilitet (3). -Hypersensibilitet (paranoid beredskap). -Irritabilitet / aggressivitet. -Konsentrasjonsvansker. -Psykosomatiske reaksjoner. -Overdreven oppmerksomhetsrespons. -FARE – F62 0.Vedvarende personlighetsforstyrrelse. -Kompleks traumatisering.

32 . PTSD = posttraumatisk stress lidelse Vitne til el opplevd traumatisk hendelse Påtrengende minner –Ubehagelige sanseinntrykk fra hendelsen (flashback) –Mareritt –Oppføre seg som om tilbake i hendelsen Unngåelse –Unngåelse av mennesker/steder –Innsnevret følelsesuttrykk –Minsket interesse/deltakelse I viktige aktiviteter Hyperaktivering –Irritabilitet/sinne –Konsentrasjonsvansker –Overdreven oppmerksomhetsrespons

33 PTSD hos barn - symptomer

34 Reaksjoner hos skremte barn Gjentatte symptomer (påtrengende hukommelsesbilder, flashbacks, mareritt, gjentagende lek med mer) Forhøyet spenningstilstand (irritabilitet, rastløshet, konsentrasjonsvansker, problemer med avslapning/søvn) Unnvikende symptomer

35 PTSD hos barn - symptomer Disorganisert eller forstyrret atferd Skolevansker. Strev på skolen, nedsatt innlæringsevne Glemsomhet Tankeflukt Manglende oppmerksomhet og utholdenhet Tilbaketrekning. Manglende nysgjerrighet og / eller tilbaketrekning Passivitet, mindre interesse for aktiviteter, lek Repeterende lek (posttraumatisk lek) Sinne. Uro, irritabilitet, sinne, utagering, lav frustrasjonsterskel Kontrollerende atferd Tvangstrekk/-handlinger Angst. Nye frykter. Frykt for å være alene om natten Tristhet Vil ikke tenke på, vil glemme Søvnforstyrrelser, mareritt På vakt, anspent, skvetten

36 PTSD hos barn – symptomer forts. Unngåelser Gjenopplevelser Påtrengende minner Avhengighet. Regressive, klamrende til voksne. Tap av oppnådde ferdigheter Fysiske plager/smerter. Hodepine, magesmerter, sengevæting Skyld. Selvbebreidelse, skamfølelse, de er selv årsak til traume/død Rus Dissosiative forstyrrelser NB! Underrapportering av egne plager hos barn

37 Symptomene hos skremte barn i ulik utviklingsalder Spedbarn-småbarn (0-3 år) –Kraftig aktivering, tilknytningsatferd, klamrende –Forstyrret mat- og søvnmønster (redusert vekst, sengevæting, pavor nocturnus?) Førskolebarn (3-6 år) –Kraftig aktivering, tiknytningsatferd, klamrende –Seprarasjonsangst –Forstyrret mat- og søvnmønster (redusert vekst, sengevæting, pavor nocturnus?) –Utviklingsmessig tilbakegang –Repeterende lek, repeterende atferd –Forstyrret realitetstilpasning –Trekker seg unna kamerater og lek –Passivitet, hjelpesløshet, skyldfølelse

38 Symptomene hos skremte barn i ulik utviklingsalder (forts.) Skolebarn (7-12 år) –Repeterende lek –Traumefiksering (overdreven interesse for vold) –Avvikende moralutvikling –Forstyrrede vennerelasjoner, (mobbing eller lite venner) –Innlæringsvansker –Rastløshet og irritabilitet –Aggressive utbrudd –Personlighetsforandringer –Somatiske symptom (hodepine, magesmerter) Tenåringer –Repeterende atferd –Overlevelsesskyld –Skamfølelser og selvbebreidelser –Forandret holdning til livet –Flukt inn i gruppeidentiteten –Prematur voksenidentitet

39 Traumatisering Normalreaksjoner/psykiske reaksjoner etter traumer Forståelse av traumereaksjoner/hjernens fungering Konsekvenser for behandling

40 Trauma = sår / skade Nyere traumeteorier i dag kombinerer forskning / erfaring med felt som utviklingspsykologi, tilknytningspsykologi og biologisk psykologi

41 Traumer som vold/seksuelle overgrep/neglekt: påvirker personens helhetlige utvikling og fungering (somatisk, psykisk, sosialt, personlighetsmessig) De mest skadelige traumer er de som skjer i relasjoner (J. Herman) Tidlige traumer mer skadelig enn traumeerfaringer senere i livet Komplekse belastninger fører til komplekse/sammensatte reaksjoner

