TROMBOTISK TROMBOCYTOPENISK PURPURA Anne Sophie von Krogh, Lege i spesialisering, avd for blodsykdommer, St Olavs Hospital og stipendiat, Institutt for Kreftforskning og Molekylærmedisin, NTNU OK

DISPOSISJON DEFINISJON EPIDEMIOLOGI PATOFYSIOLOGI BEHANDLING DIAGNOSTIKK AV ADAMTS13 MANGEL HEREDITÆR TTP I NORGE

TTP DEFINISJON Trombocytopeni MAHA Feber Nyresvikt Nevrologiske symptomer Mikroangiopatisk hemolytisk anemi og trombocytopeni uten annen åpenbar klinisk årsak

Trombotisk mikroangiopati

Trombotisk mikroangiopati Hb < 12 g/dL DAT negativ ≥ 2 schistocytter/synsfelt (eller > 1% blant 1000 RBC) LDH > 450 U/L Haptoglobin ikke målbart Trc < 150 × 109/L

THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES MALIGNANCY TMA TTP POST TRANSPLANT SLE TMA HIV TMA PREECLAMPSIA PNEUMOCOCCAL HUS DIC SHIGA TOXIN HUS Som dere ser er det en rekke tilstander som kan gi et lignende klinisk bilde. Dette gjør grenseoppgangen mot andre trombotiske mikroangiopatier vanskelig, men en slik bred definisjon har likevel vist seg hensiktsmessig for TTP som akuttmedisinsk diagnose fordi dette i praksis er kriteriene som skal til for å starte behandling på mistanke om TTP, og som også er den definisjonen som ble brukt i den kanskje viktigste studien som er grunnlaget for hvordan vi i dag behandler TTP og som jeg skal komme tilbake til. THROMBOTIC MICROANGIOPATHY GENETICAL HUS OTHERS Based on an illustration from Springer images.com

Oklahoma TTP-HUS Registry 1995-2011: Presenting clinical features of 70 consecutive patients with severe ADAMTS13 deficiency (activity < 10%) Her ser vi de kliniske manifestasjoner blant 70 pasienter med TTP med alvorlig ADAMTS13 mangel fra Oklahoma TTP-HUS registeret, som blant annet viser rasjonalet for hvorfor definisjonen i dag er så vid

Oklahoma TTP-HUS Registry Populasjonsbasert cohort av alle pasienter som fortløpende henvises for plasmautskiftning Ingen eksklusjonskriterier Startet 1989, fra 1995 serumprøver i tillegg Omfatter 58 av Oklahomas 77 counties 1989-2011: 427 pasienter med førstegangs TTP/HUS ….og 333 som har fått utført ADAMTS13 analyse I tillegg finnes noe tilsvarende nasjonale eller regionale registre ved sentra i Frankrike, London, Milano, og Nara i Japan

Epidemiologi TTP-HUS: Insidens: 4-11 /million/år TTP med ADAMTS13 mangel: 1.74 /million/år Kvinner: menn 2:1

TTP inndelt etter kategori Category All patients (n = 283) Patients with ADAMTS13 <10% (n = 65) Allogeneic HSCT 10 1 (10%) Pregnant/postpartum 15 3 (21%) Drug-associated (n = 38)     Quinine 20     Chemotherapeutic agents, calcineurin inhibitor 12     Other drugs 6 Bloody diarrhea 25 2 (8%) Additional/alternative disorders (n = 88)     SLE 21 2 (10%)     Other autoimmune disorders 16 1 (7%)     Infections 23 4 (17%)     Malignancies     Malignant hypertension     Other disorders Idiopathic 107 51 (48%) George 2010

PubMed publikasjoner om TTP Investigator fascination with TTP. Shown are publications retrieved from PubMed using the search term “thrombotic thrombocytopenic purpura.” Kremer Hovinga 2012

Patofysiologi von Willebrand multimer- analyse Moake og medarbeidere var de første som I 1982 påviste at pasienter med kronisk resideverende TTP hadde uvanlige lange vWF multimerer I plasma Fig. 1 Multimeric distribution of plasma von Willebrand factor (VWF) in a normal subject (N) and in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). The multimeric analysis of VWF multimers was performed using a sodium dodecyl sulfate (SDS) agarose gel electrophoresis. The smallest multimer of VWF is a dimer of 500 kDa (band indicated at the bottom of the gel). The TTP patient exhibits plasma VWF multimers of higher molecular weight (ultralarge multimers indicated by a vertical double arrow) than does the normal subject Loirat 2008

