Early Recognition Method (ERM)

Presentasjon om: "Early Recognition Method (ERM)"— Utskrift av presentasjonen:

1 Early Recognition Method (ERM)
Sikkerhetsseminaret 2015 En Case illustrasjon Gunnar Eidhammer psyk spl, MSc Frans Fluttert PhD Prof. dr. M. Grypdonck Prof dr. H. Nijman Prof dr. S. Bjørkly

2 Innhold Early Recognition Method (ERM) Case illustrasjon Bakgrunn
Introduksjon til ERM Hans forvarsler Bruk av ERM og erfaringer HCR 20v3/Scenario planlegging Oppsummering Takk

3 Forvarsler Endringer i pasientens persepsjon,
tankemønster og atferd i første fase mot tilbakefall (Birchwood 2001, Fluttert et al. 2008, oversatt G Eidhammer 2009) Individuelle forvarsel, “Fingeravtrykket” Signature risk signs,Idiosyncratic based (Fluttert et al. 2008, Webster et al. 2004) Ikke observerbare vs Observerbare forvarsel (Fluttert et al. 2008, 2011)

4 “Tilbakefallsprosessen”
ERM Forvarsler

5 Grunnlag ERM Pasient fokus, brukermedvirkning Individuelt tilpasset
Fluttert et. al Grunnlag Pasient fokus, brukermedvirkning Individuelt tilpasset Samarbeid (pasient, nettverk, kolleger) Kontinuerlig prosess Positiv oppmuntrende holdning Frans Fluttert Copyright 2009 Juni 2009

6 ERM Early Recognition Method Van Meijel , Fluttert 2006
1: Vurdering Informasjon, kartlegge innsikt, motivasjon, nettverk ERM Prosess 4:Tiltak 2: Identifikasjon av forvarslene 3: Kartlegge, observere, samtale Frans Fluttert Copyright 2009 Juni 2009

7 Flytskjema/beslutnings-tre for Early Recognition Method
Vil pasienten samarbeide/ Er pas i stand til å samarbeide om ERM? FASE 1 Introduksjon til ERM Vurdering av pasientens situasjon - motivasjon – Innsikt – symptomer - nettverk/familie Introduksjon til ERM JA, pasienten samarbeider NEI, pasienten kan ikke NEI, pasienten ønsker ikke Avgjør om nettverk/familie kan involveres I ERM Fortsett med fase 2 men uten pasienten. FASE 2 Identifisering av forvarsler med eller uten pasienten (avhengig av fase 1) Diskuter med kollegaer hvordan man går frem i forhold til pasientens situasjon, tilstand etc. (Kanskje pasienten blir aktiv deltagere senere om tilstanden, innsikten eller motivasjonen endrer seg). Fortsett dernest til Fase 2. Beskrive forvarsler i ERM planen (Bruk gjerne FESAI) ERM planen Forvarsler FASE 3 Når pasienten samarbeider: Diskuter med pasienten hvordan han kan kjenne igjen egne forvarsler FASE 4 Beskriv tiltak I tiltaksplanen (Fortrinnsvis sammen med pasienten) ERM planen Tiltak

8 Fase 2 Identifisere forvarslene – Bruke ERM Planen
Pasient Forvarsler 1. 2. 3. 4. 5. Nettverk Personal Tilleggs forvarsler 1. 2. 3.

