Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

Presentasjon om: "Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens"— Utskrift av presentasjonen:

1 Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens
Alderspsykiatrisk forskningssenter/avdeling, Sykehuset Innlandet

2 Presentasjonen Hva er TID ?
APSD: Forståelse av Atferds – og Psykiske Symptomer ved Demens Hvordan - hvorfor prinsipper fra kognitiv terapi i TID ? Gjennomgang av TID - hvordan går vi fram i praksis ? TID-opplæringsfilmen (ca. 17 min) Kasustikk: rollespill med TID-refleksjons/veiledningsmøte (45 min) EN FORUTSETNING FOR DENNE PRESENTASJONEN SLIK DEN ER LAGET NÅ: er at en først underviser om demens og apsd ca 2 x45 minutter. Punkt 1 – 5 : sette av 2 x45 minutter Punkt: 1 -4 : 45 min min Punkt: 5 : 15 min Punkt 6: 1x 45 min TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

3 Læringsmål Innøve en problemløsningsmodell (manualbasert) som kan anvendes ved APSD – hjelp til selvhjelp for personalet/behandler Lære oss å skille mellom det som faktisk skjer og egne tolkninger (forståelse/tanker) om det. Øve oss i en utforskende tenkemåte ved APSD ved hjelp av prinsipper fra kognitiv terapi MEGET VIKTIG: Når vi tar i bruk prinsipper fra kognitiv terapi så er det ikke for å behandle pasientene med kognitiv terapi, men bruke disse prinsippene selv som fagpersoner dvs. FOR personalgruppen - for å bli med systematisk i tilnærmingen til utfordrende atferd. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

4 Definisjon av TID En tverrfaglig utrednings – og refleksjonsmodell som omfatter: Kartlegging og utredning, forståelse og tiltak ved utfordrende atferd Veikart fram til individuelt tilpassa tiltak (skreddersøm) En definisjon tidlig i undervisningen gir deltagerne en rask forståelse for hva TID er FØR en går videre. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

5 TID veileder fram til individuelt tilpassa tiltak:
Hva passer for Nils ? Validering ? Realitetsorientering ? Musikkterapi ? Aromaterapi ? Fysisk aktivitetsplan ? Skjerming ? Reminisens ? ADL-aktivisering ? Samtaleterapi ? Medikamenter ? osv.osv. ? TID hjelper en å skreddersy tiltak, dvs. lage en individuell tiltaksplan (holdningsplan, pleieplan, behandlingsplan), dvs. å finne de tiltaken som er individuelt tilpasset den enkelte pasient. ALLE skal ikke ha musikkterapi eller aromaterapi……mange studier om apsd/nevropsykiatriske symptomer/utforende atferd har ikke vist resultater nettopp fordi en har gitt alle pasienter samme behandling. Et annet poeng: det er sentralt å ha en stor verktøykasse, dvs. å ha fått opplæring og veiledning i bruk av de ulike verktøyene. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

6 Tverrfaglig alle skal bidra felles ansvar felles (delt) forståelse felles handlinger felles mål TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

7 Modellen er enkel å bruke og er beskrevet trinnvis i en manual som fritt kan lastes ned sammen men en introduksjonsfilm. Se neste bilde TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

8 Dokumentasjon om TID Lenker til TID-Manual og TID-film, og mye godt lærestoff om TID finner du på: Forskning: TID-studien: publisert i BMC Psychiatry 2016 (The TIME trial). Resultater i American Journal of Geriatric Psychiatry 2018 Ikke vær redd for å prøve, det kan ikke skje noe galt. Motto: «fake it until you make it» Øvelse gjør mester. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