42 Risikofaktorer for å utvikle traumerelaterte psykiske vansker Øker ved grad av eksponering for traumer: multiple traumatiske erfaringer vanskeligere å overkomme enn enkelt-hendelser Type I og Type II- traumer

43 Enkel PTSD Kompleks PTSD, personlighetsforstyrrelser, DDNOS, DES DID Tilknytningsvansker i traumet A. Hoffman

44 Diskusjon i fagfeltet hvorvidt PTSD fortsatt bør tilhøre kategorien angstforstyrrelser eller klassifiseres innen dissosiasjons-forstyrrelsene Debatt hvorvidt PTSD-diagnosen skal fjernes i DSM V og erstattes med Kompleks PTSD.

45 Dobbelt påvirkning av barn ved traumatisering Psykiske reaksjoner fra de voksne på bakgrunn av det press foreldrenes utsettes for Press som følger av de livsvilkår barna lever under + evt. egen traumatisering i hjemland og under flukt KONSEKVENSER: Neurofysiologiske følger av vedvarende stress på en organisme i utvikling vil ha vidtrekkende følger for barnets fremtidige helse.

46 Forslag til ny diagnose i DSM V Developmental Trauma Diagnosis, DTD Langvarig traumatisering kombinert med inadekvat omsorg  et kompleks symptombilde som ikke dekkes av PTSD-diagnosen

47 Vanlige psykiske reaksjoner etter traumatiske hendelser Angst Depresjon Rusvansker Selvskading/suicidaltanker Spiseforstyrrelser Psykose Posttraumatiske plager (PTSD) Dissosiative lidelser (kompleks traumatisering)

48 Retrospektiv studie av 18.000 voksne om Adverse Childhood Experiences (ACE, San Diego, 1995-97) Erfaringer fra barndom/oppvekst mht. fysisk mishandling, seksuelle overgrep, fysisk/emosjonell neglisjering, tap av forelder, vold mellom foreldre Stor sammenheng mellom antall traumer og sykelighet som voksen (omfattende psykiske og fysiske helseplager, høy suicidalrisiko)

49 Traumehendelser som hyppigst fører til PTSD (Foa) Seksuelt misbruk/ voldtekt Krigserfaringer Naturkatastrofer (eks. flom, jordskjelv, brann, tornardo) Terroristangrep Livstruende ulykker (bil-fly-båt-ulykker, enten vitne til el opplevd selv) Voldelige kriminelle hendelser, vitne el opplevd selv

50

51 Psykologiske traumer påvirker både hjerne og kropp For å forstå reaksjonene/symptomene må vi forstå hjernens fungering Hjernen er hierarkisk oppbygget: - reptilhjernen/sensorimotoriske (motorikk, sanser) - limbiske system (emosjoner: bl.a. amygdala, hippocampus) - cortex (kognisjon)

52 Hjernen tilpasser seg omgivelsene Områder som ”trengs” blir stimulert og blir mer aktivert. Områder som ikke brukes så mye blir deaktivert/krymper Hjernen er ”brukeravhengig”

53 Hjernen tilpasser seg omgivelsene En hjerne som vokser opp i et miljø preget av vold, overgrep og frykt vil derfor tilpasse seg og formes etter dette, slik at en i størst mulig grad kan beskytte seg mot farer. Dette innebærer at en blir god til å være på vakt, reagere lynkjapt på noe som kan tolkes som truende, holde avstand til mennesker etc.

54 Sensitive perioder Relasjonell traumatisering i de første 9 mnd. etter fødsel har negativ innvirkning på de mest grunnleggende og nederste delene av det limbiske system, som amygdala. –Schore 2003

55 Sensitive perioder Senere i første leveår og inn i det andre leveåret er de noe mer avanserte delene, som deler av cortex i en kritisk utvikling - disse områdene er da svært sårbar for negativ påvirkning Schore 2003 Stresshormoner: katekolaminer/kortisol. Trygg tilknytning regulerer hormonbalansen

56 Hjernens plastisitet Funnene som viser hvor plastisk hjernen er taler mot tidligere antagelse at endringer i hjernen nødvendigvis skyldes arv/skader i fosterliv etc. Setter nytt lys på tilstander/symptombilder som for eksempel ADHD, bipolar lidelse etc. Studier har vist høye tall med fysisk mishandling, seksuelle overgrep, emosjonell ”vold” og neglekt hos personer som er diagnostisert med ADHD, bipolar lidelse og schizofreni. Mer forskning trengs for å forstå mer av årsakssammenhenger

