Giardiasisutbruddet, Bergen høsten 2004 Smittevernoverlege Øystein Søbstad Bergen kommune

Giardiasis 200 mill. syke globalt Smitter gjennom vann eller kontaminerte matvarer. Inkubasjonstid 5-25 d, vanligst 7-10 d 20-25 % symptomer Hyppig m langv bærerskap. Kan forårsake undernæring og mangelsykdommer hos barn.

Bakgrunnsdata Normalincidens ca 30 pr år i Bergen tilsvarende 10-15/100.000 år Risikogrupper Flyktninger & asylsøkere Adoptivbarn Turister, spes. Backpackere Ingen tidligere registrert med hjemmesmitte Jfr artikkel iTidsskriftet 23 2003 underdiagnostisering av giardiasis og cryptosporidium: under daignostisert

Giardiaincidens i Norge

Smittekilder Drikkevann Bassengbad Matvarer Sekundærsmitte Nærkontakter Husdyr ?

Yersinia Bellevuensis

Antall faecesprøver H 2004

Preludium Meldinger fra BLV Telefon fra Kalfaret legesenter Andre registreringer Melding 29/10 fra Infeksjonsavdelingen, Haukeland universitetssykehus Opplysninger ikke som melding, men i spørsmålsform - info råd veiledning. Jfr 2 september -> desember

2 kriterier for utbrudd: mange og tilsynelatende samme kilde

Første møte 1.november HVE Smittevernlegen V/A-etaten Mattilsynet BLV Infeksjonsmed. Avdeling Melding til FHI og Byrådsavdelingen (Fylkesmannen !!) Pilotintervjuskjema bestemt Rask mobilisering i hht helseberedskapsplanen og SMittvernplanens beredskapsdel. Første mistanke avkreftet

Neste møte 2. november Aksjonsledelsen satt Det rekvireres nye vannprøver Fastleger informert om situasjonen Info på kommunens hjemmesider Publikum informert gjennom media Naturlig sammensetning + Informasjonsavdelingen og senere K1 Fastlege informasjon satte fart i diagnostikken Pressemelding og oppdaterte hjemmesider.

Utbruddshåndtering Oppgave Ansvar Forutsetning Bekrefte utbruddet Smittevernlegen Diagnostikk + melding. Bekreftelse av MT Finne smittekilden Aksjonsledelsen Hensiktsmessig smittekilde Bryte smitteveiene Alle: publikum, fagfolk, media Tiltak: info og hygieneråd Tilbud til allerede syke Fastleger, legevakt, sykehus Tilgjengelige primærleger Overvåke Leger: melde MSIS / Diagnost. Pos. test Brukbart meldesystem og analyseredskap Normalisere Smitten borte epidemien over. Bosted viktig Smittekilden

3.November Et visst bilde tegner seg Konsulenter fra FHI innkalles Pressemelding Omtalt i MSISrapport Overvåking baseres på positive tester på HUS Byråden går ut med sitt personlige kokeråd.

Beredskapstabell 5-15 > 25 Scenario 1 2a og 2b 2c 3a 3b 3c   Type infeksjonsagens Særlig alvorlige sykdommer smittsomme sykdommer Gule staf MRSA og andre multiresistente bakterier med stort spredningspotensiale Virale gastroenteritter med stort spredningspotens. Influensa Gastroenteritter forårsaket av protozooer eller bakterier. Utbrudd av lungetuberkulose Aksjonsledelse Beredskapsnivå 0. Vanlig aktivitet. TB kontroll. Reisemedisin og rådgiving. Melding av enkelttilfeller eller en liten gruppe < 6 % av LVkonsultasjonene Varsles Beredskapsnivå 1 Vanlig aktivitet + melding om enkelttilfeller hvor det er informasjonsbehov og det kreves iverksetting av tiltak. 2-5 2-10 6-12 % 5-15 1-4 Innkalles Beredskapsnivå 2 Utbrudd flere tilfeller. Smitteoppsporing. Melding og informasjon. Overvåking og tiltak. Aksjonsledelse. 5-10 10-30 13-20% 15-25 > 5 Beredskapsnivå 3. Spesialberedskap. Som over, men alvorligere eller flere tilfeller som medfører utvidet aksjonledelse, omorganisering etter beredskapsplan. Samarbeid med andre instanser. Kan og være aktuelt med en pas. Med særlig alvorlig eller smittsom sykdom > 1 > 10 > 30 >20% > 25 Utvidet aksjonsledelse

