Gynekologiske infeksjoner Kurs i spesielle gynekologiske emner Bergen, 24.11.2010 Tone Shetelig Løvvik, KK, St. Olav

Disposisjon: Inndeling Forekomster Øvre infeksjoner Nedre Infeksjoner Symptomer Tegn Behandling Nedre Infeksjoner

Gynekologiske infeksjoner Lokalisasjon: Øvre infeksjoner: Salpingitt Ooforitt Endometritt Nedre infeksjoner: Cervicitt Vagininitt vestibulovulvitt Mikrober: Klamydiainfeksjoner Gonokokker (syfilis) Bakteriell vaginose Trichomonas Mycoplasma genitalum Sopp infeksjoner HSV I og II HPV

PID/ Bekkeninfeksjon Definisjon: Bekkeninfeksjon omfatter et spektrum av betennelsestilstander i øvre genitalia, omfattende endometriet, tuber, ovarier, og ev. bekkenperitoneum I flg gyn veileder

Bekkeninfeksjon: ”pelvic inflammatory disease” PID Salpingitt, vanligste form for bekkeninfeksjon.

Forekomst: Insidens 15-44 år: < 100 tilfeller per 10 000 kvinner Betydelig reduksjon i insidens i løpet av 1990 årene (< 70%)

Forklaringer på redusert insidens : Antall pasienter med avanserte infeksjoner i form av tuboovarielle abscesser synes nokså uforandret Mange pasienter behandles i primærhelsetjenesten Et ukjent antall salpingitter har så sparsomme symptomer at de ikke erkjennes og forblir ubehandlet

Etiologi: Oppadstigende genital infeksjon med: Chlamydia trachomatis (<40%) Neisseria gonorrhoea (meget sjelden) Mycoplasma hominis (<10%) Forskjellige anaerobe mikrober Ofte polymikrobiell etiologi Unntaksvis kan også actinomyses påvises ved bekkenabscesser Anaerobe mikrober: gardnerella vaginalis, hemophilus influenzae, forskjellige gram negative tarmbakterier og noen grupper streptokokker Polymikobiell etiologi: pyosalpinx og tuboovariell abscess)

Risikofaktorer: Seksuell risiko adferd og manglende bruk av barriereprevensjon Bruk av spiral gir noe økt risiko for infeksjon de første ukene etter innsetting Langtidsbruk av spiral, og spesielt hvor det utvikles anaerob vaginalflora som ved bakteriell vaginose, synes å disponere for mer avanserte infeksjoner som tuboovarielle abscesser P-piller synes å ha en viss beskyttende effekt mot oppadstigende infeksjon Kirurgiske inngrep og hysterosalpingografi (HSG) kan gi økt risiko for oppadstigende infeksjon

Symptomer: Smerter : både lokalt og mer diffust Ømhet ved gynekologisk undersøkelse nedre del av abdomen ved palpasjon av adnexa ved bevegelse av cervix (ruggeømhet) Utflod, ofte blodtilblandet Feber Ad smerter: Smerter under høyre costalbue kan tyde på perihepatitt Blødning (skyldes vanligvis endometritt) Feber: bare 20% av pasientene har feber over 38 grader

Undersøkelser: Laboratorieprøver: CRP, (SR) og Ss- leukocytter Bakterieprøver Leukocytter i vaginalutstryk Endometriebiopsi Urin stix m HCG Andre undersøkelser Laparoskopi Ultralyd og MR Cervix: Chlamydia Bakterieprøver: Abscess: Anarobe og aerobe mikrober endometriebiopsi: med påvisning av plasmaceller eller rikelig polymorfonucleære celler styrker diagnosen Ad laparaskopi: mLaparoskopi utført i tidlig fase kan gi falsk negativ diagnosen Skopi: gir den største diagnostiske sikkerhet og gir også mulighet for prøvetakning fra infiserte organ UL/ MR ved mistanke om pyosalpinx eller tuboovarielle abscesser

Diffrensialdiagnoser: Endometriose Ovarialcyste med torquering, ruptur eller blødning Akutt appendisitt Graviditet (spesielt ekstrauterint svangerskap) UVI/ pyelonefritter