57 Overaktivering Flukt eller Kamp Første reaksjon på fare Fordøyelsen hemmes Hjerte- og pustefrekvens øker Blodgjennomstrømnin g til armer, ben og store muskelgrupper øker Økt muskeltonus Fokusert oppmerksomhet

58 Underaktivering Frys og underkastelse Når faren ikke kan unngås Hjerte- og pustefrekvens går drastisk ned Redusert muskeltonus Blodgjennomstrømnin g til muskler og lemmer reduseres Bedøvelse

59 FARE!! Amygdala Røykdetektoren Setter i gang det autonome nervesystemet Frontallappene Hemmes for å sikre instinktiv respons

60 Hva skjer ved traumatisering Ved alvorlig fare/trussel mot eget liv eller integritet, vil stress- og angstnivået kunne bli så høyt at hjernen blir overveldet, klarer ikke ”fordøye” det som skjer. Det blir ikke mulig å bearbeide hendelsen i cortex, og sanseinntrykk/følelser/kroppslige reaksjoner lagres dysfunksjonelt og fragmentert. Når sammenhengen mellom hendelsen og reaksjonen på hendelsen koples vekk, skjer dissosiering. Traumet skjer ved at hendelsen ikke blir integrert.

61 Organisering av traumeminner i hjernen Prefrontal cortex organiserer informasjon /opplevelser i tid Er den siste del av hjernen som utvikles: hos barn vil dette føre til mangel på integrering av tidlige erfaringer Hvis prefrontal cortex og hippocampus (HC) ikke fungerer godt vil integrering av tidligere traumer ikke være mulig

62 Konsekvens: at traumehendelser forblir ikke-integrert eller ”glemt”

63 Konsekvenser for behandling Traumer berører hele mennesket, vi trenger derfor ulike metoder for å nå behandlingsmålene Felles for metodene brukt må være å gjennomføre et smertefullt, men nødvendig hukommelsesarbeid for å integrere inntrykkene som er splittet av pga angst, frykt og smerte. Må ha en integrert erindring for å oppleve seg med en helhetlig identitet.

64 Konsekvenser for behandling Det vil si at en må jobbe både med tanker, følelser, persepsjon, sanser og kropp for å skape økt syntese og integrering. Personen må gradvis eksponere seg for ulike situasjoner, følelser, kroppsfornemmelser, å kjenne og gi uttrykk for egne behov

65 Konsekvenser for behandling Må forholde seg til at personen er fragmentert, og derved også til de ulike delene i personen. Den tradisjonell tenkningen at endring skapes i hovedsak gjennom endring av tankemønster/intellektuell innsikt må revurderes. Dette er ikke tilstrekkelig.

66 Opprinnelsen til dissosiasjonsbegrepet: Pierre Janet´s (1859-1947) arbeid med hysteri Dissosiasjon: mangel på integrering av psykobiologiske systemer: affekter, tanker, handlinger, generell fungering. Fører til en manglende opplevelse av et helhetlig ”selv” i personligheten

67 Strukturell dissosiasjon (Ellert Nijenhuis) PTSD…………… …… Kompleks PTSD……. Dissociativ Identity….. Disorder (DID) Primær strukturell dissosiasjon Sekundær strukturell dissosiasjon Tertiær strukturell dissosiasjon

68 Primær dissosiasjon (PTSD) Emosjonell personlighet Forsvarer individet mot ny fare Bærer minnene om det som skjedde Fight-flight reaktivering Tilsynelatende normal personlighet Registrerer fare over Søker overlevelse Amnesi for det som hendte EP ANP

69 Sekundær dissosiasjon splitting av følelsene og forsvaret Depersonalisasjon og derealisasjon, ”utmelding” fra de vonde opplevelsene. ANP (apparently normal personality) Flere EP’er –manifesterer seg som stemmer, delpersonligheter f.eks. den sinte, hun som tøyser og synger sanger, de små og redde

70 Tertiær dissosiasjon - splitting av identiteten Flere ANP (dagligfungerende deler) ___________________________________ ___ Flere EP (traumebærende emosjonelle deler) (Dissosiativ identitetsforstyrrelse, DID = multippel personlighet)