VWF SPALTENDE PROTEASE M Furlan, R Robles, and B Lammle Partial purification and characterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis Blood 1996 87:4223-4234 HM Tsai Physiologic cleavage of von Willebrand factor by a plasma protease is dependent on its conformation and requires calcium ion Blood 1996 87:4235-4244 Og i 1996 var det to uavhengige miljøer som første gang klarte å isolere en plasma protease som var ansvarlig for spaltingen av ultra lange vWFmultimerer og deretter påvise sammenhengen mellom residiverende TTP tilfeller, ultra-lange vWFmultimerer i plasma i remisjon og manglende aktivitet av den vWF spaltende proteasen. Man fant så at pasienter med manglende protease aktivitet hadde sirkulerende, inhiberende antistoffer av IgG type og at dette gjaldt for flertallet av voksne pasienter med TTP

ADAMTS13 Og i 2001 ble denne plasmaproteasen mappet til kromosom 9q34 og klonet, og man fant at pasienter med familiær TTP hadde mutasjoner i genet, og proteasen ble identifisert som det 13. medlem av ADAMTS-familien. Crawley 2011

ADAMTS-FAMILY A Disintegrin And Metalloprotease with TromboSpondin repeats ADAMTS: different number of trombospondin-1 like domains Ex: ADAMTS 2 mutations in Ehler -Danlos syndrome ADAMTS 1 mutations : growth retardation in mice ADAMTS 4/5 in inflammatory joint disease? ADAM ‘ er er membranforankrede proteaser med diverse funksjoner From: "One Fish, Two Fish" by Dr. Seuss.

ADAMTS13 Crawley 2011

VON WILLEBRAND FAKTOR Crawley 2011

Loirat 2008

Tsai 2006

ERVERVET, IDIOPATISK TTP 46-100% har ADAMTS13 aktivitet < 10% 94-97% av disse har sirkulerende ADAMTS13 autoantistoffer (direkte inhiberende eller økt clearence) IgG (IgG4> IgG1> IgG2> IgG3) 46-100% har ADAMTS13 mangel, definert som < 10% aktivitet. Tallet spriker pga ulike definisjoner av diagnose og ulike pasientpopulajsoner i studiene.

ERVERVET, IDIOPATISK TTP BEHANDLING: Plasmaferese Immunsuppresjon Steroider Rituximab Vincristin Cyklofosfamid Platehemming? Transfusjoner? Fjerne milten?

Her er et forslag til behandlingsalgoritme utarbeidet av gruppen ved Oklahomaregisteret. The clinical course of patients with TTP may be complex and cannot be easily represented by a single diagram. Continued search for alternative etiologies for the patient's clinical features is critical, even after beginning plasma exchange. The clinical basis for suspecting severe ADAMTS13 deficiency is described in the text. Exacerbations of TTP, either while continuing daily plasma exchange or after plasma exchange is stopped, and relapses rarely occur in patients without ADAMTS13 deficiency. Although rituximab may be appropriate for 3 different situations illustrated in this algorithm, we have never used more than a single course of rituximab for any patient. Definitions for response, exacerbation, remission, and relapse have been previously described.17 Broken lines represent complications that occur in a minority of patients. PEX indicates plasma exchange. CVC indicates central venous catheter. Avslutning av behandlingen: PEX avsluttes når tc har vært normalt I 2d. Steroidene beholdes I 1-2 uker før nedtrapping. Kateter beholdes I 1-2 uker. De fleste som får forverring etter avsluttet plasmaferese får det ila få dager og ihvertfall innen 2 uker. George J N Blood 2010;116:4060-4069 ©2010 by American Society of Hematology

ERVERVET, IDIOPATISK TTP Plasmaferese! Comparison of Plasma Exchange with Plasma Infusion in the Treatment of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Gail A. Rock, Ph.D., M.D., Kenneth H. Shumak, M.D., Noel A. Buskard, M.D., Victor S. Blanchette, M.D., John G. Kelton, M.D., Rama C. Nair, Ph.D., Robert A. Spasoff, M.D., and the Canadian Apheresis Study Group* N Engl J Med 1991; 325:393-397 Rituximab som 1. linjebehandling? A phase 2 study of the safety and efficacy of rituximab with plasma exchange in acute acquired thrombotic thrombocytopenic purpura Marie Scully, Vickie McDonald, Jamie Cavenagh, Beverley J. Hunt, Ian Longair, Hannah Cohen and Samuel J. Machin Blood. 2011 118: 1746-1753 Bortezomid ?? ADAMTS13 Antibody Depletion by Bortezomib in Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Shortt J, Oh DH, Opat SS N Engl J Med 2013; 368:90-92 At plasmaferese var overlegent plasmainfusjon ble vist i denne prospektive, randomiserte kontrollerete studien av Rock og co fra 1991 som viste en overlevelsesgevinst ved plasmautbytting fremfor infusjon. Dødeligheten samlet var nesten 30% . ASA + dipyridamol i begge gruppene Scully og medarbeidere fant redusert frekvens av tilbakefall og liggetid i sykehus hos en gruppe pasienter som fikk rituximab i akuttfasen (< 3 d etter oppstart PEX). Rituximab ble gitt ukentlig i en dose av 375mg/m2. Studien har imidlertid flere svakheter da den ikke har kontrollgruppe og sammenligner med historiske kontroller. Flere av pasientene hadde dessuten ikke ADAMTS13 mangel noe som kan implisere forventet spontan remisjon hos noen av disse. Og her er bare en representant av flere kasuistiske rapporter om 2. linjebehandling ved PEX refraktær TTP.