4.November Konsulenter fra FHI bistår Stigende antall syke Rekvisjoner til HUS blir så stort at avdelingen ikke har kapasitet Kokeråd/ kokepåbud diskuteres Kapasitetsmessiig bakpå En viss uenighet om kokepåbud/ kokeråd

5. November Økende antall nye positive Kasus-kontroll studie Mattilsynet går ut med kokepåbud Smittevernet gir kokeråd og hygieneråd De første svar på vannprøver bekrefter forekomst av Giardia Lamblia i Svartediket Så mye man orket kapasitetsbegrensning : 100 prøver pr dag med reservelaget inne. 30-50% positive 3 + 3 cyster

Antall diagnostiserte pr uke Totalt per 01-05-04: 1272 tilfeller Uke 35-43 sporadiske Uke 44 tot 20-30? Uke 45 ca 160 Uke 46 288 Uke 47 295 Uke 48 261 Uke 49 69 Uke 50 89 Uke 51 39 Uke 52 31 Uke 53 9

Foreløpige intervjuer av pasienter: arrangementer, spisesteder, matutsalg Ingen felles restaurant, kafe, gatekjøkken Ingen felles arrangement (bønder i byen, sjømat for alle, div idrettsarrangement) Ingen felles butikk/utsalg Bortsett fra bosted og vann

Foreløpige intervjuer av pasienter: div eksponeringer Eksponert Total % eksponert Svømmebasseng 5 27 19 % Boblebad 24 0 % Treningssenter 21 24 % Handlet torget 4 15 27 % Lokal ost/smør 1 16 6 % Sjømat/skjell 2 13 % Delikatesse 3 Naturmedisin/slankeprodukt 31 % Helsekost 12 29 41 % Vann på tur 6 22

Foreløpige intervjuer av pasienter: div eksponeringer frukt og grønt Eksponert Total % eksponert Salatbar 4 15 27 % Salat 26 29 90 % Kinakål 12 41 % Issalat 18 28 64 % Tomat Agurk 23 79 % Persille/gressløk 5 18 % Purre 10 24 42 % Bønnespirer 3 10 % + div andre grønnsaker og frukt uten resultat Ingen felles innkjøpssted!

27 kasus 54 kontroller Drikke mer enn 5 glass vann dgl OR 7,4 Vann på treningssenter OR 5,5 Ha hund eller katt OR 5,3 Handle på Rema OR 4,9

Foreløpige intervjuer av pasienter: inntak av drikkevann hjemme Kvinner Menn Total % av alle 0 glass 1 2 % 1 – 2 glass 2 4 9 % 3 – 5 glass 6 7 13 30 % >5 glass 16 9 25 58 % 18 43 100 % De som er intervjuet drikker mye vann – men hva er vanlig i denne befolkningsgruppen?

Angrepsrate på vannkilde Svartediket 637 42774 Tarlebø 15 9685 Espeland 89 105440 Jordalsvannet 33 34406 Sædal 4 14266 Kismul 13 23848

Bosted

Klinikk N=137 Diarre,kvalme,luft, magesmerter og dårlig lukt 90% Oppkast 36 % Feber 18 % Vekttap 83%, gj. Snitt 5,1 kg Varighet gj.snitt 30 dager ( 2-60) Gj.snitt 4,4 legkonsultasjoner Ingen dødsfall registrert.

