Ultralyd – et godt hjelpemiddel ved overvæsking hos dialysepasienten?

Presentasjon om: "Ultralyd – et godt hjelpemiddel ved overvæsking hos dialysepasienten?"— Utskrift av presentasjonen:

1 Ultralyd – et godt hjelpemiddel ved overvæsking hos dialysepasienten?
Ingunn Hogstad og Elisabeth Finanger Dialysen sykehuset Levanger April 2018

2 Hva ønsker vi å formidle
Vi ønsker å vise nytten av at sykepleiere bruker ultralyd til væskevurdering av dialysepasienten.

3 Stabil væskebalanse Tørrvekten er dynamisk: Urinproduksjon Væskeinntak
Matinntak Varierende form Infeksjoner Det er ønskelig at pasienten har en stabil og riktig væskebalanse. Ved sykehuset Levanger anser vi tørrvekta som dynamisk. Eksempel: -Pasienten har 90 kg som tørrvekt, -han har vert litt i dårlig form ei stund. Kanskje har han hatt en luftveisinfeksjon. Kanskje er han i sorg. Nedsatt matlyst. -Men veier fortsatt 90 kg. -Da skal våre bjeller ringe Høyt! Er pasientens reelle tørrvekt fortsatt 90 kg? -Da vil mye av de 90 kiloene trolig være væske – pas er overhydrert. -Viser igjen at det er viktig å følge BT, puls og dbv under behandlingene. Disse ER veiledende for UF. Vi har sett flere eksempler på at dette er en riktig måte å tenke på. Kunsten er å oppdage dette i tide, slik at pasienten ikke må lide unødvendig.

4 Vurdere hydreringsgrad
Klinikk er fortsatt viktigst! Vektkurve BT Puls Blodvolum Diamant fagsystem Ultralyd BCM (Body Composition Measurement) Rtg Thorax Ecco cor Klinikk: Hvordan oppfatter du pasienten når han kommer inn døra? -tungpust/blæst -poser under øynene -blek/blå -brystsmerter -infeksjonstegn -søvn Vekt: følg vektutvikling/kurve, husk at tørrvekta er dynamisk BT, puls og blodvolum: Følg BT hyppig gjennom hele dialysen. Det viser vei til UF Diamant: Viser grafer over vekt, UF, blodvolum, Puls og BT. Det er viktig å se på behandlinger over tid for å se etter trender og utvikling, for så å gjøre vurdering for dagens behandling. UL: VCI og Pleuravæske BCM: Viktig å se flere målinger over tid som grunnlag for vurdering av hydreringsgrad. Veiledende! Rtg Thorax: Viser stuvning, infeksjon og i noen grad pleuravæske. Ecco Cor: Hjertets tilstand. Dette er hjelpemidler for å vurdere hydrering hos pasienten, best vurderingsgrunnlag får man om man benytter undersøkelser sammen med den kliniske vurderingen.

5 Målet er god livskvalitet for pasienten!
Oppdage overvæsking så tidlig som mulig ved bruk av hjelpemidler sammen med klinisk vurdering.

6 Lomme ultralyd Tidligere hadde vi på Levanger et stort ul apparat på hjul, og vi brukte det primært for å se på access. Nå bruker vi Vscan lommeultralyd med duoprobe. Vi bruker denne og på access, men og for VCI og Pleuravæske undersøkelser. Denne lille lommeultralyden er lettere i bruk, og benyttes både av spl og lege. Den er og billigere enn en stor. Hjertesviktpoliklinikken ved vårt sykehus har gjort forskning som har vakt internasjonal oppsikt. Dette har gitt oss mulighet for, og tilgang på utstyr og opplæring. 75 000,-

7 Hva leter vi etter med UL for å vurdere væskestatus?
Vena Cava Inferior (VCI): se etter fylde, respirasjonsvariasjon Pleurahulen undersøkes for pleuravæske

8 Vena Cava Inferior VCI er den største hulvenen i kroppen
Fører oksygenfattig blod fra nedre kroppshalvdel til hjertets høyre forkammer VCI er den største hulvenen i kroppen Fører oksygenfattig blod fra nedre kroppshalvdel til hjertets høyre forkammer

9 Vena Cava Inferior Probeplassering
Pasienten ligger i ryggleie UL proben settes i epigastriet like under brystbenspissen