ERVERVET, IDIOPATISK TTP KOMPLIKASJONER: Komplikasjoner til behandlingen De fleste tilbakefall kommer innen de første 2 år, morbiditet og mortalitet ved tilbakefall er mindre nn ved den initiale episode, hovedsakelig pga rask diagnose og adekvat behandling

HSCT-TTP Ikke ADAMTS13-mangel! Plasmaferese har ingen/ dårlig effekt Seponer calcineurinhemmere

SVANGERSKAPSASSOSIERT TTP Viktig og vanskelig diagnose! Utløsende årsak i 5-25% av TTP-tilfeller Første manifestasjon av hereditær ADAMTS13 mangel? Fransk materiale: 10 av 42 pasienter med svangerskapsassosiert TTP hadde hereditær ADAMTS13 mangel

ADAMTS13 ANALYSER Ikke tilgjengelig i Norge Ulike assays måler aktivitet, antigen og nøytraliserende eller ikke-nøytraliserende ADAMTS13 antistoffer Prøvetaking: Citratplasma ( heparinisert plasma eller serum er alternativer) som tas av før eller minst 2 uker etter siste plasmainfusjon. 5 ml Edta fullblod sendes også med for evt genetisk undersøkelse http://www.hzl.insel.ch/de/labor/analysenliste/hmostase/willeb-spalt-pro-eng/ Foreløpig ikke tilgjengelig ved noe norsk laboratorium Vi benytter et laboratorium i Bern i Sveits som er et referanselaboratorium for denne analysen, og som til nå har gjort alle analysene vederlagsfritt. Betaler kun transport. Svartid ca 2 uker ca. 5 ml citrated platelet poor plasma: 1 part of Na3-Citrate + 9 parts of whole blood first centrifugation 15 min at 2000 rpm (normal speed) take the supernatant; second centrifugation at 4000 rpm (high speed) please note: EDTA plasma is unsuitable for analysis In addition: ca. 5 ml of EDTA whole blood (if not possible, take the sediment of the citrated whole blood after centrifugation and removal of the plasma supernatant as a substitute). Please include relevant patient data. Withdraw plasma samples During acute episodes, before first plasma infusion / plasma exchange In remission, at least 2 weeks after termination of plasma infusions / plasma exchange If applicable, sequential withdrawals before and 2 h, 24 h, and 48 h after plasma infusion / plasma exchange Storage At –20° C or below (no expiry date) Transport On sufficient dry ice (at least 5 kg). Notes for the customs should indicate:

ADAMTS13 ANALYSER HVORFOR? Identifisere de med arvelig ADAMTS13 mangel Risiko for relaps større ved høye antistoffnivå Prøvetaking i remisjon? Behandlingen må i de aller fleste tilfeller påbegynnes før man har svar på analysene, så hvorfor er prøvetaking nyttig?

CONGENITAL TTP ARVELIG TTP INHERITED TTP HEREDITARY TTP FAMILIAL TTP UPSHAW SCHULMAN SYNDROME KONGENITAL TTP

HEREDITÆR TTP I NORGE 18 pasienter hvorav ett søskenpar. 12 fra Midt-Norge 10 hadde neonatal icterus, 5 hadde første anfall i voksen alder Diagnose: 1 ½ år – 70 år 11 profylaktiske plasmainfusjoner ca hver 2.-3.uke ( til 3 g per uke) 7 ulike mutasjoner

HEREDITÆR TTP I NORGE ITP EVAN SYNDROM DIC HEMOLYTISK KRISE I SVANGERSKAP HELLP SYNDROM GLOMERULONEFRITT RESIDIVERNDE HEMOLYTISK UREMISK SYNDROM HEPATITT/PANCREATITT

HEREDITÆR TTP I NORGE 18 pasienter hvorav ett søskenpar. 12 fra Midt-Norge 10 hadde neonatal icterus, 5 hadde første anfall i voksen alder Diagnose: 1 ½ år – 70 år 11 profylaktiske plasmainfusjoner ca hver 2.-3.uke ( til 3 g per uke) 7 ulike mutasjoner

Bærerfrekvens av mutasjon 4143insA ….for å undersøke det med foundermutasjon nærmere har vi undersøkt forekomsten av denne mutasjonen i ulike populajsoner av friske.