9 TID-studien (229 pasienter, 33 sykehjem) Endring i agitasjon, depresjonsymptomer og livskvalitet (Lichtwarck et al. AMGP, 2017) Dette viser noen av resultatene etter en vitenskapelig utprøving av TID i 33 sykehjem, der 209 pasienter med moderat til høy grad av agitasjon/aggresjon ble inkludert. Studien ble publisert i 1.juni 2017 i American Journal og Geriatric Psychiatry. Det er få studier som har vist så overbevisende effekt på agitasjon /aggresjon, og også bedring i depressive symptomer, manglende hemninger, vrangforestillinger og bedring av livskvalitet til fordel for TID (blå strek) sammenlignet med kontrollsykehjemmene (rød strek). Effekten på agitasjon/aggresjon er like god eller bedre en bruk av antipsykotika som Risperdal osv. De to øverste figurene viser agitasjon/aggresjon målt med NPI og med CMAI (den til høyre) Figur nederst til venstre viser depresjonssymptomer målt med Cornell og figuren nederst til høyre viser livskvalitet målt med QUALID (skalaen er omvendt dvs. jo høyere skår, jo dråligere livskvalitet). TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

10 Hvordan kan vi beskrive APSD ?
Bruk NPI-NH, nevropsykiatrisk evalueringsguide NPI viser i detalj 12 ulike typer av atferd – og psykiske symptomer Ligger som fargekodeskjema bak i manualen Hver farge tilsvarer en type atferd eller symptom For hver type finnes det undereksempler i manualen Nyttig å bruke når en skal døgnregistrere atferd og symptomer i første fase av TID. Da vet alle hva vi snakker om – velg ut 1-3 av de viktigste symptomene ved døgnregistering TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

11 Psykologiske symptomer
Atferdssymptomer Vrangforestillinger Aggresjon/agitasjon Hallusinasjoner Apati Depresjon Manglende hemning Angst Irritabilitet Oppstemthet Avvikende motorisk atferd Nattlig atferd Appetittforstyrrelse Cummings Neurology 1994

12 Hvorfor får personer med demens APSD ?
Multifaktorielt: dvs. ofte flere årsaker samtidig Årsakene påvirker hverandre – forsterker hverandre (komplekst) Noen ganger finnes ukjente årsaker (komplekst) 2 Konsekvenser: 1. vi må lete grundig og bredt – og 2. når vi setter inn tiltak/behandling: gjøre flere ting samtidig TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

13 Inspirert av den bio-psykososiale modell til Spector A og Orell M, IntPsychogeriat 2010
Denne figuren er inspirert av den biopsykososiale modellen for demens utviklet av Spector og Orell i 2010 – og viser en oversikt over mulige årsaker og forståelser av atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens. Dette vil også da gjelde for agitasjon. Det er i alt 9 ulike grupper av årsaker, og kun en av disse gruppene handler om selve demenssyndromet. De andre gruppene handler om enten andre biologiske forhold som somatiske sykdommer, smerter, bivirkninger av medikamenter, faktorer som har med samhandling å gjøre med personell og fysisk miljø, og udekte behov hos pasienten. Mange av disse andre faktorene er mulig å påvirke. Konsekvens for utredningen er det den bør være bred og biopsykososial. Og at årsakene er komplekse som tidligere nevnt, innebærer at flere faktorer bør påvirkes samtidig for å få god effekt av tiltak - fordi det ofte er vanskelig å vite hvilke faktorer som har betydning i den enkelte pasientsituasjonen.

14 Skal denne mannen få medisiner mot svimmelhet og kvalme ?
Mange plagsomme symptomer og atferdsendringer skylde forhold i omgivelsene, miljøet, og da er det omgivelsene og miljøet som må endres. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

