Standardpresentasjon av tiltakspakken

Presentasjon om: "Standardpresentasjon av tiltakspakken"— Utskrift av presentasjonen:

1 Standardpresentasjon av tiltakspakken
«Tidlig oppdagelse av forverret tilstand» Utarbeidet av sekretariatet september 2018

2 Innholdet i disse tre tiltakspakkene er like, men er forsøkt tilpasset de ulike kontekstene som er i sykehjem, hjemmetjeneste og sykehus. Pasientsikkerhetsprogrammet har også et innsatsområde for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis. Tiltakene i begge tiltakspakkene vil bidra til å tidlig oppdage og behandle sepsispasienter på sykehus. Det er naturlig å se disse i sammenheng. Sepsis (blodforgiftning) er en livstruende tilstand. Det kan oppstå svikt i ett eller flere organer og ved forsinket eller mangelfull behandling ha dødelig utfall.

3 Presentasjonen inneholder
Pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker Kort om bakgrunn og kunnskapsgrunnlaget for innsatsområdet Målgruppen Driverdiagrammet Tiltakene Målingene Eksempler på tidsserier

4 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand er en av flere innsatsområder i pasientsikkerhetsprogrammet. De fleste innsatsområdene gjelder både for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Hvert innsatsområde har en tiltakspakke

5 Hva er en tiltakspakke? Enkle og konkrete forebyggende tiltak på områder som er spesielt utsatt for skade Tiltakspakker med noen få, prioriterte tiltak som er vi vet er effektive Tiltakene er, i den grad det er mulig, kunnskapsbaserte med kjent effekt

6 Bakgrunn og kunnskapsgrunnlag

7 Om «tidlig oppdagelse av forverret tilstand»
Formålet med tiltakspakken for tidlig oppdagelse av forverret tilstand er å identifisere tegn til endringer i pasientens tilstand på et tidlig tidspunkt, for å begrense akutt kritisk sykdom Forverring i pasientens tilstand oppstår ofte gradvis, både for pasienter som behandles hjemmet, på sykehjem og i sykehus Systematiske observasjoner, etterfulgt av rask og effektiv respons hos kritisk syke pasienter, kan hindre forverring av sykdom, organsvikt og hjertestans Tiltakspakken inneholder de viktigste tiltak for tidlig oppdagelse av forverret tilstand Mange av dere som jobber direkte med pasienter kjenner på at pasientene i sykehjem og hjemmetjeneste er dårligere enn før Sendes raskere hjem fra sykehus Når vi oppdager kritisk syke pasienter er vi sjelden i tvil om at de syke – men mange med alvorlig sykdom har tydelige tegn i tiden før – klarer vi å oppdage disse, kan vi forhindre en del sykdom – det kan vi gjøre ved å gjøre systematisk observasjoner. Kilder: Schein RM, Hazday N, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest. 1990;98: Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent in-hospital cardiac arrest analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med. 1994;22(2): McQuillan P, Pilkington S, Allan A. Confidential inquiry into the quality of care before intensive care unit admission. BMJ. 1998;316:

8 Kunnskapsgrunnlag Vitenskapelig dokumentasjon Erfaringsbasert kunnskap
Tiltakene baserer seg i stor grad på vitenskapelig dokumentasjon og erfaringsbasert kunnskap. Det finnes ingen nasjonale faglige retningslinjer for hvordan helsepersonell best kan systematisere og observere pasienter for å oppdage forverret tilstand på et tidlig tidspunkt. Arbeidet er basert på andre lands tilsvarende tiltakspakker og innsatsområder (blant annet fra Danmark og Scotland) Når det gjelder valg av Early Warning Score er arbeidet basert på anbefalinger fra Royal College og Physicians i England.

