Deepwater Horizon - sikkerhet i drift 03 April 2017 Deepwater Horizon - sikkerhet i drift Om styring av storulykkesrisiko i drift Børre Johan Paaske

Storulykker innen olje- og gass-industrien 03 April 2017 Storulykker innen olje- og gass-industrien Historikk Betydning for oljebransjens sikkerhetsstyring Deepwater Horizon og utblåsningen fra Macondo-brønnen Styring av storulykkesrisiko i drift: Organisatoriske faktorer og CRM Barrierestyring og risikoindikatorer

Konsekvenser av store ulykker - eksempler (forenklet) 03 April 2017 Konsekvenser av store ulykker - eksempler (forenklet) Alexander Kielland – strukturell redundans Exxon Valdez – doble skrog Piper Alpha – risikometodikk “safety case” Texas city – sikkerhet for prosessindustrien Scandinavian Star - mordparagraf MACONDO UTBLÅSNINGEN ?

Arbeidsulykkesrisiko 03 April 2017 Storulykkesrisiko Arbeidsulykkesrisiko Hovedkarakteristika: Multi-lineær hendelseskjede Kompleks årsakssammenheng Potensielle katastrofale konsekvenser Potensial for spredning/eskalering Hovedkarakteristika : Lineær hendelseskjede Enklere årsakssammenheng Vanligvis begrensede konsekvenser

Hva olje- og gassindustrien har og ikke har fått til 03 April 2017 Hva olje- og gassindustrien har og ikke har fått til  Over the last 20 years the industry has attained a step change (factor of ten) improvement in occupational safety Graph shows factor of 3 in last 10 years USA and EU Process Industry Neither EU nor USA has demonstrated significant improvements for onshore major accidents (OSHA PSM, EU Seveso Directive) Chemical Safety Board and Baker Panel highlighted after Texas City that Process Safety (major accidents) and Occupational Safety (personal accidents) are NOT the same North Sea major accident safety has improved No major disaster since introduction of Safety Case / risk based legislation in UK / Norway (leaks have occurred, but none escalated) Reducing trend in major hydrocarbon leaks Factor of 10 in last 13 years – UK HSE Database “What doesn’t leak can’t explode…”  

03 April 2017 Texas City ulykken lærte oss at det er andre mekanismer som styrer storulykkesrisiko enn arbeidsulykkesrisiko Occupational risk= arbeidsulykkesrisiko Major accident risk= Storulykkesrisiko Personal safety management Prosess safety management

03 April 2017 Petroleumstilsynet har laget indikatorer for storulykkesrisiko på norsk sokkel PTIL: Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010 Increase in: Well control incidents (Green) Hydro carbon leakages (blue) Large scale accident indicators

Deepwater Horizon og utblåsningen fra Macondo-brønnen 03 April 2017 Deepwater Horizon og utblåsningen fra Macondo-brønnen

Offshore boring 03 April 2017 Illustrasjon: Salazar-report, US Departement of Interior, 2010

Største oljeutslipp I USAs historie 03 April 2017 20. April 2010 11 omkommet – 17 skadet Største oljeutslipp I USAs historie

8 barrierer ble brutt under Deepwater Horizon-ulykken 03 April 2017 8 barrierer ble brutt under Deepwater Horizon-ulykken Ref: “BP Deepwater Horizon Accident Investigation Static Presentation, 2010”

Address Technical, Human and Organizational Factors 03 April 2017 Address Technical, Human and Organizational Factors This lesson has been clearly learned from many past disasters Esso Longford Fire / Texas City Explosion / Three Mile Island / NASA Challenger Purely technical solutions do not address all important failure modes particularly in people & business process areas A step change will require all three aspects: Technical, Human and Organizational

Macondo Well Responsibilities – Major Parties Involved 03 April 2017 Macondo Well Responsibilities – Major Parties Involved Leasing, exploration plan approval, application for permit to drill and permits to modify well design – Minerals Management Service (MMS) Lease operation, well design and overseeing contractors – BP Engineering services, cement design and testing – Halliburton Rig Operation, maintenance and testing – Transocean BOP maintenance and testing – Transocean Drilling mud specs and supervision – M-I SWACO Mud-logging equipment and personnel – Sperry Sun (Halliburton) Casing components (float collar, shoe and centralizers) – Weatherford Wellhead equipment and installation supervision – Dril-Quip ROV equipment and personnel - Oceaneering Responsibilities according to BP Deepwater Horizon Accident Investigation Report

Clear Operational Roles and Responsibilities 03 April 2017 Clear Operational Roles and Responsibilities Offshore operations involve many parties Owner, operator, contractors, independent 3rd parties The Operator owns the overall risk and the Safety case The regulator may “accept” a safety case, but does not usually “approve” it Bow Tie risk model clearly identifies responsibilities for maintaining barriers at specified performance level

Ref: “BP Deepwater Horizon Accident Investigation Report, 2010” 03 April 2017 Barriers Breached and the Relationship of Barriers to the Critical Factors Ref: “BP Deepwater Horizon Accident Investigation Report, 2010”

Typer av barrierer Hva er en barriere? Barrierer 03 April 2017 Typer av barrierer Hva er en barriere? Tekniske, operasjonelle og organisatoriske tiltak som hver for seg, eller i samspill, skal hindre eller bryte spesifiserte uønskede hendelsesforløp. Barrierer kan være både sannsynlighetsreduserende og konsekvensreduserende. Barrierer Menneskelige barrierer Tekniske barrierer Menneskelige Organisatoriske Tekniske barrierer Organisatoriske barrierer 16 - Classification: Internal 2010-06-16 16