15 TID – teoretisk grunnlag
Personsentrert pleie – og omsorg (T.Kitwood) Prinsipper fra kognitiv atferdsterapi (A.Beck) God kliniske intervensjon bør både bygge på erfaringer, forskning men også anerkjent TEORI. TID bygger på prinsipper fra både Personsentrert Omsorg og fra Kognitiv atferdsterapi. Personsentrert omsorg som idegrunnlag for alle demensomsorg er sentralt og flere deler av intervensjonen tar opp i seg dette. Det gjelder særlig 3 forhold fra personsentrert omsorg vi må huske på: personhistorien til pasienten står sentralt, må hentes inn at en i refleksjons/veiledningsmøtet for å finne årsaker til atferden vektlegger pasientens perspektiv, EN MÅ alltid spørre etter hva vi tror er pasientens perspektiv – forståelse og at tiltakene skal bestå av individuelle og skreddersydde tiltak. I presentasjonen vil jeg gå grundig gjennom den teoretiske forståelsen av atferd i Kognitiv atferdsterapi fordi TID i stor grad bygger på denne forståelsen og fordi prinsipper i kognitiv atferdsterapi strukturerer tilnærmingen til utfordrende atferd. Men først noe få ord om Personsentret omsorg, veldig kort. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

16 TID – teoretisk grunnlag: Personsentrert omsorg
VIPS: beskriver grunnleggende holdninger og tanker om personer med demens som vi bygger vårt arbeid på: Verdighet (gi verdi) uavhengig av svikt: se mennesket Individuell - behandle alle ulikt: lær personhistorien Personens perspektiv: hvem sin virkelighet gjelder? Sosiale bånd – relasjoner: bevare gamle - bygge nye (Brooker D. 2007: Person Centered Dementia Care) VIPs betyr «Very Important Persons» - for oss og for dere er de VIPs…. Kitwoods «the person comes first», er fortsatt en aktuell bok som beskriver dette grunnleggende synet på mennesket, personen, som kommer FØR sykdommen. Personen er ikke «dement», men har demens. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

17 TID – teoretisk grunnlag: kognitiv atferdsterapi
Strukturen i utredningen, refleksjons-veiledningsmøtet og i tiltakene Enkel metode: tilpasset sykehjemmets forutsetninger Forståelse (holistisk) av atferd: atferd påvirkes av bio-psyko-sosiale faktorer Selvhjelp – myndiggjør/styrker hele personalgruppen Kognitiv atferdsterapi (KAT) defineres både av en bio-psyko-sosial forståelse av atferd, og av strukturen i utredningen og behandlingsmøtet. Struktur i seg selv hjelper i kaos og vanskelige situasjoner både for enkeltindividet og grupper (f.eks. i en kaotisk situasjon der en pas. på en sykehjemsavdeling har betydelig aggresjon og motorisk uro). Så struktur i seg selv er terapeutisk og en sentral del av behandlingen og tilnærmingen til utfordringene. Bio-psyko-sosial betyr at vi anser atferd som mulitfaktoriell og som påvirkes av mange faktorer, ofte flere i en og samme situasjon. Skal man arbeide med pasienter med demens og utfordrende atferd må en ha en helhetlig tilnærming der både biologiske (selve hjernesykdommen), psykologiske faktorer og sosiale faktorer må undersøkes. Selvhjelp: Et sentralt prinsipp i KAT er at en skal lære bort metoden til pasienten såkalt sosialisering til metoden. Ved TID lærer vi bort metoden til personalgruppen slik at de kan gjenta metoden ved senere utfordringer. Hele personalgruppen: Viktig å ta i bruke hele personalets kunnskaper !hvilken kunnskap sitter personalet på som ikke spesialistehelsetjenesten sitter på ??? : 1. om pasienten 2. om den utfordrende situasjonen 3. om avdelingens muligheter og forutsetninger. Trenger å få tid, rom og systemer til å ta dette i bruk systematisk. Og selvsagt å få tilført ytterligere faggkunnskap. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