9

10 Forensic Early Signs of Aggression Inventory
SKJEMA FOR FORVARSLER [FESAI-NO] FESAI kategori Endringer i daglige aktiviteter Sosial isolasjon, redusert sosial kontakt Endring i egenomsorg Fysiske forandringer Endringer i behov for rusmidler og medisiner Kognitive forandringer Motløshet og angst Anspenthet, agitasjon, sinne Antisosial atferd Grenseløshet og impulsivitet Mer (ekstrem) seksuell fantasi, behov, atferd Kriminell atferd Irrasjonelle tanker eller oppfattelser Svært spesielle atferdsforandringer Andre forvarsler.. Sosial isolasjon, redusert sosial kontakt a) Økt overfladisk kontakt b) Unngår øyekontakt c) Økt grad av isolasjon, tilbaketrekning d) Forlater samtaler eller andre aktiviteter Kognitive forandringe a) Større problemer å tenke, huske, konsentrere seg b) Økt grad av assossiasjons forstyrrelser eller mer, kaotisk tankemønster Anspenthet, agitasjon, sinn a)Mindre åpen for andres ideer, tanker, eller forslag b) Opplever økt grad av stress c) Økt grad av sinne, frustrasjon og/eller anspenthet d) Responderer i økt grad med verbal, fysisk aggresjon e) Økt grad av undertrykte følelser Svært spesielle atferdsforandrin a) Særegen individuell atferd b) Endring i spise, drikkevaner, mønster c) Snakker på en anderledes måte Forensic Psychiatric Centrum Dr. S. van Mesdag IAFMHS June 2009

11 Nivåbeskrivelse T I L A K x x x x FPC Dr. S. van Mesdag November 2009

12 Fase 3 Kartlegging, observasjon, samtale
Samtale og observasjon med de som er motivert og ønsker å jobbe med ERM Samtalene er en sentral intervensjon i ERM Samtale og evaluering tilpasses individuelt (daglig, ukentlig, etter behov) Tidlig påvisning av forvarsel - øker muligheten for tidlig intervensjon Kun observasjon ift de som ikke vil eller er i stand til aktiv deltagelse Frans Fluttert Copyright 2009 Juni 2009

13 Fase 4 Beskrive tiltak Primært sammen med pasienten

14 Fase 4. ERM-Tiltak| Hvilke stressede situasjoner må jeg unngå?
Når jeg merker at forvarsler oppstår må jeg sørge for at jeg ikke kommer i situasjoner som øker mitt stress og spenningsnivå. Det er situasjoner som jeg vet fra tidligere erfaring vil øke mitt stress og spenningsnivå. Følgende situasjoner stresser meg: Hva kan jeg selv gjøre? Når jeg merker at forvarsler oppstår, kan jeg gjøre handlinger som fører til at jeg føler meg mer stabil og rolig igjen. Disse tiltakene er: Hva bør miljøpersonalet gjøre? Når forvarsler oppstår kan personalet/kontaktperson iverksette tiltak som: Bidrar til å gjenopprette stabilitet. Støtter og trygger personer i min umiddelbare nærhet. Tiltak som er iverksatt av personalet: Tiltak som er foreslått av pasienten selv Hva kan personer jeg har i min nære omgivelse/nettverk gjøre? A) Når forvarsler oppstår, kan personer i min nære omgivelse/nettverk bidra til støtte ved å gjøre følgende tiltak: B) Når forvarsler oppstår, er det best at personer i mine nære omgivelser/nettverk unngår å gjøre enkelte handlinger/tilnærminger. Jeg blir mer stresset av disse handlingene/tilnærmingene. Det beste er at de unngår å gjøre følgende:

15 Fra Flutterts PHD

16 Resultat Alvorlighet (SOAS-R) Forekomst
a: n = 168 pasienter c: n = 168 pasienter b: n = 93 pasienter d: n = 93 pasienter

17 Resultat (2) (Fluttert et al. 2010)
N=168; 30 mnd, > 400 episoder Forekomst Alvorlighet (SOAS-R) Frans Fluttert Copyright 2009 Juni 2009

18

19 Undersøkte sammenhengen mellom forvarsler og diagnoser
Early signs of inpatient aggression in forensic psychiatry: an empirical investigation with the Forensic Early Signs of Aggression Inventory Fluttert F., B. Van Meijel, M. Van Leeuwen, S. Bjørkly, H. Nijman, M. Grypdonck Journal of Clinical Nursing, 22, 1550–1558 171 ERM planer (1478 forvarsler) ble undersøkt for å rangere forvarslene. Nesten 50 % var innen kategoriene: sinne, frustrasjon, sosial isolasjon, redusert sosial kontakt og endringer i døgnrytme Undersøkte sammenhengen mellom forvarsler og diagnoser