9 Hvorfor tidlig oppdagelse av forverret tilstand
Warning signs occur up to 6,5-8 hours before the event Fysiologiske tegn kan vises inntil 8 timer før en ev. hjertestans Schein et al. fant at 70 % av pasientene har tegn på respiratoriske komplikasjoner 8 timer før hjertestans. Kilde: Schein RM, Hazday N, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest. 1990;98: Franklin; identifiserte flere varseltegn seks timer før en hjertestans; BT (MAP) < 70 eller >130 mmHg puls < 45 eller >125/min respirasjonsfrekvens <10 eller > 30/min brystsmerter og endret mental status Kilde: Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med. 1994;22(2):

10 «Kjeden som redder liv» fra HLR arbeidet
«Kjeden som redder liv» fra HLR arbeidet. Denne kjeden illustrer trinnene i hjerte-lunge redningen. Flere kan reddes ved å styrke hvert av leddene i ”kjeden som redder liv”! I den første sirkelen «Tidlig forstått faresignal og alarm» rommer innholdet i tiltakspakken, se neste bilde. Hvordan kan vi oppdage tegn til forverring og mulig forebygge hjertestans?

11 Chain of prevention Smith GB. Resuscitation 2010; 81:1209-1211
Kjede med forebyggende tiltak: Utdanning og kompetansebygging (Education) Sikre gode systematiske observasjoner av alle pasienter, etter ABCDE metodikken. Hvilke målinger og registrering av vitale tegn er viktige, hvordan kommunisere på en trygg og sikker måte? Dette bidrar til felles risikoforståelse, og hva kan vi forvente av hverandre. Monitorering (Monitoring) eller måling av pasientenes vitale funksjoner, bør inneholde observasjon av respirasjonsfrekvens, SpO2, systolisk blodtrykk, puls, bevissthetsnivå og temperatur. Studier viser at disse observasjonene måles og dokumenteres uregelmessig og i varierende grad. Observasjoner av puls, blodtrykk og kroppstemperatur viser seg å være målt hyppigere enn respirasjonsfrekvens. Gjenkjenne (Recognition) pasienters alvorlige tilstand for eksempel via NEWS2. Klinisk blikk/kompetanse er individuelt. Sikre at pasienter får de samme observasjoner, målinger, tiltak og hjelp uavhengig av personalet og når på døgnet et er. Vi må øve på å gjenkjenne forverring tidlig, så det er mulig å forebygge alvorlig forverring. Gjør deg kjent med: Hvilke pasienter er risikopasienter? Hvilke pasienter må vi være ekstra oppmerksomme på? Be om hjelp (Call for help)  hvilke rutiner har dere for å be om hjelp? Er rutiner og retningslinjer kjent av alle? Basert på erfaringer? Avhengig av hvem som er på vakt? Respons (Response)  hvilke rutiner har dere for når dere skal starte ulike behandling? F.eks. hvis en pasient har en saturasjon på 91%, et lavt BT? Det er viktig at det ikke er brudd i lenken, brudd et hvilken som helst sted, medfører en fare for pasientsikkerheten. Smith GB. Resuscitation 2010; 81:

12 Målgruppe og driverdiagram

13 Målgruppe Tiltakene gjelder for alle pasienter, med unntak av tiltak 2; Bruk validert verktøy for observasjon, skåring og respons. Det finnes egne EWS for barn og gravide. Denne tiltakspakken inneholder de viktigste tiltak for tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos pasienter over 18 år. Tiltakene er allikevel nyttige for alle pasienter i spesialist- og primærhelsetjenesten, med unntak av terminale pasienter. For barn og gravide må et eget validert Early Warning Score (EWS) benyttes.

14 Diagrammet gir en visuell fremstilling av de viktigste tiltakene
Diagrammet gir en visuell fremstilling av de viktigste tiltakene. Ved å lese diagrammet fra høyre mot venstre ser man hvordan og med hvilke tiltak målsetningen kan nås. Målet – til venstre Drivere – i midten beskriver hovedtiltakene. Driverne lengst til høyre – beskriver de ulike tiltakene som dere må teste ut og gjennomføre for å nå hovedmålet. Dere vil sikkert også ha behov for å konkretisere enda flere drivere i deres prosjekter.

15 Tiltakene Tiltakene kan gjennomføres ved den enkelte enhet/sone, men krever tverrfaglig samarbeid og en overordnet forankring for samordning i virksomheten. Både ledere, leger (kommuneoverlege, fastleger, legevaktsleger), sykepleiere, helsefagarbeidere og annet helsepersonell som har brukerkontakt bør involveres. Ledelsesforankring er en av flere forutsetninger for å lykkes med innføring av tiltakene.