18 Nyttige prinsipper fra kognitiv atferdsterapi
Samarbeidende empirisme (collaborative empiricism, Beck 1979) som skal brukes i refleksjonsmøtet og betyr: likeverdighet mellom møteleder – og personalgruppen engasjerer alle i personalgruppen felles ansvar for å komme videre: «alle» deltar etablere felles mål I KAT (kognitiv atferdsterapi) er terapeuten en slag veileder eller coach som skal guide (veilede ) pasienten fram til gode fornuftige forståelser og løsninger tilpasset pasienten. De er likeverdig og har et felles ansvar for å komme videre. Dette overfører vi til veiledningen med personalet der veileder står på like fot med personalet (og veileder gjerne er en av personalet) – og personalgruppens nære kjennskap til pasienten bidrar til at de er viktige aktører for å arbeide med utfordringen. Veileder skal bare guide dem gjennom prosessen. Veileder skal ikke være eksperten nødvendigvis. Den som leder møtet skal bare passe på at strukturen på møtet holdes. Alle kan derfor kaste seg ut i det: «fake it until you make it» Dette bidrar til et eieforhold hos til forståelsen og tiltakene, og medfører at det er lettere å skape endringer som varer. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

19 Nyttige prinsipper fra kognitiv terapi
Veiledet utforskning («guided discovery») i TID- refleksjonsmøtet 1.sokratisk dialog : empatisk åpen utforskende - nysgjerrig danne hypoteser dvs. diskutere mulige forståelser (tolkninger) – begrunnelser diskuteres 2.atferdseksperimenter: tiltakene er eksperimenter som skal teste ut i praksis – dvs. man vet ikke om de virker før testet ut Refleksjonene under veiledningsmøtet skal være åpne og gir rom for ulike forståelser. Sokratisk dialog betyr at en stiller åpne spørsmål, er nysgjerrig og utforskende, og forsøker å begrunne sine tanker. Jeg skal gå nærmere inn på å forklare hav vi mener med sokratisk dialog og atferdseksperimenter, og hvordan dette kan brukes i veiedningen og i gjennomføringen av tiltaksplaner for pasientene. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

20 Atferdseksperimenter
Atferdseksperimenter er tiltak/handlingsplaner i miljøet: sees ikke på som endelige tiltak: testes ut først så evaluer: konkret plan for hvordan evalueres kan stoppes underveis Fordeler med å se på tiltak som eksperimenter: Trenger ikke 100 % oppslutning på tiltaket, men 100 % oppslutning på at «testingen» skal gjøres 100 % Åpner opp for mer kreative løsninger, teste ut også usikre tiltak TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

21 TID – teoretisk grunnlag: kognitiv atferdsterapi
ABC – modellen: skille og se sammenheng: fakta (situasjon): A (Activating event) tanker (tolkning): B (Believes) atferd (handlinger/tiltak) + følelser: C (Consequences) For å kunne analysere en utfordrende situasjon grundig bruker ved ABC-modellen fra KAT (Kognitiv atferdsterapi). Det betyr at personalet lærer å skille mellom et som er fakta eller aktuell situasjon A, og forståelsen eller tankene om A (B) om situasjonen/fakta A. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

22 ABC- metoden: sammenheng fakta, tanker, følelser, og atferd
Våre tanker (tolkninger) (B) - om fakta (situasjon) (A) gir oss 2 konsekvenser (C) : Følelser Handling – tiltak: det vi sier og gjør (atferd) I Kognitiv terapi mener man at det er B (tanker og tolkninger) av situasjonen A som utløser eller gir konsekvenser i form av følelser og atferd (tiltak). Og der følelser og atferd er C-en. Vi skal definere nærmere hva vi mener om disse begrepene. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

23 A B C C Akkurat det samme gjør vi i TID når vi samler personalet til refleksjons-veiledningsmøtet og skal drøfte et atferdsproblem hos en pasient. Vi har gjort noen få endringer i kolonnene, men bruker kolonneteknikken for å oppnå en systematisk refleksjon og struktur i møtet. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