Behandling: Ukomplisert bekkeninfeksjon Ikke mistanke pyosalpinx/tuboovariell abscess Antibiotikum som dekker Chlamydia og anaerobe microber Doxycyclin 100 mg x 2 eller lymecyklin 300 mg x 2 daglig i 14 dager I tillegg gis metronidazol i 1 uke, 400 mg x 3(alt: 1,5 g x1 første dag, senere 1g x 1) Sykehusinnleggelse alvorlige infeksjoner (antibiotika i.v. til 24 timer etter klinisk bedring) ved usikker diagnose Sengeleie anbefales ved feber, ellers usikker verdi Sykemelding etter behov Coitusforbud er aktuelt så lenge behandling pågår Ved dårlig svar på behandling kan cefuroksim eller cefoksitin være aktuelt, i tillegg metronidazol Intravenøs behandling bør kontinueres i 24 timer etter klinisk bedring Doxycyklin 100 mg x 2 i.v eller ofloxacin 400 mg x 2 i.v + metronidazol 1,5 g x 1 i.v første dag (siden 1g x 1). Deretter per oral behandling som ovenfor Samlet behandlingstid 14 dager Pyosalpinx eller abscess Initialt antibiotika i.v. ampicillin 2 g x 3-4 (ved penicillinallergi erstattes med klindamycin) + gentamycin 4,5-6 mg/kg/døgn i 1 dose (serumkonsentrasjonsmåling etter 48-72 timer, deretter 2 ganger i uke) + metronidazol 1,5 g x 1 første døgn (senere 1 g x 1) Kirurgi ved utilfredsstillende antibiotikarespons - vektlegg alder og fertilitetsønske

Behandling, forts: Komplisert infeksjon: Mistanke/bekreftet pyosalpinx eller tuboovarielle abscesser Ampicillin 2 g x3-4 (Penicillinallergi: Klindamycin) Gentamycin 4,5-6 mg/kg/døgn i en dose. Metronidazol 1,5 g første døgn, deretter 1g x1. Ultralydveiledet punksjon og innleggelse av dren for skylling av abscesshulen kan gjøres per vaginam Kirurgi må ved utilfredsstillende svar på konservativ overveies relativt raskt da inngrepet etter hvert kan bli vanskeligere drenere abscessen fra vagina (om mulig) ved laparoskopi ekstirpere tube og ev. ovarium Ad gentamycin: serumkonsentrasjonsmåling etter 48-72 timer, deretter 2 ganger i uke

Prognose: Prognosen avhenger av alvorlighetsgraden Redusert fertilitet Tidlig kirurgisk intervensjon kan forbedre fertiliteten, særlig hvis det kombineres med en "second look" laparoskopi og eventuelt adheranseløsning Risiko for ekstrauterin graviditet er økt opptil 10 ganger etter gjennomgått bekkeninfeksjon og 20-25% vil kunne få varige mavesmerter If no rupture is suspected and patients are treated with medical management alone, reported pregnancy rates vary between 4% and 15%. If no rupture is suspected, and the treatment is medical management with immediate laparoscopic drainage within 24 hours, reported pregnancy rates vary between 32% and 63%.

Salpingitt vs annen PID: Salpingitt langt vanligste form/årsak Ofte lokalisert til flere organer. Endometritt: Vanligst etter fødsel/ kir inngrep/IUD innsetting Beh er i utg pkt utskraping for å sanere infeksjonsfokus.

Nedre infeksjoner: Cervicitt Vaginitt Vulvitt

Vulvovaginale infeksjoner: Seksuelt overførbare sykdommer Klamydiainfeksjon i nedre urogenitalsystem Tidlig syfilis Gonokokkinfeksjon Trikomonasinfeksjon Anogenital herpesvirusinfeksjon Anogenitale (veneriske) vorter Bakteriell Vaginose Vulvovaginal soppinfeksjon.