16 Fem tiltak Etabler tverrfaglig undervisning og simulering
Bruk validert verktøy for observasjon, skåring og respons Gjennomfør sikker muntlig kommunikasjon Tilkall kvalifisert hjelp ved forverret tilstand Involver pasienter og pårørende Oppdagelse, varsling og respons er hovedelementene for å forebygge forverring av pasientens tilstand og i ytterste konsekvens hjertestans Kilder: Jung B , Daurat A, DeJong A, Changes G, Mahnl M, Monnin M. Rapid response team and hospital mortality in hospitalized patients. Intensive Care Med, 2016; 42 42(4): doi; /s , Epub 2016 Feb 22 DeVita MA, Hillman K, Bellomo R. Textbook of Rapid Response System. NY: Springer Publishing 2011 Surveillance report 2016 – Acutely ill adults in hospital: recognising and responding to deterioration (2007) NICE guideline CG50 NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS). Acutely ill patients in hospital. Implementation Advice. Nice clinical guidelines 50, 2007

17 TILTAK 1 Etabler tverrfaglig undervisning og simulering
Sikre at alt helsepersonell har kompetanse innen Kliniske observasjoner etter ABCDE-prinsippene: A – Airway (luftveier) B – Breathing (respirasjon) C – Circulation (sirkulasjon) D – Disability (bevissthetsnivå) E – Exposure (helkroppsundersøkelse) Sikker muntlig kommunikasjon Bruk av validerte verktøy knyttet til observasjon, skåring og respons Det mest effektive tiltaket for å oppdage forverring av pasienters tilstand er å sikre at ansatte har observasjons- og handlingskompetanse og at det er etablert rutiner for observasjon av pasientenes vitale funksjoner. Formålet med tiltak 1 er å sikre at alt helsepersonell med pasientkontakt har grunnleggende kompetanse i kliniske observasjoner etter ABCDE-prinsippene og får regelmessig tverrfaglig undervisning basert på en kombinasjon av teori og simulering

18 TILTAK 2 Bruk validert verktøy for observasjon, skåring og respons
Formålet er å sikre gode rutiner for overvåkning av pasientens vitale funksjoner. Systematisk vurdering av fysiologiske parametere (minimum respirasjonsfrekvens, oksygensaturasjon, systolisk blodtrykk, puls, bevissthetsnivå og temperatur) Observasjonsfrekvens: Målingene oppsummeres i en skår som utløser forhåndsdefinerte tiltak Respons: Definere og følge lokal respons for videre oppfølging. Bruk av Early Warning Score (EWS) bidrar til en standardisering av observasjonene og gjør det lettere å følge utviklingen av pasientens kliniske tilstand over tid og oppdage forverring. EWS er et verktøy for å avdekke forverringstilstander på et tidlig stadiet. Sammen med strukturert kommunikasjon gjennom ISBAR, kan EWS også bidra til at helsepersonell kommuniserer på en systematisk måte og kan bidra til å gjøre de tryggere i vurdering og rapportering av pasientens kliniske tilstand. EWS erstatter ikke kompetanse og faglige vurderinger, klinisk skjønn, men er et supplement. Noe om at tiltakspakken anbefaler NEWS som ikke er utviklet for kommunehelsetjeneste (kommer jo også på de to neste bildene) Bruk av EWS krever gode rutiner i praksis og at man samstemmer dette med de nærmeste og mest relevante samarbeidspartnerne i behandlingskjeden (sykehus, AMK, KAD osv..)