24 Fakta (situasjon) (A) Det vi observerer: nøyaktig det vi hører og ser
Er målbart: registeringer – kartlegging av atferd over tid Hvor, når, hvor ofte, sammen med hvem, hvilke sammenhenger Eller: detaljert beskrivelse av en enkelt situasjon uten tolkninger Status (medisinsk, sosialt, adl-funksjoner) er også en del av faktagrunnlaget Eks.: hvis en pasient går slår eller skjeller ut med pasienter: da vil fakta være: Hvor lenge det har pågått i antall, uker, måneder osv., hvor ofte dvs. flere ganger daglig eller 2-3 ganger i måneden. Når tid på døgnet, i hvilke sammenhenger (f.eks. måltid, frokost eller middag) osv. Noe spesielle medpasienter osv. Noe som utløser aggresjonen dvs. såkalte triggere. Så detaljert som mulig uten å gi noen forklaring eller forståelse av hvorfor det skjer. Faktagrunnlaget i TID innebærer også å vite noe om helsesituasjonen til pasienten, tidligere sykdommer osv. Det kommer vi tilbake til. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

25 Tanker (B) Tolkninger – forståelse
Tanker eller tolkninger er vår måte å forstå, bedømme og forklare det som skjer (fakta) Noe tanker og tolkninger er mer hensiktsmessige sannsynlige, fornuftige enn andre for å nå et mål. En og samme situasjon (samme fakta) kan tolkes på forskjellig måter – diskuteres - endres Som mennesker kan vi vanligvis ikke la være å tolke situasjoner eller den verden vi opplever. Ofte skjer det automatisk og noen ganger reflektert. Det er våre TANKER. De er hverken sanne eller usanne, og kan i motsetning til fakta være gjenstand for endringer. Når vi bedømmer en ting som godt eller dårlig, som mye eller lite er det et utrykk for våre tanker om situasjonen, ikke fakta. Eks.: «du er for lite tilstede». Det er en vurdering - altså en tanke. Hun er tilstede 1 time dag er et faktum som er målbart. Om det er mye eller lite kommer jo litt an på. I vanlig dagligdags tale blander en ofte begrepene tanke og fakta, og gjerne følelser også. Det er ingen god metode dersom en skal løse komplisert problemer eller utfordringer. Særlig ikke dersom en skal bli enig om fakta, tanker og tiltak i en gruppesammenheng. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

26 Følelser (C) Det vi kjenner inni oss: Enkeltord glede sinne
tristhet, nedstemthet angst, uro, frykt, redsel sjalusi I hverdagslivet er et mange som «føler» mye, f.eks,. «At de føler at det blir en fin dag i dag». Men det er egentlig en tanke eller en tro (tro eller vuderingen, bedømninger er egentlig også er tanker). Følelser er ikke tanker men det en kjenner inne i seg, og er egentlig noen få ganske enkle begreper som vanligvis kan beskrives med ETT ord. Hovedpoenget her er at tanker kan en endre på ved å diskutere dem og veie for og i mot. Følelser kan kun endres indirekte ved å endre på tankene en har. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

27 Atferd/tiltak (C) Er våre handlinger:
Det vi gjør og det vi sier (og måten det sies på) Obs: tilbaketrekning og passivitet, å gjøre ingenting, å overse - er også handlinger I refleksjon/veiledningsmøtet bruker begrepet TILTAK som benevning på det vi gjør med eller for pasienten eller det vi sier til pasienten dvs. miljøtiltakene eller medisinske tiltak. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

28 Denne deles ut FØR en starter forelesningen
Denne deles ut FØR en starter forelesningen. Be deltakerne gå sammen to og to og la dem drøfte i ca 3-4 minutter før du tar oppgaven i plenum. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

29 ABC-metoden A: Situasjon/fakta : Møter en venn på gata. Vennen hilser ikke B: Tanke/tolkning: Han liker meg ikke – og ingen liker meg C: Konsekvenser Følelse: Trist og lei seg Atferd/handling/tiltak: Går hjem og legger seg TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

30 ABC-metoden A: Samme situasjon/fakta: Du møter en venn på gata. Vennen hilser ikke. B: Alternativ tanke/tolkning: Han er alltid distre. Han har problemer i forholdt til partner. C:Konsekvenser: Endring i følelse: Ikke så trist og lei meg - Endring i atferd/tiltak: du ringer han senere - drar på besøk til han Vi har akkurat samme situasjon eller Fakta dvs. samme A i begge tilfeller. Men siden vi tenker, bedømmer, tolker samme A annerledes får vi også andre konsekvenser dvs. andre følelser og andre tiltak. Poeng: ikke alltid lett å endre fakta/situasjon direkte, men vi kan alltid endre vår tolkning/forståelse av situasjon og dermed letter endre våre følelser og tiltak. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