20 D I a g n o s e s O f f e n c e P C L - R
1st 5 rank order FESAI early signs all patients N=177 Schizophrenia N=69 Rank ASPD N=47 Rank Man- Slaughter N=40 Severe Violence N=83 Sexual Offence N=32 PCL-R <26 N=90 rank >25 N=38 Rank Increased anger, frustration and/or tension 1 1.5 3 2.5 Increased isolation, withdrawal 2 5 4 4.5 Increasing superficial contact Increasingly responding in a verbally/physically aggressive manner Difficulties complying with agreements, day structure 6 The rank-order correlation (Spearman Rho) ‘Schizophrenia’ and ‘ASPD’ : r=.614, p<.001, Subgroup ‘offence’ this varied between r=.747, p<.001 and r=.856, p<.001, Subgroups regarding ‘PCL-R’ : r=.768, p<.001.

21 Organisering i Norge

22 Organisering i norge Styringsgruppe
Overordnet oversikt og beslutningsmandat KLINISK: Lokalt er det en kontaktperson, som definerer ..nøkkelpersoner Årlig ERM nettverks seminar Tett samarbeid med sentrale ERM medarbeidere PROSJEKTER: Følger prosjektplanen Rapporterer til styringsgruppen (evt mdl, som tar det videre)

23 ERM status i Norge pr NOV 2015
Brukes i klinisk praksis Prosjekter Sikkerhetsseksjonen VVHF med DPS og kommuner i opptaksområde Bredtveit Fengsel og Forvaringsanstalt Avdeling for Spesialpsykiatri A-hus med DPS og kommuner i opptaksområdet Hustad Fengsel Lokal sikkerhetsavdeling Gaustad/OUS med DPS/Bydel/kommune i opptaksområdet Fræna kommune(case) Lokal sikkerhet OUS/Dikemark med DPS/bydel/kommune i opptaksområdet Drammen Kommune/DPS/VVHF Voldsrisiko prosjektet Sandnes DPS/ kommune Allmenn psyk Dagali/Dikemark Samarbeidsprosjekt med HIOA/KPS  Furukollen Psykiatrisk senter AS Psyk i Stavanger med ERM/Recovery planer

24 ERM status Internasjonalt 2015
Institution Innhold FPC’s The Netherlands (1400 patients) 7 forensic hospitals since 2004 Prison The Netherlands Application since 2014 Addiction Probation Service NL Pilot-study 2015 Community Probation Service NL Pilot-study Huntington Disease NL (60 clients)   Psychiatric secured unit Paderborn DE Application since 2009 FPC Eickelborn LWL Germany (280 patients) Forensic Assessment Centre Essen DL Application since 2010 FPC Ghent Belgium (260 patients) Training all new teams since 2014 Secured psychiatric units Belgium Study and application since 2009

25 En case illustrasjon

26 Litt bakgrunn Mann i slutten av 20 årene Fullført 16 års skolegang
Diverse deltidsjobber Vokste opp med mor, far og yngre søsken Kun en alvorlig voldshendelse for noen år siden ..forøvrig ingen historie på kriminell aktivitet Periodevis betydelig bruk av hasj Ikke brukt stoff/alkohol siden 2011 Dom til behandling Alvorlig sinnslidelse Behandling og oppfølging innen sikkerhetspsykiatri ..senere også oppfølging med kommune og andre Han bor nå i sin hjemkommune

27 Introduksjon til ERM Ble introdusert for ERM på sikkerhetsenheten Lier
Ble forklart hva som menes med forvarsel og innholdet i ERM Han forstod intuitivt.. Han var interessert i å sette ord på egne forvarsler Tok utgangspunkt i den ene alvorlige voldshendelsen han hadde fra sin relativt nære fortid og erfaringer fra «dårlige» perioder Han ønsket også å ha med foreldrene i dette