71 Faseorientert behandling av kompleks traumatisering (Nijenhuis, van der Hart, Steele) 1. Symptomreduksjon og stabilisering 2. Behandling av traumeminner 3. Integrering av personligheten og rehabilitering

72 Reaksjoner på fare Sympatisk aktivering; Kamp/Flukt Økt hjertefrekvens, raskere pust, blod til muskulatur Parasympatisk aktivering: Frys / Underkastelse: Lav hjertefrekvens, lavere blodtilstrømning, Bedøvelse AKTIVERINGAKTIVERING

73 Safety first!

74 Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering Hjelpe personen å få mer adaptive handlinger, utvide repertoaret, stoppe selvdestruktiv atferd Som terapeuter må vi vise genuin interesse og oppmuntre personen å bli nysgjerrig på egen historie Være aktiv og tydelig, ikke passiv og tilbakelent Mål: å være i nåtid (ANP), ikke i fortid (EP)

75 Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering Psykoedukasjon: Hjelpe til å se sammenhenger: frykt / følelser / tanker Lære å regulere indre tilstander: tåle sterke følelser, kroppslige reaksjoner (grounding, pust) Jobbe med deler av personen som fungerer i dagliglivet (regulere mat, søvn, hvile) Styrke ressurser: egenskaper, evner, relasjoner – styrke livsmestring Informere om planer, rammer, forutsigbarhet mht. kontakt

76 Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering I begynnelsen: unngå detaljer om traume- hendelse, jo flere detaljer desto mer aktivering Ved gjenopplevelse/fjernhet/sterk affekt: Stopp: ta vare på personen, øke mental kraft ved å være i nuet ”Vekking”: tappe seg selv opp og ned på kroppen Fokusering: telle, spise drops, kjenne på sanser, beskrive hva som skjer i kroppen

77 Fase 2: Behandling av de traumatiske minnene Jobbe med minner/hendelser Unngå for mye hyperaktivering Skape en autobiografisk narrativ av de traumatiske hendelsene Gradvis eksponering tilpasset pas. mentale nivå, dele opp hendelser Jobbe med ulike ”deler” Bearbeide kognisjoner (”jeg er verdiløs”/”jeg var et hjelpeløst barn”)

78 Fase 3: Integrering av personligheten og rehabilitering Smertefullt sorgarbeid over det tapte Skape seg et normalt liv Overkomme redsel for intimitet med andre Stress-mestring Egenomsorg Hele tiden jobbe med faktorer som stabiliserer

79 På tide med integrasjon også av fagfeltet? Atferdsterapi Kognitiv terapi Kroppsorientert terapi Affektsentrert terapi Bevegelsesorientert terapi Fagfeltet bør i dag integrere de ulike behandlingstilnærmingene

80

81 Traumerettede behandlinger Ulike former for eksponeringsterapi (Foa) EMDR Sensorimotorisk pyskoterapi (Pat Ogden) Kognitiv Atferdsterapi Traumatic Incident Reduction (TIR) IRRT (Smucker) Ekspressive metoder: dramaterapi/ skriveterapi/kunstterapi Tankefeltterapi (mye brukt, lite dokumentert ennå)

82 Nyttige metoder Mindfulness/meditasjon Skriveterapi: Pennebakers metode Avspenningsmetoder/pust: Herbert Benson, Edna Foa Søvn/mareritt: Senter for krisepsykologi i Bergen Groundingteknikker: Pat Ogden Ulike selvhjelpsmetoder: visualisering, distraksjon, tankestopping, stressmestring, ”skjerm-metoden”.

83 Arbeid med tilknytningsforstyrrelser Vi som hjelpere må tåle sterke følelser av forlatthet, svik, hjelpeløshet, terror, raseri, omsorgssvikt og overgrep Tåle svingninger i nærhet/avstand Være affektregulator: holde oss innenfor ”vindu av toleranse”: holde aktivering på et nivå slik at personen klarer å forholde seg til sine opplevelser

84

85 The ultimate endpoint og chronically experiencing catastrophic states og relational-induced trauma in early life is a progressive impairment of the ability to adjust, take defensive action, or act on its own behalf, and a blocking of the capasity to register affect and pain, all critical to survival. Ultimately these individuals perceive themselves as different from other people and outside of, as well as unworthy of, meaningful attachments. (Allan Schore, 2002)

86 Studier på hippocampus PTSD: 5-10% reduksjon i volum (Bremner, 1995/-97, Stein, et.al. 1997) BPD/DID: 16% reduksjon i volum (Driessen, et.al. 2000) Mindre HC-volum ved kroniske tilstander, forverring over tid, men påvist at den kan øke igjen ved behandling

