Behandling av kroniske muskel-skjelett lidelser Sling-Exercise Therapy ™ Neurac Behandling av kroniske muskel-skjelett lidelser --- Gitle Kirkesola Fysioterapeut Specialist i Manuell terapi Idrettsfysioterapeut FFI Instruktør S-E-T

Rehabiliteringsprinsipper: Fire elementer for å re-etablere nevromuskulær funksjon Dynamisk stabilisering av de enkelte ledd • Ko-aktivering av agonister og antagonister 2. Opptrening av de enkelte ledds sansemotorikk 3. Reaktiv nevromuskulær påvirkning - Stimulere refleksaktivitet - Brå forandringer av leddenes stilling - Ustødig understøttelsesflate 4. Trening i funksjonelle bevegelsesmønstre Lephart SM, Henry TJ in: Lephart SM, Fu FH (Eds). Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability p.405-413 Human Kinetics, Champaign IL, 2000

Passivt kontrollsystem Stabilitet Passivt kontrollsystem Benstrukturer Leddbånd Leddkapsler Intervertebraskiven Muskulært kontrollsystem Nevralt kontrollsystem Muskler Sener Sentralnervesystemet Perifere nerver Panjabi 1994

Neutral Zone Elastic zone Neutral zone

Muskel korrigeringer for leddkontroll og balanse Nevromuskulær kontroll Tolkning Synet Vestibularis apparatet Proprioseptive signaler Muskel korrigeringer for leddkontroll og balanse Mekanoreseptorer i: - Muskler - Sener - Leddbånd - Leddkapsler - Hud

Neuromuscular Reactivation (Neurac) ™

Elementer i Neurac Lukket kinetisk kjede Ustødig understøttelsesflate Stor belastning / lang holdetid Ingen smerte

Toniske stabilisatorer  Leddnær lokalisasjon  Stort antall toniske muskelfibre  Stort antall muskelspoler  ‘Feedforward’ mekanisme

Mulige forklaringsmodeller Neurac Mulige forklaringsmodeller ”Program-forflytting” i sentralnervesystemet Motorenheter aktiveres fra en ”hvile modus” til en aktiv tilstand

Toniske motorenheter Aktiv modus (10 Hz): lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll Inaktiv modus (5 Hz): l l l l l l l l l l l l l l l l l

Ved dysfunksjon Aktiv modus (10 Hz): l l l l l l l l l l l l l l l l l Inaktiv modus (5 Hz): lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll ?

Neurac Aktiv modus (10 Hz): lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll Inaktiv modus (5 Hz): l l l l l l l l l l l l l l l l l ?

Self-sustained firing Plateau potential Low-threshold motor neurons Kiehn O, Eken T. Functional role of plateau potentials in vertebrate motor neurons. Current Opinion in Neurobiology 1998;8:746-52

Smerte etter operasjon inhiberer muskelaktivitet Santavirta 1979 Krebs 1983 Stokes 1984

Eksperimentell smerte inhiberer muskelaktivitet Moseley 2004 Cheong 2003 Hodges 2003 Swensson 2003 Graven-Nielsen 2002 Le Pera 2001 Sohn 2000

Reduction of muscle activity is centrally mediated Cheong JY, Yoon TS, Lee SJ. Evaluations of inhibitory effect on the motor cortex by cutaneous pain via application of capsaicin. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2003;43(4):203-10. Farina S, Valeriani M, Rosso T, Aglioti S, Tamburin S, Fiaschi A, Tinazzi M. Neurosci Lett. 2001;314(1-2):97-101. Transient inhibition of the human motor cortex by capsaicin-induced pain. A study with transcranial magnetic stimulation. Graven-Nielsen T, Lund H, Arendt-Nielsen L, Danneskiold-Samsoe B, Bliddal H. Inhibition of maximal voluntary contraction force by experimental muscle pain: a centrally mediated mechanism.Muscle Nerve 2002;26:708-712 Le Pera D, Graven-Nielsen T, Valeriani M, Oliviero A, Di Lazzaro V, Tonali PA, Arendt-Nielsen L. Inhibition of motor system excitability at cortical and spinal level by tonic muscle pain. Clin Neurophysiol. 2001;112(9):1633-41.

Rygg

Muskulær stabilisering av ryggen Diaphragma "Globale" muskler "Lokale" muskler Rectus abdominis Obliquus abdominis Erector spinae Quadratus lumborum Transversus abdominis Multifidus Psoas (dype. fibre) Iliocost. lumb. (lumbale fibre) Longissimus (lumbale fibre) Quadr. lumb. (mediale fibre) Bekkenbunns-muskulatur

Moseley GL, HodgesPW, Gandevia SC. Deep and superficial fibers of the lumbar multifidus muscle are differently active during voluntary arm movements. Spine 2002;2:E29-E36 Tonisk Fasisk

Hodges PW, Gandevia SC. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm. J Appl Physiol 2000;3:967-976. Ved bevegelser av armene er diafragma og transversus abdominis tonisk aktive. Dette gir en økning av det intra-abdominale trykk.

Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markwell SJ, Jull GA Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markwell SJ, Jull GA. Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodyn 2001;1:31-42 Maksimal kontraksjon av bekkenbunns-muskulaturen ved tre forskjellige liggestillinger hos friske kvinner. Ko-kontraksjon av den dype magemuskulaturen er en naturlig respons.

Sapsford RR, Hodges PW. Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal maneuvers. Arch Phys Med Rehabil 2001;8:1081-8 Kontraksjon av magemuskulaturen med tre forskjellige intensitetsgrader hos friske kvinner. Ko-kontraksjon av bekkenbunnsmuskulaturen er en naturlig respons. ”Feedforward” aktivering av bekkenbunns-muskulaturen

3) Bevegelsene ble så gjentatt 70 ganger uten smertefull stimulus Moseley GL, Hodges PW. Is variability in postural adjustments a key to normalisation of control after symptoms have resolved? Presented at the IFOMT congress, South Africa 2004 Metode 1) I sittende stilling beveget 16 friske frivillige hø. arm fremover og bakover 30 ganger i henhold til visuelle signaler. 2) Armen ble deretter beveget 70 ganger fremover samtidig som en smertefull stimulus ble gitt ved SIPS. 3) Bevegelsene ble så gjentatt 70 ganger uten smertefull stimulus

Resultater Posturale justeringer fant sted hos alle 16 forsøkspersoner når det ble gitt smertefulle stimuli. Hos 3 av personene vedvarte de posturale justeringene etter at forsøket ble avsluttet. Således, hos disse tre ble den posturale responsen som var assosiert med smertefulle stimuli vedlikeholdt, selv etter at smerten opphørte.

Nakke

"Globale" muskler ”Lokale" muskler Sternocleiodomastoideus Scalenii Splenius Longissimus Iliocostalis Øvre trapezius Levator scapula ”Lokale" muskler Longus capitis Longus colli Multifidus ------------- Rectus capitis post. maj. Rectus capitis post. min. Obliquus capitis sup. Obliquus capitis inf. v

Longus capitis Sett forfra Melloni JL, Dox I, Melloni HP, Melloni BJ. Melloni’s Illustrated Review of Human Anatomy.J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1988, p. 125

Longus colli Sett forfra Melloni JL, Dox I, Melloni HP, Melloni BJ. Melloni’s Illustrated Review of Human Anatomy.J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1988, p. 125

Sub-occipitale muskler Travel JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual.Williams & Wilkins, Baltimore 1983, p. 323

Falla D, Jull G, Dall’Alba P, et al Falla D, Jull G, Dall’Alba P, et al. An electromyographic analysis of the deep cervcal flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Physical Therapy 2003;10:899-906

Falla D, Jull G, Hodges PW. Feedforward activity of the cervical flexor muscles during voluntary arm movements is delayed in chronic neck pain. Exp Brain Res. 2004 Feb 5. The results of this study confirm that the strategy used by the central nervous system to prepare the cervical spine for the perturbation resulting from limb movement involves coordinated activity of the deep and superficial muscles of the neck.

.. However, when people have neck pain, this activity is delayed and the latency of the deep cervical flexor activity indicates a significant deficit in the automatic feedforward control of the cervical spine.

Skulder

Kraft-par 

Den scapulohumerale rytme

EMG surface electrodes Polemus FASTRAK electromagnetic motion capture system Ludewig PL, Cook TM. Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement.. Physical Therapy 2000 3:276-291

Resultater (impingement vs. ikke-impingement): Redusert utadrotasjon av scapula i første fase (60° elevasjon) Forøket anteriør vipping Nedsatt aktivitet i serratus anterior Førøket aktivitet i øvre trapezius i siste fase av elevasjon Førøket aktivitet i nedre trapezius i fasen 60-120°

Resultater (impingement vs. ikke-impingement): Redusert utadrotasjon av scapula i første fase (60° elevasjon) Forøket anteriør vipping Nedsatt aktivitet i serratus anterior Førøket aktivitet i øvre trapezius i siste fase av elevasjon Førøket aktivitet i nedre trapezius i fasen 60-120°

Resultater (impingement vs. ikke-impingement): Redusert utadrotasjon av scapula i første fase (60° elevasjon) Forøket anteriør vipping Nedsatt aktivitet i serratus anterior Førøket aktivitet i øvre trapezius i siste fase av elevasjon Førøket aktivitet i nedre trapezius i fasen 60-120°

Resultater (impingement vs. ikke-impingement): Redusert utadrotasjon av scapula i første fase (60° elevasjon) Forøket anteriør vipping Nedsatt aktivitet i serratus anterior Førøket aktivitet i øvre trapezius i siste fase av elevasjon Førøket aktivitet i nedre trapezius i fasen 60-120°

Resultater (impingement vs. ikke-impingement): Redusert utadrotasjon av scapula i første fase (60° elevasjon) Forøket anteriør vipping Nedsatt aktivitet i serratus anterior Førøket aktivitet i øvre trapezius i siste fase av elevasjon Førøket aktivitet i nedre trapezius i fasen 60-120°