Diagnostikk av venøs tromboembolisme (VTE)

Presentasjon om: "Diagnostikk av venøs tromboembolisme (VTE)"— Utskrift av presentasjonen:

1 Diagnostikk av venøs tromboembolisme (VTE)
Pål T. Bentsen Hematologisk Seksjon HUS

2 VTE Dype venetromboser (DVT). Lungeembolisme (LE).
Proximale (lår/bekken). Distale (legg). Overekstremitet/hals (ca. 4%). Lungeembolisme (LE). Venøse tromboser i splanknikus-gebetet. Cerebrale sinusvenetromboser.

3 Betydelig mortalitetsrisiko hvis ubehandlet.
Unngå unødig antikoagulasjon. Klinisk diagnose upresis, supplerende diagnostikk avgjørende for håndtering.

4 DVT

5

6 Diagnostisk strategi Klinisk pre-test sannsynlighet (20-30%).
Diagnostisk(-e) test(-er). Post-test sannsynlighet. Ingen behandling - Re-test - Behandling. Obs. asymptomatiske!

7 Differensialdiagnoser
Muskel/bløtvevstraume – 40%. Hevelse i paretisk/paralytisk ekstremitet – 9%. Lymfangitt/lymfødem – 7%. Venøs insuff. – 7%. Popliteal (Baker’s) cyste – 5%. Cellulitt – 3%. Patologi i kne – 2%. Overflatisk venetrombose. Medikamenter (kalsiumblokkere).

8 Anamnese Kartlegge risikoprofil (hereditet, tidligere VTE malignitet, graviditet, traume/kirurgi, etc. etc.). Symptomer (rødme, hevelse, smerter) – NB! står IKKE nødvendigvis i relasjon til lokalisasjon – forløp. Vær oppmerksom også ift. symptomer på evt. underliggende sykdom (jf. risikoprofil).

9 Klinisk undersøkelse Generell klinisk us. med vekt på vaskulære forhold og tegn til evt. underliggende tilstander (obs. mammae, testes, rectal ekspl.). Vanligvis unilaterale funn – rubor, calor, dolor, functio laesa. Dyp muskulær palp.ømhet? (Homanns tegn….)

10 Lab.-diagnostikk Full blodtelling inkl. TPK.
Koagulasjonstester (INR, APTT). Lever- og nyreparametre. Urin-analyse (obs. nefrotisk syndrom).

11 Pre-test sannsynlighet
De enkelte symptomer og tegn er lite prediktive (omkretsasymmetri «best») i seg selv. D-dimer har lav spesifisitet, og kan være negativ i populasjoner med høy DVT-prevalens. Behov for integrert sannsynlighetsvurdering/-skår – Wells skår mest brukt og best validert.

12 Noen graderer <1 som lite sannsynlig og >2 som høy
Noen graderer <1 som lite sannsynlig og >2 som høy. De imellom rubriseres ‘moderat’. Dette samsvarer med opprinnelig Wells skår.

13 Hvor godt fungerer Wells score?
NPV 96%, mer ved negativ D-dimer. PPV <75%. Har prestert dårligere i andre populasjoner enn den brukt i originalpublikasjon, særlig ved høy andel eldre, komorbide og pas. med tidligere VTE (obs. allmennpraksis). Alternative skåringsystemer: Hamilton, AMUSE.

14 D-dimer Degraderingsprodukt av kryssbundet fibrin.
>500 ng/ml hos nesten alle pas. med VTE. Kun av diagnostisk verdi hvis normal/negativ (NPV >> 90%). Spesifisitet ca. 50%. Myriade av diff.diagnoser ved forhøyet (bl.a. malignitet, infeksjon, svangerskap, eldre). Obs. ulik lab.-metodikk. Kvantitativ ELISA best. Kombinert med «lav sannsynlighet» utfra Wells skår, har D-dimer en NPV på ~99%. Alle øvrige kategorier bør gå videre til billeddiagnostikk.

15 Venografi Gullstandard.
Invasiv – kan være kontraindisert og/eller teknisk/logistisk krevende. Reserveres generelt til situasjoner hvor det gjenstår betydelig tvil om diagnosen etter noninvasiv testing (obs. f.eks. iliacalvenetromboser) eller hvor sistnevnte ikke er tilgjengelig.