87 Volum reduksjon I hippocampus ved PTSD Normal PTSD MRI scan of the hippocampus in a normal control and patient with post-traumatic stress disorder (PTSD) secondary to childhood abuse. The hippocampus, outlined in red, is visibly smaller in PTSD, with an overall 12 percent reduction in PTSD (J.D. Bremner, 2002)

88 Kultursensitivitet Bevissthet om eget kulturelle verdensbilde Aksepterende holdning til kulturelle forskjeller Kunnskap om ulike kulturelle uttrykksformer og livsanskuelser Ferdighet til å arbeide tverrkulturelt

89 Kultursensitivitet Være bevisst på at kulturelle forskjeller og likheter finnes Dette vil påvirke våre verdier, læring og atferd Forklaringsmodell for å forstå og håndtere et problem

90 Kultursensitivitet Forestillinger om andre Bevissthet om egne holdninger og verdier Møte med respekt Etablere en god dialog

91 Kultursensitivitet REFLEKTERENDE PRAKSIS; Teoretisk forståelse, modeller sammen med refleksjon; se egen forståelse i forhold til andres forståelse i kontekst

92 Kultursensitivitet (def.) KULTUR SENSITIVITET = følsomhet for kulturelle preferanser, både egne og andres Vise forståelse og respekt

93 Kulturforståelse (def.) Innsikt både i hvordan vår egen og andres forståelse av virkeligheten (vår kultur) er formet i samspill med mennesker gjennom livet Innebærer både kunnskap om hvordan kultur styrer tenkning, følelser og handling, og et kritisk analytisk perspektiv på kultur som tilstedeværende fenomen i samhandling mennesker i mellom

94 Alle er vi bærere av en kultur For å vite om og å forstå andre kulturer Viktig å kjenne seg selv, se seg selv som skapt av sin egen kultur. Ikke forkaste eget utgangspunkt Se seg selv som skapt av og skaper av kultur i tillegg til faktakunnskap om annen kultur Svarene er ikke skapt på forhånd; Være åpen for læring, stille seg spørrende

95 Kulturkompetanse Summen av den totale kulturkunnskap som anvendes i samhandlingskontekst Arbeide analytisk i mellommenneskelige relasjoner Ferdigheter avledet av teoretisk og analytisk kunnskap om kulturelle aspekter ved profesjonsutøvelse Være bevisst egen etnosentrisme og stereotypier av andre

96 Kultursensitivitet Behov for å forskyve ensidig fokusering på andres kulturer til hva som i en bestemt situasjon er: –Kulturbetinget –Allmennmenneskelig –Individuelt Se sin egen kulturs betydning i samhandlingen med andre Generelle/universelle vs. Spesielle vs. Unike

97 Kultursensitivitet Gir muligheten til å komme bak mønstre av følelser og tanker og handlinger som den andre legger til grunn for sin væremåte - se hva som er spesielt og unikt og hva som er allmennmenneskelig

98 Kultursensitivitet Empati og forståelse er en viktig forutsetning, men handler empati bare om den andre? I møte mellom profesjonelle og brukere: kreves teoretisk kunnskap om forvaltningskonteksten; forvaltningens symbolstrukturer og virkning både på profesjonsutøveren og etniske minoriteter som brukere Ofte tar vi vår egen fortolkningshorisont for gitt Felles forståelse skapes i dialog med enkeltmennesket ved at det konstrueres ny kunnskap

99 Litteratur Eide, K., Naushad, Q.A., Rugkåsa, M. og Vike, H. (red.) (2009): Over profesjonelle barrierer. Et minoritetsperspektiv i psykososialt arbeid med barn og unge. Oslo: Gyldendal. Cecilie Javo (2010). Kulturens betydning for oppdragelse og atferdsproblemer. Transkulturell forståelse, veiledning og behandling.