31 Kognitiv forståelse av atferd
Beboer skjeller meg ut ” han gjør det bevisst” sinne, irritasjon hos pleier tilbaketrekning – unngår pasienten -mistrivsel Situasjon-fakta Tanker -tolkning Følelser Atferd - tiltak Hvis vi vet at pasienten har jeg hjerneskade etter et slag f.eks kan vi tolke situasjonen annerledes dvs. vi har samlet mer informasjon om A (situasjonen/fakta), og kan derfor tolke dvs. gi B et annet innhold: pas. har hatt et slag og har derfor spontan gråt av og til uten at vedkommende er nødvendigvis trist. Det er viktig at jeg er hos pasienten og gir trygghet, men jeg har ikke lenger forventning om at pas. skal slutte å gråte Derfor kan jeg fortsette å trøste pas./holde i hånden for å gi trygghet, og det er verdifullt selv om pas. fortsetter å gråte. Jeg tolker/forstår situasjonen mer hensiktsmessig, får andre og bedre følelser og handler annerledes dvs. trekker meg ikke unna. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

32 Kognitiv forståelse av samspill i pleien
Atferd (fakta) hos pas. Tolkning hos pleier Følelser hos pleier Tolkninger (tanker) og atferd –tiltak hos personalet: kan reflekteres over – vurderes – endres: Vedlikeholde eller endre sirkelen ? Indirekte endring av tolkning og atferd hos pasient Tolkning hos pas. Atferd (miljøtiltak) hos pleier I samspillet mellom pasient og pleiere er et vanskelig og ofte umulig å gjøre noe DIREKTE med pasientens utfordrende atferd. Det en kan gjøre er å påvirke denne atferden INDIREKTE gjennom pleiepersonalets forståelse av atferden og personalets tiltak (miljøtiltak). Her kan en forsterke, vedlikeholde eller redusere atferden hos pasienten. Direkte påvirkning av utfordrende atferd hos pasienten kan i hovedsak kun skje gjennom medisinering eller tvang, noe som ofte har dårlig effekt og uheldige konsekvenser- TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

33 TID - 3 faser Registrerings – og utredningsfase: observasjon og av fakta (situasjon) og utredning - (1dag - 4 uker) Refleksjons – og veiledningsfase: refleksjons/veiledningsmøte-r strukturert etter prinsipper i kognitiv terapi – og planlegging av SMARTE tiltak Tiltaks – og evalueringsfase: teste ut SMARTe tiltak –systematisk evaluering Disse tre fasene kan overlappe hverandre, men rent pedagogisk skiller en mellom 3 faser. Skal gå gjennom alle fasene i detalj - også sener komme tilbake hva SMARTe tiltak er Når en beboer utviser symptomer eller atferd som oppleves som utfordrende, starter en registreringsfasen. Denne fasen kan vare fra en dag til 3-4 uker avhengig av hvor god tid man har til å observere pasienten uten å sette inn systematiske tiltak. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

34 Registrering – og utredningsfasen (fakta/situasjon) (A)
Definer målsymptomer – etter NPI fargekodeskjema som ligger i manualen (der finnes detaljerte beskrivelser av atferd og symptomer Døgnobservasjonsskjema basert på mål (ene): NPI –tilpasset fargekoder: registrere fakta i skjemaet over noen dager/uker Presise mål – velg ut det viktigste Hva ønsker vi å påvirke, endre ? Hva skjer ? – når tid ?– hvor ofte ? – i hvilke situasjoner ? TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