28 kartlegging av forvarsel
Beskriver detaljert egne forvarsler Setter ord på det han kjenner igjen, når han blir mer ustabil Operasjonaliserer og nivå-beskriver egne forvarsel, slik han kjenner seg selv

29 Inaktivitet/isolasjon
Forvarslene Pasient Søvnmønster Inaktivitet/isolasjon Angst Irrasjonelle tanker Rus Forvarsler 1. Søvnmønster 2. Inaktivitet/isolasjon 3. Angst 4. Irrasjonelle tanker 5. Rus Inak Nettverk Tilleggs forvarsler 1. 2. 3. Personal

30

31

32 Angst og innsikt I starten ble det «å bli utsatt» for sin egen angst på papiret, truende for pasienten - Jeg ble redd for angsten.. - Når jeg kjente at jeg var mot «moderat» i ERM planen, ble jeg veldig redd for at jeg kom til å bli syk igjen - «Jeg fikk satt ord på dette i samtaler og erfarte at det ikke var så farlig å kjenne på angsten min, særlig om natta»

33 eks. på forvarsel påvirkning
Er tydelig på sammenheng mellom ulike forvarsel Eks søvn og angst

34

35

36

37 Fase 4: Tiltak Unngå: Gjør selv: Helsepersonell: Mine foreldre:
Rusmidler Nyheter i media Isolere meg Gjør selv: Gå tur, jogge, skiturer Være sammen med hunden min Snakke med mine foreldre Kontakte noen i «teamet mitt» Fortsatt følge behandlingsopplegget Helsepersonell: Gjennomføre faste samtaler Følge opp kontrolltiltak Følge opp medisiner Tilby aktiviteter v behov Evaluere kontroll og behandlingstiltak fortløpende i samarbeid med pas. og fam. Mine foreldre: Være tilstede sammen med meg og snakke med meg Være sammen med meg på aktiviteter Bruke egen «skygge plan» og være ærlige Kontakte definerte helsepersonell ved behov

38 Profesjonell oppfølging
organisering Pasienten Familien Profesjonell oppfølging

39 ERMs bidrag til tverrfaglig oppfølging
ERM planen ble utarbeidet i samarbeid mellom pasienten og hans miljøterapeuter Benyttes av MT i samtale med pasienten Hans behandlere er godt kjent med ERM og hans definerte forvarsler Særlig en psykiater benytter ERM i samtalene Tverrfaglig organisering: ERM benyttes som ramme for samtale, som indikator for tilstand og evt. utøvelse av tiltak Felles språk og begreper Forutsigbart for pasienten Bidrag til tidlig intervensjon og økt forståelse Eks. jf. Angst/søvn

40 Familien! Han introduserte selv familien for ERM
I samtale med far og sønn, ble ERM diskutert Foreldrene ønsket en «ERM skyggeplan» « – Jeg tenker det er fint å ha en plan for oss foreldre som er tilsvarende () sin plan, basert på hva vi ser, opplever og tolker» (far) Grunnlag for samtaler mellom sønn og foreldre hjemme.

41 F0reldrenes bruk av ERM Lik pasientens, men med observasjonsfokus
Benyttes som indikator Aktivering av skyggeplan ved endringer Prat med begge planer som utgangpunkt Ved betydelig avvik/uenighet, kan tiltak iverksettes Felles trygghet for pasienten og familien

42 Sagt av pasienten.. - «Bare det å ha nedskrevet mine forvarsler detaljert i en plan, er forebyggende for meg» «Noe av det viktigste ERM bidrar med for meg, er å organisere samtalene jeg har med behandlere og at vi har definert viktige tema som vi snakker om» «Jeg opplever det som en trygghet at mine foreldre også deltar aktivt, med sin egen «skyggeplan»