16

17 Non-invasive tester Impedans pletysmografi: Brukes ikke i Norge.
Kompresjons UL (CUL). CT. MR.

18 Kompresjons UL Enkelt, stadig oftere portabelt utstyr.
Kan identifisere trombe via: Manglende kompressibilitet. Avvikende Dopplersignal. Unormal Valsalva-respons. Ekkomønster/-struktur. Sensitivitet og spesifisitet for proximal DVT >95%.

19 Begrensninger ved UL Kan overse isolerte tromber i iliacalsegment, adduktorkanal eller leggvener. Teknisk utfordrende ved deformiteter/gips. Må ofte gjentaes (2% positive). Oppfylninger i bekkenet kan gi falsk pos.. Vanskelig ved recidiv-tromber. Operatør-avhengig.

20 CT (/-venografi) Så langt ingen større studier, men økende benyttet, og små serier kan tyde på at prestasjonen er på nivå med UL. Protokoller under utvikling hvor us. kombineres med CT-angio pulm..

21 MR-venografi Samme treffsikkerhet som venografi. Dyrt, tidkrevende.
Direkte visualisering av trombe kan bedre diagnostikken ved recidiv.

22 Nyttig med (lokalt tilpassete) diagnostiske algoritmer

23 LE

24 Obstruksjon av lungearterie(-r) av materiale med opphav utenfor lungene.
Hyppig, mer hos menn og eldre. Høy mortalitet: dødsfall årlig i Europa. Kun 7% av de fatale diagnostiseres ante-mortem. Klinisk sensitivitet/spesifisitet 85/51%. Diagnostisk strategi må tilpasses om pasienten er hemodynamisk stabil eller ikke.

25 Symptomer Uspesifikke. Mange kan være asymptomatiske, selv ved store/sentrale embolier. Omvendt kan små/perifere embolier gi betydelige symptomer. Dyspnoe - 73%, oftest akutt/subakutt. Pleurittiske smerter - 44%, særlig ved infarkt. Hoste - 37%. Ortopnoe - 28%. Hevelse/smerter i undereks. - 44%. Obstruktivitet - 21%. Hemoptyse - 13%.

26 Funn Tachypnoe – 54%. Lokalfunn i undereks. – 47%. Tachycardi – 24%.
Pulmonale knatrelyder – 18%. Redusert respirasjonslyd – 17%. Aksentuert 2. hjertetone – 15%. Halsvenestuvning – 14%. Feber – 3%. Sirkulasjonskollaps – 8%.

27 Lab. Blodprøver som ved DVT; ingen er diagnostiske.
Arteriell blodgass, ofte unormal (~80%), men ingen konstellasjon er tilstrekkelig sensitiv/spesifikk: Hypoksemi – 74%. Økt alveolar-arteriell oksygengradient. Respiratorisk alkalose og hypokapni – 41%. ProBNP – lite sensitivt/spesifikt (60%). Troponin – tilsvarende, men normaliseres ofte raskere enn v/ AMI. D-dimer: Tilsvarende betraktninger som v/ DVT.

28 EKG Ofte avvik, men begrenset diagnostisk nytteverdi.
Hyppigst: Tachycardi og uspesifikke ST-T-forandringer. <10% har «klassiske» funn (RBBB, S1Q3T3 etc.). Enkelte avvik er assosiert med dårligere prognose: Atrie-arytmier. Bradykardi. Nyoppstått RBBB. Q-takker i NV. ST-T-forandringer i fremrevegg.

29 Rtg. thorax Normalt hos ca. ¼. Diff.diagnostisk.
Sammenholdt med scint.. Ulike uspesifikke funn: Atelektaser/fortetninger. Pleuravæske. Kardiomegali.

30 Pre-test sannsynlighet hos stabile pas.
Wells skår. Genève skår. Generelt: Hvis skår tilsier at LE er usannsynlig og D-dimer negativ, kan man avstå fra ytterligere (billed-)diagnostikk, mens sistnevnte tilrås ved øvrige konstellasjoner.

31 Tradisjonelle Wells kriterier: >6 høy sannsynlighet, 2-6 moderat, <2 lav.

32 CT angio Sensitivitet >90%, høy spesifisitet.
Førstevalg hos de fleste pas., med mindre det foreligger kontraindikasjoner. Enkelte oppfatter graviditet som en relativ kontraindikasjon.

33 CT angio Fordeler: Ulemper: Høy spesifisitet. Rask. Tilgjengelig.
Sikker. Tillater retrospektiv rekonstruksjon. Avdekker annen patologi. «Raffineres» stadig. Ulemper: Gransker-avhengig. Ikke portabel. Kontrastavhengig. Inadekvat på subsegmentalt nivå.