Smittevernloven: http://www.msis.no omfatter Syfilis, HIV, hepatitt B samt gonokokk og genital klamydiainfeksjon Gir rett til : Gratis undersøkelse og behandling. §4 Ved mistanke om SOS, beh før prøvesvar foreligger. Partner bør alltid undersøkes før behandling. Han har rett til gratis medisin Legens plikt er å Undersøke, gi personlig smitteveiledning og foreta smitte oppsporing Sende MSIS melding for HIV/AIDS, syfilis, hepatitt og gonoré http://www.msis.no Genital klamydiainfeksjon meldes av laboratoriene til MSIS Pasienten har plikt til å oppsøke lege ved mistanke, ta imot smittevern veiledning og bidra til smitteoppsporing Person som er smittet eller utsatt for smitte har rett til gratis undersøkelse og behandling. Egenandelen refunderes av trygdekassen . Konsultasjonen merkes "Allmennfarlig smittsom sykdom". Blå resept med påskrift "Gratis til pasienten", §4 Rett til gratis medisin foreligger ved mistanke om SOI, før prøvesvaret foreligger. Dette gjelder også klinisk cervicitt og salpingitt

Mikrober: Klamydiainfeksjoner Gonokokker (syfilis) Bakteriell vaginose Trichomonas Mycoplasma genitalum Sopp infeksjoner HSV I og II HPV

Forekomst infeksjoner: Sykdom 2009 1.Chlamydiainfeksjon, genital 22754 2. Gonore 269 3. Syfilis 76 Totalt 23099

Klamydia infeksjoner: Hyppigste seksuelt overførbare infeksjon i Norge, økende prevalens I 2009 ble det registrert 22 754 nye tilfeller, flere kvinner enn menn (ca 14000 kvinner og 8500 menn) Hyppigst blant kvinner under 25 år

Forekomst Chlamydia i norge 2006-2009.

Klamydia infeksjoner Asymptomatisk: 60-80% av tilfellene Symptomer: Klinikk: Asymptomatisk: 60-80% av tilfellene Symptomer:  Menstruasjonsforstyrrelser  Utflod Funn ved tilstander som: Endometritt Salpingitt Komplikasjoner til abort Oftest asymptomatisk Utflod, dysuri og blødningsforstyrrelser Kan foreligge i et subklinisk stadium og blusse opp etter abortinngrep, utskrapning, spiralinnsetting

Rutineprøve for klamydia bør tilbys: Kvinner under 25 år Ved prevensjonsrådgivning Ved partnerskifte Før abortinngrep Ved første svangerskapskontroll

Påvisningsmetoder: Prøver tas fra cervix, fra urethra, vulva/vagina og urin, ev. fra anus Påvises med genteknologiske metoder (LCR, PCR) Klamydiaserologi IgG/IgA skal kun benyttes i epidemiologiske studier

Behandling: Ukompliserte tilfeller (gratis medisin §4) Gravide Azitromycin 1 gr som engangsdose Alternativ: Doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dager Gravide Erythromycin (500 mg x 2 i 2 uker) alternativt Amoxycillin (500 mg x 3 i 7 dager)7 (Ia) alternativt Azitromycin 1 gr som engangsdose6 (Ia)

Oppfølging: Tilstanden er meldepliktig fra laboratoriet Smitteoppsporing er pålagt (gratis legekonsultasjon) Partner undersøkes og behandles med Azitromycin (gratis medisin) Kontroll prøve kan tas tidligst 5 uker etter behandling

Komplikasjoner: Ved ubehandlet infeksjon vil ca 15-30% utvikle bekkeninfeksjon (PID) med økt risiko for tubar skade, ekstrauterint svangerskap og kroniske underlivssmerter Fitz-Hugh-Curtis-syndrom (perihepatitt)

GOnnorè Agens: Neisseria gonorrhoea Genital og oral seksuell smitte Insidensen av gonoré har falt dramatisk siden midten av 1970-tallet til slutten av 1980 tallet, siste årene en liten økning I 2009 ble det registrert 269 nye tilfeller 1/3 smittes i utlandet Menn hyppigere enn kvinner