Legekontakter Antall kontakter Legebesøk % Telefoner 2 2 % 21 29 % 1 2 2 % 21 29 % 1 32 39 % 15 21 % 23 28 % 11 15 % 3 14 17 % 12 16 % >3 14 % 19 % Total 83 100 % 73

Div. tidsrom Gj. snitt Median Range N Innsykn til legekontakt 17,1   Gj. snitt Median Range N Innsykn til legekontakt 17,1 16,5 0-44 N=74 Legekontakt til a.b.behandl. 18,0 15,5 0-54 N=47 Innsykn. til a.b. behandl. 33,1 31 9-69 N=51

Behandlingslengde Behandlingslengde Antall d Andel 3 d 14 33 % 5 d 1 2 % 6 d 3 7 % 7 d 13 30 % 10 d 12 28 % Total 43 100%

Foreløpige intervjuer av pasienter: yrke og kjønn Kvinner Menn Total % av alle Yrkesaktiv 22 15 37 57% Student 8 16 25% Yrkesaktiv/student 4 6% Hjemmeværende Pensjonist 2 3% Skoleelev 1 2% Yrkesaktiv/elev 42 23 65 100%

Uke 46,47,48 Det gis hyppige pressemeldinger 11/9 omtalt i Eurosurveillance Mediainteressen endrer fokus Smittekilden hvem er det ?? De første epidemikurver Ingen nysmittete etter november

Eurosurveillance 11/11 Waterborne outbreak of giardiasis in Bergen, Norway Karin Nygård1 (karin.nygard@fhi.no), Barbara Schimmer1,4, Øystein Søbstad2 and Ingvar Tveit 1Department of Infectious Disease Epidemiology at the Nasjonalt folkehelseinstitutt (Norwegian Institute of Public Health) 2Chief Medical Officer, municipality of Bergen 3Public Health Authority Executive, municipality of Bergen 4Fellow, European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET) An outbreak of Giardia lamblia has been identified in the city of Bergen (approximately

Desember Stor interesse for utbruddet, både nasjonalt og i utlandet. Behandlingssviktproblemet dukker opp MSISmeldingen strømmer inn, men ingen nysmittete Desember er stort sett Tidligere innsyknete Recidiv Noen sekundærsmittete Følgetilstander Sideeffekter av Behandling

Deskriptiv epidemiologi Risikogrupper Alderfordeling Kjønnsfordeling Kasus/kontrollundersøkelse Miljøundersøkelser Laboratorieundersøkelser

Kjønns/aldersfordeling

TKB i råvannsprøver Svartediket, nedbør mm/uke og og tilfeller av giardiasis per innsykningsuke, 2004 22-11-04 n=700 167mm Kokepåbud

TKB i råvannsprøver Svartediket uke 32 – 43, 2003 og 2004 og tilfeller av giardiasis per innsykningsuke, 2004

ALT OM MAGEPARASITTEN Her er tiltakslisten Les mer 28. 01              ALT OM MAGEPARASITTEN Her er tiltakslisten Les mer 28.01.2005 Tarlebø fortsatt frakoblet (pressemelding)   Nyttige lenker: Helsevernetaten Vann- og avløpsetaten Folkehelseinstituttet Mattilsynet Se listen fra 19. november over gater som får vann fra Svartediket (pdf-fil) Se endelig kart som viste vannforsyningen fra Svartediket i perioden 19. november - 22. desember 2004.   27.01.2005 UV-anlegg til Svartediket 26.01.2005 Tilfredsstillende prøve fra Tarlebø (pressemelding) 22.01.2005 Endring i vannforsyningen fra Tarlebø vannverk 22.01.2005 Oppdatert kart over vannforsyningsområder pr. 22.01.05 (PDF-fil) 13.01.2005 Helsebyråden tok imot Giardia-syke 10.01.2005 Bedre drikkevann i Åsane 29.12.2004 TARLEBØ- OG STAREFOSSVEIEN: Rehabilitering av kloakksystemene fortsetter 27.12.2004 Fortsetter tilbakeføring til Svartediket 22.12.2004 TILBAKE TIL NORMALEN... Kobler tilbake Svartediksvannet 21.12.2004 Kokepåbudet opphevet (pressemelding) 14.12.2004 Fortsatt råd om å koke vannet (pressemelding) 13.12.2004 Fornyer kloakkledningene på Knatten 10.12.2004 Vannledningsnett til Svartedikets forsyningsområde spylt 07.12.1004 Fortsatt kokepåbud for Svartediksvannet 07.12.2004 Ingen ny mage-epidemi i Bergen 02.12.2004 Status for kontroll og utbedring av kloakkanlegg