34

35 Scintigrafi Foretrekkes ofte hos gravide.
Brukes ellers hvor CT er utilgjengelig, kontraindisert, inkonklusiv eller negativ ved stor klinisk mistanke. Høy sensitivitet, lavere spesifisitet. Best ved normal rtg. thorax.

36

37 Pulmonal angio (konvensjonell)
Historisk gullstandard. Sens./spes. ikke formelt evaluert. Høyere stråledose enn CTPA, tilsvarende kontrastmengde. Potensiale for terapeutisk intervensjon. Operatør-avhengig!

38 MRangio Lav sensitivitet og spesifisitet i nåværende protokoller.

39 CUS Ved kontraindikasjoner eller inkonklusiv øvrig billeddiagnostikk.
Bør ikke brukes som initial diagnostisk test, med mindre pas. også har symptomer/tegn på DVT. Lav prevalens av DVT hos pas. med mistanke om LE (10%). UL ikke tilstrekkelig sensitivt ved asymptomatisk DVT.

40 Ekko cor Lav sensitivitet og spesifisitet.
Bør ikke brukes ved mistanke om LE hos hemodynamisk stabile pas.. Kan brukes til «grovdiagnostikk» hos hemodynamisk ustabile pas. hvor annen diagnostikk ikke er tilgjengelig/forsvarlig, ofte ifm. vurdering av trombolyse. Unntaksvis ved stor klinisk mistanke og inkonklusiv øvrig diagnostikk. Best egnet for prognostisk vurdering.

41 Integrert vurdering ved mistanke om LE
<1% 3 mnd. insidens for VTE ved lav klinisk sannsynlighet og negativ (høysensitiv) D-dimer. Hos øvrige pasienter anbefales billeddiagnostikk. Ca. 1,5% 3 mnd. insidens av VTE etter negativ CTPA. Vurder CUS først ved symptomer/tegn til DVT.

42

43 Skal man starte behandling mens diagnostikken pågår?
Ved høy pre-test sannsynlighet (Wells ≥2 for DVT; >4 for LE): Ja, i fravær av høy blødningsrisiko. Ved lav pre-test sannsynlighet (0-1; ≤4): Nei, hvis <24 timer til testresultat. Ref. Nasjonale retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse.

44 Diagnostikk av DVT hos gravide
Ofte vanskelig å skille fra «normale» svangerskapsplager. Yngre populasjon, lite komorbiditet. Hyppigere ve.side + iliacalvene. D-dimer stiger fysiologisk i svangerskapet, og faller langsomt post-partum. NPV fortsatt høy. Wells skår ikke validert hos gravide. UL hos alle med mistanke, evt. gjentatt, obs. iliacalvener! MR veno kan vurderes. Venografi anbefales i utgangspunktet IKKE.

45 Diagnostikk av LE hos gravide
Overlapp mot «normale» plager. Endret hemodynamikk. Kliniske skåringssystem ikke validert. CT gir høyere maternelle stråledoser; Scint. gir marginalt høyere føtale stråledoser. Samlet sett er stråledosene betydelig lavere ( x) enn hva som er estimert å kunne medføre signifikant risiko for teratogene effekter.

46

47 DVT i overekstremitet Oftest (70 - >90%) sekundære (især fremmedlegemer/katetre). Mindre trombofili enn i andre VTE-populasjoner. Spontane gjerne hos yngre pas. etter manuelt arbeid/trening/anstrengelser. LE hos 4-10%. Obs. ‘thoracic outlet syndrom.’ Ultralyd, venografi, CT-veno.

48

49 Tromboser i splanknikus-gebetet
Mesenterialvenetromboser. Portvenetromboser. Levervenetromboser (Budd-Chiari). Miltvenetromboser. Ca. 40% affiserer multiple kar. Mange er asymptomatiske, symptomer/klinikk/lab. ukarakteristisk. Akutt/subakutt/kronisk. Obs. assosiasjon med hereditær trombofili, MPN og PNH! Diagnostiseres oftest vha. CT eller MR. UL kan brukes, særlig i tidlig fase.

50

51

52 Cerebral sinusvenetrombose
Sjelden. Barn, yngre pas.. 90% har hodepine. Kombinert MR/MR veno har høyest sensitivitet. CT normal hos %.