Styring av storulykkesrisiko 03 April 2017 Styring av storulykkesrisiko Identifisere storulykkes scenariene Identifisere storulykkescenariene, årsak og konsekvens Etablere/ identifisere barrierer Identifisere/ etablere barrierer for storulykkesrisiko og krav til barrierer (Styringsforskriften, paragraf 5) Etablere/ identifisere indikatorer Etablere indikatorer for storulykker, inkl. indikatorer som beskriver status på Barrierene (Styringsforskriften, paragraf 10) Utførelse Utføre aktiviteter for å opprettholde anleggets tekniske og operasjonelle integritet Rapportering Rapportering av status på indikatorene, storulykke revisjon, myndighets revisjon Oppfølging av indikatorer Tolkning av resultater fra rapportering, beslutte korrigerende tiltak, oppfølging og eventuelt justering av disse tiltakene Kompetanse Kompetanse i forhold til storulykke, barrierer, granskning, erfaringsoverføring

En strategi for barrierestyring – Beste praksis 03 April 2017 En strategi for barrierestyring – Beste praksis QRA Safety Case Safety Studies SIL RBI RCM HAZID HAZOP Functionality Are the systems designed to meet requirements? Availability/Reliability Will it function when required? Survivability Will it withstand the impact of the accident that it is required to protect against? Management Are the systems adequately maintained and managed? Rules, Standards, Class, etc PS Define & Implement & Document Verify & Review Status Monitor & Communicate Follow-up & Continuous Improvement

Eksempel: system for automatisk oppfølging av indikatorer 03 April 2017 Eksempel: system for automatisk oppfølging av indikatorer Installasjon Installasjon Logikk Inspeksjon Testing Oppfølging Indikatorkategori Vekting + logikk Inspeksjon System 1 System 2 … System n Testing Gass det. Brann det. ESD vent. Etc. Oppfølging Utest. insp. Utest. test. Audit funn Etc. Indikator

Eksempler på indikatorer og datakilder 03 April 2017 Eksempler på indikatorer og datakilder Totalt KV på sikkerhetskritisk utstyr # feil/ # tester (sikkerhetskritisk utstyr) Funn ved inspeksjon på sikkerhetskritisk utstyr Antall overbroinger av sikkerhetskritisk utstyr Åpne kritiske funn fra auditer Utestående FV på sikkerhetskritisk utstyr Utestående testing av sikkerhetskritisk utstyr Utestående inspeksjon på sikkerhetskritisk utstyr Utestående modifikasjoner på sikkerhetskritisk utstyr Ulykker/hendelser med barrierebrudd og/eller som potensialet for eskalering

Indikatorer – på ulike nivåer 03 April 2017 Indikatorer – på ulike nivåer Fremstilling/visualisering Automatisk datafangst Automatisk score vs. manuell vurdering Enkelt indikatorer Aggregering av indikatorer Oversiktsbilde Trending

Vedlikeholdsstyring og sikkerhetsstyring hånd i hånd 03 April 2017 Vedlikeholdsstyring og sikkerhetsstyring hånd i hånd Styring av storulykkesrisiko Asset management system, Technical equipment HSE Management Organization/procedures

03 April 2017 Dilemmaer Aggregering til en indikator - nyttig verdi eller kun et gjennomsnitt? Indikatorpanel – ”spill for galleriet” eller aktiv bruk? Fokus fra ledelsen – fornuftig oppfølging eller ”tidstyver”? Resultatene – tror vi på de og mener vi at det er riktige indikatorer eller ikke? ”Det riktige bilde” – ser vi viktige sammenhenger eller ser vi kun enkelt feil/mangler? Utvalget – er det for snevert eller klarer vi å få med ”hele bildet”, MTO? En sammen- satt KPI Indikatorer p Indikatorer p å å systemniv systemnivå å Indikatorer p Indikatorer p å å utstyrsniv utstyrsnivå å

Suksesskriterier for implementering av storulykkesindikatorer 03 April 2017 Suksesskriterier for implementering av storulykkesindikatorer Ledelses engasjement Organisasjon Eierskap Felles forståelse av storulykke, barrierer etc Suksess-kriterier Tilgjengelighet av informasjon Endringsvilje Ansvarsfordeling og oppfølging Tilstedeværelse i beslutningsmøter Individ God sikkerhetskultur

03 April 2017 Oppsummering: Kunne Deepwater Horizon ulykken vært unngått dersom et robust indikatorsystem hadde vært på plass? For å oppnå god risikostyring i drift er det nødvendig at sikkerhetsbarrierenes betydning og tilstand er kjent Man kan drømme om å ha en indikator for storulykkerisiko… …men sannsynligvis må vi ha et ganske komplekst indikatorsystem og vi må ha en organisasjon rundt som bruker systemet: tolker informasjonen rett tar de riktige beslutningene gjennomfører tiltak Med en god forståelse for barrierene og tett oppfølging av integriteten til barrierene, vil risiko for storulykker reduseres

Kommentarer eller spørsmål? 03 April 2017 Kommentarer eller spørsmål?

Safeguarding life, property and the environment 03 April 2017 Safeguarding life, property and the environment www.dnv.com