35 TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

36 TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

37 Registrering – og utredningsfase (A)
I tillegg til observasjon og døgnregistrering av målsymptomene gjøres i denne fasen: Sykehistorie – en oppsummering (lege/sykepleier) Demenssykdom – forsøk å bestemme type om mulig– grad (lege –pleiere) Somatisk vurdering og undersøkelse (lege) Smertevurdering (lege –pleiere) Medikamentvurdering (lege –pleiere) Kartlegging av mulig depresjon (Cornell el. MADRS) Kartlegging av andre atferd – og psykologiske symptomer (NPI) Adl-vurdering (aktiviteter i dagliglivet) Personhistorie (pleiepersonalet) Legen bør delta i hele TID-prosessen, men har en særlig viktig rolle i Registeringsfasen: Det å rekonstruere sykehistorien fordi det ofte ikke er gjort ved innkomst. Har pasienten kroniske lidelser som kan gi f.eks. plager i dag, som pas. ikke kan kommunisere til oss: eks. artrose i knær og hofter, irritabel tarm osv… Mange akutte tilstander kan og atferdssymptomer eller psykiske symptomer: pas. MÅ undersøkes fra topp til tå… bokstavelig talt. Gjør alltid en smertevurdering under stell f.eks. gjør MOBID-2, smerter viktig årsak til aggresjon, agitasjon apati osv. Legemiddelgjennomgang: står pas. på medisiner som kan gi plagsomme bivirkninger som pasienten ikke kan kommunisere til oss. Bruk et ADL.skjema (enten Lawton Brody eller Barthel) for å vite hva pasienten faktisk klarer av ADL-funksjoner, så alle er klar over dette. Forventer en for mye av pas. kan et skape frustrasjon og katastroferekasjoner, det samme kan det å hjelpe pas. for mye, det kan også passifisere, øke apati. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

38 Refleksjons – og veiledningsfasen (B)
Består av et eller flere Refleksjons-veiledningsmøter på ca. 1,5 timer for «hele» personalgruppen inkl. lege/behandler osv. 5-Kolonneteknikk fra kognitiv terapi: Et problem av gangen – prioriter blant problemene Analyser: Fakta, Tolkning, Følelser, Tiltak, Evaluering Referat skal skrives på kolonneskjemaet ( i tillegg til på tavle eller skjerm via PC). TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

39 Refleksjons/veiledningsmøte
Statusrapport – sykehistorie – personhistorie (5-10 min.) Lag problemliste (5-10 min.) Prioriter i problemlista (en rekker kanskje 1-2 problemer) Lag 5-kolonneskjema: fakta – tolkninger – følelser – tiltak – evaluering (kolonner på tavle eller skjerm) Etter kartleggingsfasen gjennomføres veiledningsmøtet. Vi starter med å gi en kort status av sykehistorie, somatikk, personhistorie så den er kjent for alle. Tar ca 5-10 min. Basert på utredning - kartlleggingsfasen. Vi skriver opp en problemliste på flippover/tavle, og prioriter innen denne hva vi ønsker å arbeide med. Her får alle ”tømme seg” om det som er vanskelig. Men så prioriterer vi ett og et problem som det skal jobbes med. Ikke gå i dybden her, og ikke bruk mer enn 5-10 minutter. Så lager vi kolonneskjema med 5 kolonner, på tavle, eller flippover. En leder møtet, men det er en fordel å være to, så kan en skrive i kolonnene. I tillegg må en ha en som er referent. Så belyser vi først fakta basert på registreringer. Så tolker vi, brainstorming av alle mulige måter å forstå dette på, Vi diskuterer og prøver å enes om hvilke tolkninger som er mest sannsynlige og hensiktsmessige. Det kan vi gjør siden tolkninger ikke er fakta. Etter tolkningene går vi over til tiltakskolonnen, og prøver å finne tiltak for hver tolkning vi har funnet. Vi setter et evalueringstidspunkt for hvert av tiltakene og hvem som er ansvarlige for tiltaket. Til slutt oppsummerer vi kort for å sikre at det er en felles forståelse vi har kommet fra til. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