19 National Early Warning Score 2 (NEWS2) er et eksempel på validert verktøy for å identifisere pasienter med forverret tilstand i sykehus og prehospitalt/ambulanse (se vedlegg 1). NEWS2 er utviklet for å oppdage hjertestans, uventet innleggelse på intensivavdeling og mortalitet innen 24 timer. NEWS2 er en videreutvikling av NEWS og ble lansert i Storbritannia 17. desember 2017. Early Warning Score 2 (NEWS2) Tilgjengelig fra: NEWS2 er opprinnelig laget for pasienter innlagt i sykehus, men den anbefales også brukt utenfor sykehus, for bedre å kunne prioritere hvilke pasienter og brukere som er i fare for forverret tilstand, bedre muntlige kommunikasjon og som beslutningsstøtte [18]. Bruk av EWS krever gode rutiner i praksis og at man samstemmer dette med de nærmeste og mest relevante samarbeidspartnerne i behandlingskjeden (sykehus, AMK, KAD osv..) Hva er endringene fra NEWS til NEWS2? Endret rekkefølge etter ABCDE algoritme SpO2 skala 2  for pasienter som har kjent hyperkapnisk respirasjonssvikt, med SpO2 mellom 88 – 92 % verifisert med blodgass Bevissthet  NY C for new confusion  nyoppstått forvirring. Denne gir også 3 poeng I England er det ønsket at alle sykehusene har gått over til NEWS 2 innen mars 2019, for å sikre felles forståelse og likt språk på tvers av nivåer.

20 Frekvensen for hvor ofte målinger skal utføres (NEWS) må/bør følges som anbefalt men hvilke tiltak eller klinisk respons som skal iverksettes må tilpasses hver enkelt virksomhet i samarbeid med medisinsk ansvarlig og relevante samarbeidspartnere som er en del av behandlingskjeden

21 Tenk sepsis! NEW skår 5 eller mer?
Hos pasienter med en NEW skår 5 eller mer og infeksjon, tegn og symptomer på infeksjon eller risiko for infeksjon, tenk "kan dette være sepsis" , vurder umiddelbart om pasienten kan ha sepsis og i så fall igangsett sepsisbehandling.

22 TILTAK 3 Gjennomfør sikker muntlig kommunikasjon
Formålet er sikker muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell ved bruk av metoden ISBAR I – IDENTIFISERING S - SITUASJON B - BAKGRUNN A – AKTUELL TILSTAND R – RÅD ISBAR kan brukes på alle nivå i helsetjenesten og av alle profesjoner. Denne metoden sikrer at pasientinformasjon blir gitt og mottatt på en strukturert måte. Metoden bidrar til at helsepersonell snakker samme språk og forebygger misforståelser. Det er dokumentert økt informasjonsflyt og kortere liggetid i sykehus ved bruk av ISBAR.

23 TILTAK 4 Tilkall kvalifisert hjelp
Formålet er å sikre at akuttfaglig kompetanse er tilgjengelig når pasienters tilstand forverres og etablere rutiner for å tilkalle hjelp. Formålet med dette tiltaket er å sikre at akuttfaglig kompetanse er tilgjengelig når brukeres tilstand forverres ved å etablere rutiner for å tilkalle hjelp. Dette må gjelde hele døgnet alle ukedager, hele året: 24/7. Ved utslag på EWS kan en pre-definert respons for eksempel være: kontakt AMK ved høy EWS-skår eller øyeblikkelig-hjelp-situasjoner. Kontakt legevakt ved moderat til høy EWS-skår, og kontakt tilsynslege, fastlege eller eventuelt responsteam i kommunen ved alle andre henvendelser. Dersom det etableres et responsteam eller defineres en "funksjon" som kan tilkalles, bør følgende tas stilling til: Sammensetning og kompetanse i teamet Kriterier for når team skal kontaktes Responstid Det krever samarbeid på tvers av profesjoner og enheter for å sikre tilgjengelig kompetanse som kan bistå ved forverret tilstand. Det krever også forankring i både ledelse og de ulike fagmiljøene.

24 TILTAK 5 Involver pasient og pårørende
Formålet er å legge til rette for Forutsigbar dialog og god kommunikasjon mellom helsepersonell, pasient og pårørende Tydelig hvem de kan kontakte ved endringer/forverret tilstand Pasienter og deres pårørende har en sentral rolle i det å gjenkjenne forverring av helsetilstanden. De må informeres om at deres opplysninger er viktige og få tydelig beskjed om hvem de skal henvende seg til når de eventuelt oppdager en forverring.