Bærerfrekvens av mutasjon R1060W *HUNT 2 = the Nord-Trøndelag Health study 1995-97

HEREDITÆR TTP Framtiden? Flere vil bli diagnostisert på et tidlig tidspunkt http://www.ttpregistry.net http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01257269?term=NCT01257269&rank=1 Det er vanskelig å gjøre forskning på sjeldne sykdommer, men for pasientene betyr det mye at noen engasjerer seg for deres tilstand. Mange har sett frem til at det skal komme rekombinant ADAMTS13 som vil lette behandlingen slik som for hemofilikerne. Dette er planlagt til klinisk utprøving i fase 1 studie ila 2013, så det fortsatt et godt stykke igjen. Et mål må være at flere blir diagnostisert på et tidlig tidspunkt, og her ber jeg om deres oppmerksomhet på tilstanden speiselt på tilsyn på fødeavdelinger og evt pediatriske avdelinger, og at ADAMTS13 diagnostikk gjøres ved TTP klinikk fordi vi er et spesielt land med en så høy frekvens med hereditær TTP. Mange har også ønsket seg bedre retningslinjer for profylaktisk plasmabehandling, og for å kunne det, må man samle kunnskap om det kliniske forløpet til disse pasientene ove rlengre tid. For dette formålet er det startet et internasjonalt pasientregister i form av en klinisk studie. Jeg vil oppfordre de av dere som har pasienter til å registrere dem i studien.

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!

REFERANSER: Furlan, M., R. Robles, et al. (1996). "Partial purification and characterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis." Blood 87(10): 4223-4234. George, J. N. (2010). "How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010." Blood 116(20): 4060-4069. George, J. N. and Z. L. Al-Nouri (2012). "Diagnostic and therapeutic challenges in the thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndromes." Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012: 604-609. Kremer Hovinga, J. A. and B. Lammle (2012). "Role of ADAMTS13 in the pathogenesis, diagnosis, and treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura." Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012: 610-616. Loirat, C., J. P. Girma, et al. (2009). "Thrombotic thrombocytopenic purpura related to severe ADAMTS13 deficiency in children." Pediatric Nephrology 24(1): 19-29. Mannucci, P. M. and M. Franchini (2012). "Advantages and limits of ADAMTS13 testing in the prognostic assessment of thrombotic thrombocytopenic purpura." Presse Medicale. Moake, J. L. (2002). "Thrombotic microangiopathies." New England Journal of Medicine 347(8): 589-600. Moatti-Cohen, M., C. Garrec, et al. (2012). "Unexpected frequency of Upshaw-Schulman syndrome in pregnancy-onset thrombotic thrombocytopenic purpura." Blood. Peyvandi, F., R. Palla, et al. (2010). "Pathogenesis and treatment of acquired idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura." Haematologica 95(9): 1444-1447. Rock, G. A., K. H. Shumak, et al. (1991). "Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Canadian Apheresis Study Group." New England Journal of Medicine 325(6): 393-397. Scully, M., M. Gattens, et al. (2006). "The use of intermediate purity factor VIII concentrate BPL 8Y as prophylaxis and treatment in congenital thrombotic thrombocytopenic purpura." British Journal of Haematology 135(1): 101-104. Scully, M., B. J. Hunt, et al. (2012). "Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies." British Journal of Haematology. Scully, M., V. McDonald, et al. (2011). "A phase 2 study of the safety and efficacy of rituximab with plasma exchange in acute acquired thrombotic thrombocytopenic purpura." Blood 118(7): 1746-1753. Shortt, J., D. H. Oh, et al. (2013). "ADAMTS13 antibody depletion by bortezomib in thrombotic thrombocytopenic purpura." New England Journal of Medicine 368(1): 90-92. Tsai, H. M. (1996). "Physiologic cleavage of von Willebrand factor by a plasma protease is dependent on its conformation and requires calcium ion." Blood 87(10): 4235-4244.