43 Brukermedvirkning og egeninnsats
Han var motivert og interessert i å ha ERM plan fra starten av Han viste betydelig innsikt i egen tilstand og hvilke forvarsel/faktorer som var kritiske for han Han utformet tiltak selv Introduserte ERM for familien selv Oppleves å være ærlig i forhold til selvrapportering (Angst, søvn, rus, etc)

44

45 Fra HCR 20 v3 manualen «Early Recognition Method (ERM) er en metode der pasienten samarbeider med helsepersonell om kartlegging av forvarsler og utvikler risikohåndterings strategier, for å redusere voldsrisiko tidlig i prosessen, før voldshandlinger skjer.» «Det er verdt å merke seg at denne modellen bygger på teori i formulering og konseptualisering av slike forvarsler. Denne modellen har vist potensial til å redusere voldshandlinger.» (Douglas et al. 2013)

46 Risiko scenario Hva kan en person gjøre i fremtiden og hvorfor?
Følgende spørsmål kan støtte bedømmeren i utvikling av scenarier: - Foreligger det noe som kan tjene som forvarsler på at voldsrisiko øker?

47 Scenario planlegging (Douglas et al. 2013) Tilbakefall scenario: Hvordan kan tilbakefall på vold arte seg? Endrings scenario: Hvordan kan voldsrisikoen endre seg og reduseres? Verstefall scenario: Hva kan være verstefall scenario? Bestefall scenario : Hva kan være bestefall scenario?

48 ERMs bidrag i scenario planlegging
Pasienten kunne i tillegg til å identifisere egne forvarsler, si noe om hvordan disse påvirket han Sekvens, intensitet og sammenhenger På den måten var det mulig å drøfte hvordan dette ville kunne påvirke han i fremtiden Hva skal til for at dette går galt igjen? Hva skal til for å sikre mestring, utvikling, vekst og hindre tilbakefall?

49 Tilbakefall/Verstefalls Scenario
Verstefalls scenario: Han hadde erfart tidligere at flere nå definerte forvarsler hadde nærmest påvirket han hierarkisk Dette velger vi å kalle hans sårbarhetssammenhenger Rus (Pre) psykose Økt Isolasjon Økt angst Dårlig søvn

50 Gradering av forvarsel i scenario sammenheng
Tilbakefall/Krise Rus Angst Søvn (pre)Psykose Isolasjon

51 Bestefalls/Vekst scenario
- Jeg forstår at dere er opptatt av risikoen, men jeg skulle ønske at det ble mer fokus på hva som gjør at jeg kommer meg videre - Jeg tenker nå 20 – 80 20 % risikokontroll (rus, forvarsler, symptomer, tilstand) 80 % fokus på vekst (ADL, familie, venner, fritid, plikter, etc.)

52 Bestefall/vekst scenario
Fravær av forvarsel og stress Fokus på mestring og vekst Venner, hobbyer Godt liv med min familie, venner og meningsfull og trygg hverdag God søvn Fravær av rus Stabil psykisk tilstand Levelig angst

53 Hvorfor ble han motivert til ERM?
Han ønsket å bli bedre kjent med seg selv Indre prosesser og forvarsler Han ønsket å bidra til å forebygge tilbakefall Han ønsket aktiv deltagelse og eieforhold til egen behandling og «risiko kontroll» Oversikt og mestring over sentrale risikofaktorer Risiko vs vekst to sider av samme mynt?

54 Oppsummering Jeg mener at denne case illustrasjonen viser at ERM bidrar og inviterer til: Strukturert klinisk risikohåndtering Systematisk og individuell tilnærming til pasientens forvarsel Identifisering av sårbarhetsområder Brukermedvirkning og egenomsorg Kontinuitet, forutsigbarhet og regelmessighet Familie og nettverksamarbeid Scenario planlegging Å være en del av strukturert profesjonell vurdering

55 Takk Jeg vil først og fremst takke han som er utgangspunktet for denne historien Jeg vil også takke hans rause foreldre, som ønsket at dette skulle bli fortalt og deres bidrag til denne presentasjonen

56 Takk for meg!