25 Flytskjemaer er en visuell fremstilling av hvordan tiltakene for tidlig oppdagelse av forverret tilstand kan gjennomføres i helse- og omsorgstjenesten. En forutsetning som ligger til grunn, er at personalet har tilstrekkelig kompetanse i å observere og vurdere pasienten. Tiltak 1 er derfor ikke inkludert i flytskjemaet. I tillegg presiseres viktigheten av å vurdere behov for hjelp under hele forløpet. Det bør tilstrebes en kultur der det er rom for å be om hjelp og at det er tydelig og forutsigbart hvem man eventelt skal kontakte.

26 Indikatorer Løpende målinger er viktige for å kunne følge opp testing og implementering av tiltakene og vurdere om arbeidet fører til forbedring. Nedenfor beskrives tre indikatorer. Følge med på om vi gjør det vi skal gjøre. Oppnår det vi det vi ønsker? Teste ut og gjennomføre tiltak på en enhet. Se hvordan funker det, ev gjøre tilpasninger, så teste ut på nytt. Bruk målinger til konkret å følge med på de ulike prosessene. Når dere de målene dere har satt dere? Hva må dere eventuelt gjøre annerledes? Deretter kan dere spre tiltakene til andre enheter.. Det er det enkelte forbedringsteam som skal sørge for at målingene gjennomføres. Det vil si at de samler inn data, viser dataene i tidsserie og diskuterer resultatene for å lære og sikre fremdrift.

27 Hvilke målinger har vi? Prosessindikator Resultatindikator
12.02 b) Andel pasienter med fullstendig utfylt Early Warning Score (EWS) 12.03 b) Riktig utført respons ved NEWS2 ≥ 5 viser om helsepersonellet iverksetter anbefalt respons dersom pasientens vitalparametere gir NEWS-skår ≥ 5 Resultatindikator Sykehusnivå  utrykning av hjertestansteamet Enhetsnivå oversikt over antall utrykninger av hjertestansteamet, for læring og refleksjon Sykehjem/hj.tj. oversikt over overføringer til høyere behandlingsnivå for læring og refleksjon Hensikten med å måle kontinuerlig og overvåke indikatorer i tiltakspakken er å se om den enkelte enhet klarer å gjennomføre tiltakene som en del av det daglige arbeidet og om de oppnår ønskede resultater over tid. En prosessindikator forteller hvor gode arbeidsprosessene er. Ved å overvåke en prosessindikator kan forbedringsteamet se om tiltakene gjennomføres som en del av det daglige arbeidet. Indikatoren b) Andel pasienter med fullstedig utfylt Early Warning Score (EWS) er å følge med om pasientene i målgruppen får sine vitalparametre observert og dokumentert to ganger i døgnet. Indikatoren b) Riktig utført respons ved NEWS2 ≥ 5 viser om helsepersonellet iverksetter anbefalt respons dersom pasientens vitalparametre gir NEWS-skår ≥ 5. Resultatindikatorer sier noe om sluttresultatet. Det kan både være produkter eller ytelser (12). Det er per i dag ingen god resultatindikator i denne tiltakspakken. Men tester dere systematisk at tiltakene implementeres og spres i hele virksomheten, vil det bidra til at det blir færre akutt forverrede sykdomstilstander. Den enkelte sone og hele hjemmetjenesten som virksomhet kan likevel lære mye av å ha oversikt over overføringer til høyere behandlingsnivå reinleggelser på sykehus dødsfall Det anbefales derfor at ledelsen jevnlig gjennomgår hendelsesforløpet rundt hver overføring, reinnleggelse eller dødsfall på en systematisk måte. Relevante spørsmål å stille seg vil være: Hva kunne vært gjort annerledes? Kunne vi avdekket forverret tilstand tidligere? Ble prosedyrene fulgt? Dersom det ikke er mulig å følge opp alle overføringer, reinnleggelser og dødsfall, kan ledelse trekke ut et tilfeldig utvalg av disse og gjennomgå dem.

28 Lykke til videre med det viktige arbeidet!