10 VCI ultralydmål Gjøres for å vurdere trykkforholdene i høyre Atrium
Diameteren på VCI varierer normalt i takt med respirasjonen Ved inspirasjon vil diameteren på VCI normalt reduseres med 35-50% Mindre grad av respirasjonsvariasjon kan tyde på høye trykk i atrium

11 Slank VCI som klapper sammen ved inspirasjon
Tyder vanligvis på hypovolemi Pasienten kan likevel være overvæsket, men væsken ligger ikke sentralt. Se etter dyspnoe, ødemer og pleuravæske. Følg blodvolum og BT/puls under dialysen. Følg utvikling under behandlingen! -Kanskje er BT lavt før dialysen starter, men blodvolum stiger etter behandlingsoppstart: Pasienten mobiliserer væske inn i blodbanen. -Viktig at man da forsøker trekke væske, ikke blir redd og stopper trekk. -Det blir større trykk på hjertet når væske mobiliseres, og ved da å ikke øke UF øker denne belastningen. -VCI kontroll ut i behandlingen kan vise en mer fylt VCI. Pasienten angir ha det bra. -BT vil sannsynligvis stige etter hvert som man trekker væske, og pasienten føler at han blir lettere i pusten. OBS BT og puls underveis min hvert 30 min, samt blodvolum. Disse er veivisere for UF. Dette har vi sett flere eksempler på.

12 Fylt VCI med liten eller ingen respirasjonsvariasjon
Kan tyde på hypervolemi Ved disse tilstander er det vanskelig å vurdere væskebalansen ut fra ultralydmål av VCI : Høyre ventrikkelsvikt Stor lekkasje i tricuspidalklaffen Pulmonal hypertensjon Hjertetamponade Hypervolemi som krever økt vanndrivende og eller væsketrekk ved dialyse/UF. Om du ser en velfylt VCI, er ikke svaret alltid hypervolemi. Vær og oppmerksom på disse tilstander: Noe som vil være beskrevet i en ecco undersøkelse. Man trenger lege vurdering.

13 Forskning viser Gundersen med flere har skrevet en artikkel:
Patient-reported outcomes and associations with pleural effusion in outpatients with heart failure: an observational cohort study De observerte sammenhengen mellom mengden pleuravæske og opplevelse av livskvalitet hos hjertesviktpasienter. Konklusjon: Jo mindre pleuravæske, jo bedre livskvalitet. Guri H Gundersen,1 Tone M Norekvål,2,3 Torbjørn Graven,1 Hilde H Haug,1 Kyrre Skjetne,1 Jens O Kleinau,1 Lise T Gustad,1,4,5 and Håvard Dalen1,6,7 Undersøkelsen ble gjort på hjertesvikt pasienter. De med mild eller ingen form for pleuravæske hadde gjennomsnittlig bedre livskvalitet enn pasienter med moderat til betydelig mengde pleuravæske. Pasienten sin opplevelse av at hjertesvikten gav dem nedsatt funksjon, ble også mindre ved reduksjon av pleuravæske. Dette viser at det er viktig å oppdage pleuraveske, slik at vi kan hjelpe dem ved å øke dose vanndrivende og/eller trekke væske ved dialyse.

14 Pleuravæske Pasienten vil oppleve tungpusthet allerede ved små mengder pleuravæske Hjertesviktpasienter med pleuravæske rapporterer betydelig redusert livskvalitet (1) Pasientene som fikk redusert mengden pleuravæske rapporterer bedring av livskvaliteten 1) Gundersen et al. 2015, poster EuroHeartCare De trenger ikke absolutt oppleve å være tungpust. Sover dårlig, trenger mange puter, eller har sovet i godstolen.

15 Pleuravæske probeplassering
A: Pasienten er sittende plasser proben som på bildet, de grønne linjene. B:Det gråfargede området illustrerer pleurahulen. Rød stjerne illustrerer costodiafragmal vinkel.

16 Normalt er væskevolumet 2mm i pleuraspalten.
Dette bildet viser 3,38 cm væske i pleuraspalten. Pleuravæsken følger tyngdekraften, og befinner seg til enhvær tid i den delen av pleuraspalten som er lavest. Småmengder væske vises på UL bildet i motsetning til rtg bilde hvor mengder opp mot 500 ml ikke alltid er synlig. Bildet viser at man med UL kan måle.

17 Her er et eksempel på mye pleuravæske
Her er et eksempel på mye pleuravæske. Denne pasienten vil sannsynligvis føle på mye tungpusthet.