40 Refleksjons/veiledningsmøtet forts.
5. Beskriv fakta i kolonne for fakta – fra registreringsfasen 6. Foreslå tolkninger i egen kolonne – diskuter/vektlegg dem 7. Beskriv følelser personalet har – med tanker-tolkninger 8. Foreslå tiltak i egen kolonne – basert på tolkninger 9. Oppsummer – sett evalueringstidspunkt (5-10 min. før slutt) Så belyser vi først fakta basert på registreringer. Viktig her å være presis og beskrive de faktiske forhold i detalj. Så tolker vi, brainstorming av alle mulige måter å forstå dette på, vi diskuterer og prøver å enes om hvilke tolkninger som er mest sannsynlige og hensiktsmessige. Det kan vi gjør siden tolkninger ikke er fakta. Etter tolkningene går vi over til tiltakskolonnen, og prøver å finne tiltak for hver tolkning vi har funnet. Vi setter et evalueringstidspunkt for hvert av tiltakene og hvem som er ansvarlige for tiltaket. Til slutt oppsummerer vi kort for å sikre at det er en felles forståelse vi har kommet fra til. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

41 Akkurat det samme gjør vi i TID når vi samler personalet til refleksjons-veiledningsmøtet og skal drøfte et atferdsproblem hos en pasient. Vi har gjort noen få endringer i kolonnene, men bruker kolonneteknikken for å oppnå en systematisk refleksjon og struktur i møtet. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

42 Tiltaks – og evalueringsfasen (C)
Alle tiltak er mulige: enten på individnivå – el. på systemnivå Ikke-medikamentelle tiltak først Modellen sikrer skreddersøm i tråd med personsentrert omsorg Tiltakene skal være SMARTe S:spesifikke (beskrives i detalj og konkret) M:målbare (hvordan registrere at vi gjør det vi sier) A:aktuelle (bør kunne gjøres nå) R:realistiske (finnes det hindringer som må ryddes bort ??) T:tidsavgrensa (når tid evalueres ?) Individnivå: fra verktøykassen for tiltak, som er nevnt innledningsvis, men kan også innebære flytting av pasienten hvis det ansees som det mest hensiktsmessige og og et mulig tiltak. Med systemnivå: mener en tiltak av generell karakter som påvirker hele avdelingen f.eks. generell opplæring om frontalappssdemens og om kommunikasjon for personalgruppen. Innføring av nye rutiner i hele avdelingen. Innleie av personell som skal tjene alle pasientene fordi en innser at en har for lite personell. Smarte tiltak: for å unngå vage og uforpliktende formuleringer som f.eks. : økt aktivsering, mer samtale med pasienten osv. Det skal presiseres når tid aktiviteten skal utføres, hvem som har ansvaret for gjennomføringen, forberedelser som må gjøres osv. osv. og hvordan og når dette skal evalueres. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

43 Tiltaks – og evalueringsfasen
Tiltakene skal testes ut i noen uker (bestemt på refleksjonsmøtet hvor lenge) – holdbarhetsdato for tiltak ? I praksis: Følg effekter med fortsatt døgnregisteringskjema og/eller nye kartlegginger f.eks. NPI eller Cornell Evalueringen kan gjennomføres på et nytt refleksjonsmøte eller kortere møte, legevisitt osv. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

44 Tiltaks – og evalueringsfasen
En evaluering innebærer å diskutere gjennom disse fem punktene for hvert tiltak eller tiltakene samlet: Har tiltakene har vært gjennomført som planlagt? Hvis ikke tiltakene har vært gjennomført som planlagt, må en sjekke ut hvorfor ? Juster dem ? Hindringer ? Har de hatt ønsket effekt på målsymptomene ? Har de hatt uheldige effekter eller bivirkninger ? Skal en fortsette med disse tiltakene? I så fall hvor lenge, og når og hvordan skal en gjennomføre neste evaluering? TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

45 TID for øvelse i et refleksjonsmøte
Les utdelt kasuistikk Følg strukturen for møtet som ligger i TID-manualen TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens

46