100

101 Kultur, kontekst og psykopatologi Manual for diagnostisk intervju basert på kulturformuleringene fra DSM-IV Sofie Bäärnhielm et.al. 2007 (oversatt til norsk 2010, NAKMI) Nyttig verktøy når liten kjennskap til pasientens sosiokulturelle bakgrunn eller utfordres av kulturell distanse

102 Manual for diagnostisk intervju Utforske/kartlegge: –den enkelte pasients sykdomsoppfatning, forklaring på problem –Pasientens sosiale og kulturelle kontekst –Migrasjonshistorie (for samer: fornorskingshistorie) –etnisitet –Ulike virkelighetsopplevelser og opplevelser settes sammen til en helhet

103 Kulturformuleringen i DSM-IV Omfatter: Kulturell identitet Kulturbetingede forklaringer på sykdom Kulturelle faktorer relatert tl psykososialt miljø og funksjonsnivå Kulturelle faktorer i pasient-kliniker relasjonen Generell kulturell vurdering mtp. diagnostikk og behandling Migrasjon og akkulturasjon eget avsnitt

104 Kulturformuleringen i DSM-IV Hjelp for å tilpasse DSMs kriterier til et flerkulturelt miljø Hjelp til å forstå pasientens sykdomsopplevelse Skape fortrolig behandlingsallianse Utforme felles behanlingsplan

105

106 Psykologisk traumatisering Økt sannsynlighet for senfølger ved: –Overraskende hendelse –Når fanget, ingen fluktmuligheter –Når utsatt for utmattelse over tid –Traumet inkluderer fysiske overgrep eller skade –Multitraumatisert familie.

107 Risikofaktorer Kjønn Familiebakgrunn med psykiske vansker Multitraumatisering i familien. Mishandling som barn Tidlig tap av foreldre Tidlig eksponering for traumehendelse

108 Risikofaktorer (forts.) Premorbid personlighet Hendelser rett før/etter traumehendelse Grad av nærhet/eksponering for traumehendelse Peritraumatisk dissosiasjon Dissosiative symptomer etter hendelsen

109 Resilience relaterer seg til: Individuelt : Ego-styrke, evne til problemløsning, oppfatning av sosial støtte, kunne leve med usikkerhet,positiv holdning til andre,ha mål, empati, balanse mellom avhengighet og uavhengighet,god tidlig tilknytning, symboliseringsevne /humor, regulering av selvfølelse,avtrapping i forsvar, syntetisering (org. av psykiske fragmenter av ulik opplevelseskvalitet og fra ulik kontekst, pliktfølelse (selv eller andre avhengig av kultur).

110 Resilience forts.: Relasjonsfaktorer :Omsorgsfaktorer (gode foreldre),foreldre med god sosial kompetanse, gode rollemodeller (søsken),meningsfulle relasjoner til venner oppfatning av sosial støtte og å bli akseptert.

111 Resilience forts.: Samfunnsmessige forhold : Trygghet, ikke utsatt for vold (selv eller andre nære), sosialt likeverd, tilgang til skole/info. Etc. Kulturelle faktorer :Toleranse, kulturell eller verdimessig identifikasjon.

112 Primære intervensjoner: Sikkerhet og egenomsorg Symptomstabilisering Ego styrking Psykoedukasjon om traumer og dissosiering Relasjonsspørsmål

113 Sterkt traumatiserte asylsøkere – hva trenger de? Opplevelse av noen grad av kontroll over eget liv. Fysisk aktivitet/meningsfulle gjøremål. Ta tilbake dagsrytme, døgnrytme Dokumentasjon på traumatisering, reaksjoner. Omsorg, tillit, normalisering. Traumerettet behandling. Informasjon.

114 Når skal fagspesifikk hjelp kobler inn? Når traumereaksjoner ikke går over, men fortsetter med uforminsket intensitet Når personen ikke fungerer i arbeid, skole eller fritid Når personen isolerer seg fra sine omgivelser Når familien strever med rollefordeling, konflikter eller annen ”familiedynamitt”

115 Når skal fagspesifikk hjelp kobler inn? (II) Når en blir oppmerksom på andre faresignaler (økt alkohol eller medikamentmisbruk) Når sorgen fortsetter ut over de første månedene uten endring, sorgen ikke kommer i gang, eller det er andre tegn på komplisert sorg Når personen strever med spesifikke problemer Når bakgrunn, sårbarheter eller reaksjoner i den første tiden indikerer fare for senskader

116 Når skal fagspesifikk hjelp kobles inn? (III) Når foreldre trenger rådgivning i forhold til håndtering av barn og/eller unges situasjon Når atferds- eller tankemønstre forsterker eller forlenger en persons eller families problemer Når samspillet med det sosiale nettverket har ”kjørt seg fast” eller de trenger hjelp til å takle sosial hjelpesløshet Når de trenger konkrete råd om håndtering av juridiske, sosiale eller økonomiske problemer