18 Mengde pleuravæske Eksempel: 5 cm væskebrem vs >4,5 cm Væskebrem hs
Tilsvarer > 800 ml pleuravæske Philippe Vignon MD et.al Crit Care Med 2005, Vol 33. No8

19 Å bedre pasientens livskvalitet er et viktig behandlingsmål!
Lommeultralyd er et godt verktøy for å kartlegge dersom pasienten har pleuravæske, og riktig behandling kan raskt iverksettes. Øke vanndrivende Væsketrekk ved dialyse/ultrafiltrasjon Pleuratapping Iverksette andre undersøkelser Rtg Thorax og kliniske undersøkelser er lite følsom for å påvise pleuravæske. Væsketrekk kanskje daglig i en periode. VI HAR ALLTID LEGEN MED PÅ LAGET. Dette er vurderinger vi ikke står alene med. Vi kan og lagre undersøkelsen vi gjør, lege vurderer denne.

20 Hensikten med at sykepleiere behersker lommeultralyd
Det er et lett tilgjengelig verktøy og en enkel undersøkelse å utføre etter opplæring. Man kan få kontroll av lege ved behov Dersom flere sykepleiere kan utføre ultralydundersøkelse vil pasientene hyppigere bli undersøkt og man har dermed større mulighet til å oppdage overhydrering ved et tidlig stadium.

21 Forskning viser Ingen signifikant forskjell av resultat på undersøkelser utført av sykepleier med opplæring og hjertespesialist «Anvendbarhet og kvalitet av undersøkelse med lommeultralydteknologi av lungesekken og den store hulvenen utført av sykepleiere ved en hjertesviktpoliklinikk» Forfattere: Håvard Dalen, Guri H Gundersen, Kyrre Skjetne, Hilde H Haug, Jens O Kleinau, Tone M Norekvål, Torbjørn Graven Studien er publisert i European Journal og cardiovascular Nursing Mål for studien: Vi ønsket å studere anvendbarhet og kvalitet av undersøkelse med lommeultralydteknologi utført av sykepleiere for å undersøke væskeansamling i lungesekken og den store hulvenen som ledd i vurdering av pasientens væskebalanse. Konklusjon: Sykepleiere kan etter fokusert opptrening utføre og vurdere ultralydopptak av lungesekken og den store hulvenen med svært god kvalitet. Rutinemessing bruk av ultralydundersøkelser utført av sykepleiere ved hjertesviktpoliklinikker vil derfor kunne gi tilsvarende nytte som om samme undersøkelse ble utført av hjertespesialist.

22 Pasientcase Mann 75 år kommer til dialyse ved dialysesatelitt, han er en mann som sjelden klager over egen situasjon. Han har gått 4 måneder i dialyse. Pasienten spørres om hvordan han har det. Han svarer at han ikke har det så bra, sover dårlig på natta. Sitter mye i en stol. Vektkurve er stabil Han har ankelødemer Forteller selv at han er nøye med å overholde væskerestriksjonen Har nylig vært på sykehuset med lungeødem, noe han opplevde svært skremmende. Sykepleier på satelitt velger å se på: -vena Cava: denne er normalt dynamisk. -Pleuravæske: viser 2,8 vs og 2,3 hs, som tilsvarer så mye at det trengs tiltak. Tiltak: Pasienten tas inn til ekstradialyser ved satellitt for mer offensivt væsketrekk Resultat: Pasienten får redusert mengde pleuravæske, og får en bedre hverdag uten å måtte innlegges på sykehus. Dett viser en positiv effekt av opplæring i og bruk av lommeultralyd.

23 Opplæring ved eget sykehus
Ved sykehuset Levanger har vi startet opplæring av dialysesykepleiere i bruk av lommeultralyd. Målet er at nesten alle sykepleiere skal sertifiseres. Slik ønsker vi å gi bedre livskvalitet til pasienten Sykepleier skal ha opplæring av tidligere sertifisert ul bruker. Gjennomføre 50 VCI og pleuravæskemålinger. Praktisk og teoretisk test til slutt. Nefrologene våre heier på oss og ønsker at vi har denne opplæringen. Sammen er vi et godt team. Vi har 6 dialysesatelitter. To av disse er knyttet til DMS der de har tilgang til lommeultralyd. Noen spl ved disse har også fått opplæring.

24