27. 01. 2005 UV-anlegg til Svartediket 26. 01 27.01.2005 UV-anlegg til Svartediket 26.01.2005 Tilfredsstillende prøve fra Tarlebø (pressemelding) 22.01.2005 Endring i vannforsyningen fra Tarlebø vannverk 22.01.2005 Oppdatert kart over vannforsyningsområder pr. 22.01.05 (PDF-fil) 13.01.2005 Helsebyråden tok imot Giardia-syke 10.01.2005 Bedre drikkevann i Åsane 29.12.2004 TARLEBØ- OG STAREFOSSVEIEN: Rehabilitering av kloakksystemene fortsetter 27.12.2004 Fortsetter tilbakeføring til Svartediket 22.12.2004 TILBAKE TIL NORMALEN... Kobler tilbake Svartediksvannet 21.12.2004 Kokepåbudet opphevet (pressemelding) 14.12.2004 Fortsatt råd om å koke vannet (pressemelding) 13.12.2004 Fornyer kloakkledningene på Knatten 10.12.2004 Vannledningsnett til Svartedikets forsyningsområde spylt 07.12.1004 Fortsatt kokepåbud for Svartediksvannet 07.12.2004 Ingen ny mage-epidemi i Bergen 02.12.2004 Status for kontroll og utbedring av kloakkanlegg 01.12.2004 Fortsatt kokepåbud i sentrum (pressemelding) 25.11.2004 Kan man få tilbakefall etter Giardia? 25.11.2004 Flere ulike magesjauer 24.11.2004 Opprettholder kokepåbudet 24.11.2004 Spyler vannledningsnett til Svartedikets forsyningsområde 19.11.2004 Færre sykdomstilfeller, men fortsatt kokepåbud 19.11.2004 Svensker imponert over håndteringen av Giardia-smitten 18.11.2004 Svartediket får UV-bestråling 17.11.2004 Kok fortsatt vannet! 15.11.2004 550 bekreftede tilfeller 12.11.2004 Grafisk fremstilling av Giardia-smitten 12.11.2004 Fortsatt kokepåbud 11.11.2004 ENDELIGE KART OG GATELISTE: Under 8000 får vann fra Svartediket 11.11.2004 Distribuerer brosjyrer på tolv språk 10.11.2004 Informasjon om Giardia på tolv språk 10.11.2004 Giardia-status pr. 10. november 2004 10.11.2004 Informasjon om smitten på engelsk 10.11.2004 Server til bergenskart.no merker stor pågang 10.11.2004 Nye kart og adresselister med husnummer 09.11.2004 Sender vannprøver til Stockholm 09.11.2004 Parasitt-letingen fortsetter (pressemelding) 09.11.2004 Spørsmål og svar på bt.no 09.11.2004 Finn vannforsyningen på bergenskart.no 09.11.2004 Nye kart og adresselister 08.11.2004 130 nye Giardia-tilfeller registrert 07.11.2004 Nye kart og adresselister over vannforsyningen 07.11.2004 Refunderer 200 kroner til alle berørte av kokepåbudet (pressemelding) 06.11.2004 Jakter på smitteårsaken 05.11.2004 Kart over vannforsyningen fra Svartediket 05.11.2004 Giardia-smitte fra Svartediket 05.11.2004 Giardia-smitte i Bergen – oppsummering pr. 4. november 2004 (pressemelding) 04.11.2004 Leter fortsatt etter smittekilden 03.11.2004 12 nye Giardia-tilfeller registrert (pressemelding) 02.11.2004 Sjelden mageparasitt på ferde i Bergen  

Konklusjon

Hva har utbruddet ledet til ? En god prøve på smittevernberedskapen i Bergen De viktige spørsmålene var klar etter mindre enn en uke. Forholdet til media. 4 studier Hva har utbruddet kostet ?