Symptomer Asymptomatisk – smittesporing –ca 50% Utflodsplager, spotting Smertefulle/svie ved vannlatning Seksuell anamnese: Ny partner/reise for en av partnerne

Diagnostikk og påvisning Symptomatisk infeksjon hos 50% Halsinfeksjon er alltid asymptomatisk Gonoréinfeksjonen gir mer akutte symptomer enn Klamydia Påvisningsmetoder Prøver kun på indikasjon fra cervix, urethra, rectum, ev. farynx/tonsiller Husk samtidig prøver til klamydia Dyrkning med resistens bestemmelse Direkte mikroskopi av gram eller metylenblått- farget preparat

Behandling/ oppfølging Ukompliserte tilfelle behandles med Engangsdose ciprofloksacin (Ciproxin 500 mg) Behandlingen korrigeres etter resistens bestemmelse Penicilinase produserende gonokokker og kinolin- resistens er økende Risiko for dobbelt infeksjon med Klamydia er hyppig, derfor lav terskel for kombinert behandling Ved mistanke om PID, beh som dette. Kontrollprøve tas etter 1-2 uker Smittsporing og partnerbehandling er påbudt Ikke sex før etter en negativ kontrolldyrkning Meldepliktig til MSIS 15 % vil utv PID v ubehandlet sykdom.

Forekomst av Syfilis i norge siste 10 år mht til smittested

syfilis Tidlig syfilis omfatter primær, sekundær og tidlig latent infeksjon, dvs. innen ett år etter smittetidspunktet Forekomst Få tilfeller i Skandinavia de siste 20 årene < 10% av nye tilfeller i Norge blant kvinner Infeksjonen er svært utbredt utenfor Skandinavia, økt forekomst i Øst-Europa, Russland og Baltikum Etiologi Agens er spirochten Treponema pallidum Smittes ved seksuell kontakt; oral-, vaginal- og analsex Inkubasjonstid: 10 dager til 10 uker (i gjennomsnitt 3 uker) Kongenital smitte kan forekomme i hele svangerskapet

diagnostikk Ved primær syfilis finnes "primær chancre", smertefri ulcerasjon i vulva eller i svelget. Tilheling innen 2-3 uker Ved sekundær syfilis kan utslett, leddsmerter og generell sykdomsfølelse forekomme Påvisningsmetoder Påvisning er mulig sent i primærstadiet og i sekundær- og i tertiærstadiet. Hvis mistanke kontakt venerolog NB! Begynn ikke med antibiotikabehandling før telefonkontakt Ta serologi Ta prøver fra genitale sår til herpes dyrkning

Behandling/oppfølging I samarbeid med venerolog/infeksjonsmedisiner Benzatinpenicillin (Tardocilin) 1,8 g i.m. som engangsdose (4 ml i hver nates) ev. gjentas etter en ukes intervall Samleieforbud inntil første serologiske kontroll (3 mnd) Meldepliktig Påbudt smittesporing Serologisk kontroll 3, 6 og 12 mnd etter behandling

Bakteriell vaginose Uspesifikk ikke-inflammatorisk lidelse i skjeden Finnes kun i østrogenstimulerte slimhinner Vanlig – forekommer fra 10-30% blant kvinner i fertil alder Vaginalflora Anaeroge mikrober dominerer, mangel på lactobakterier Symptomer fra asymptomatisk til illeluktende fluor hudforandringer; rød, hoven hud og slimhinner, fissurer, sår

Bakteriell vaginose Diagnostikk – 3 av 4 av Amsels kriterier Tynn homgen utflod PH > 4,5 Positiv luktetest Clueceller ved mikroskopi i ”Wet smear” NB: ta aldri prøve alene for å diagnostisere ved BV – BV er en klinisk diagnose

Behandling: Medikamentell behandling Indikasjon: Symptomatisk BV Clindamycin: Dalacin® vaginalkrem (2%) i 7 dager eller vagitorier i 3 dager Metronidazol Peroralt: 400-500 mg x 2 i 7 d ev. 2 gr. engangsdose dag 1 og dag 3 Engangdosering er mindre effektivt enn mer langvarig behandling Vaginalgel: Zidoval i 5 dager Residiv etter menstruasjon hos 60-70% Ikke dokumentert effekt av eksternt tilførte animalske laktobakterier

Komplikasjoner: Innen gynekologi Innen obstetrikk PID etter abortinngrep og andre gynekologiske operasjoner (hysterectomi) Har vært assosiert med salpingitt, cervixdysplasi Innen obstetrikk Preterm fødsel

Trikomonas infeksjon Sjeldent forekommende i Norden Vanlig i andre verdensdeler Smitter ved seksuell kontakt Inkubasjonstid 1-4 uker. Afrika og Asia-- mål på sos Hhyppig i Russland og Baltikum

Diagnostikk Klinikk: Påvisning: Symptomer: Intens kløe, gul, skummende utflod, rødlige slimhinner/petechier Urethtitt symptomer alene Asymptomatisk Påvisning: pH> 4,5 , Snifftest positiv Økt leukocytter i våt-utstryk + bevegelige trikomonader Evt dyrking på Stuarts medium

Behandling: Metronidazol 2g som engangsdose Ved residiv mistenke reinfeksjon fra partner. NB! Alltid us mtp andre SOS: Partner us og behandles Kontroll ikke nødvendig.

Aerobe vulvovaginitter Økt mengde aerobe bakterier, GBS, E coli mv. Forekomst; usikker Symptomer: Svie/dyspareuni over lengre tid Rødlige slimhinner Rikelig fluor Behandling: Lokal behandling, Dalacin Kan være vanskelig å behandle

Vulvovaginal soppinfeksjon Agens: Candida albicans Lokalisasjon: ytre kjønnsorgan/skjede Normalflora 20% kvinner i fertil alder 50% av gravide 75% av alle kvinner har hatt minst en inf. Få kvinner med residiverende inf. repr. et behandlingsproblem (< 4%) Infeksjonene gir symptomer ved: Graviditet, under generell antibiotikabehandling, diabetes, immunsvikt Lav pH, mye glykogen disponerer for persisterende inf.

Behandling, akutte infeksjoner Kun ved symptomer. Kolonisering behandles ikke Asymptomatisk partner skal ikke behandles Akutt vulvo-vaginitt Lokal intravag. behandling med imidazolpreparater (Canesten®, Daktar®, Pevaryl®) Depot prep. bedrer "compliance" Pasienten skal være symptomfri innen 4 dager Behandling skal ikke gjentas Systembehandling (peroral) anbefales ikke Umiddelbar lindring med genitianaviolett (0,25%)

Behandling: Behandling – residiverende infeksjoner Stort behandlingsproblem Diagnosen sikres ved dyrkning Fluconazol (Diflucan 150 mg) peroralt Langtidsbehandling med Diflucan; hver 14 d i 3-6 måneder Imidazolvagitorier før og etter menstruasjon Kløestillende hydroxizin (Atarax) 10 mg x 3, ev. Syrtec/Clarityn Hvis partner har symptomer (balanitt) – Imidazol med hydrocortison (Daktacort)

Vulvovaginale soppinfeksjoner Råd Stor overbehandling blant kvinner Kan bruke oljepreparater lokalt i vulva Ingen dokumentert effekt av lactobakterier i form av yoghurt eller frysetørkede bakterier Virkning av diett/kostforandringer kontroversielt - ikke dokumentert i RCT

Herpes simplex virus Forekomst Tidligere var HSV-2 hyppigst, nå ses genital HSV- 1 ofte blant yngre voksne HSV- 2 antistoff påvises hos 1/3 av gravide kvinner i Norge Blant kvinner med HSV-2 antistoff har 20% har hatt typiske symptom 60% atypiske symptom 20% er helt asymptomatiske Genital HSV-1 gir mildere utbrudd enn HSV-2, dessuten mindre residiv risiko. HSV-1 antistoff påvises hos ca 70% i den voksne befolkningen Både oral og genital HSV-1 gir samme antistoff respons

Herpes simplex virus….. Etiologi Agens: Herpes simplex type 2 (HSV-2), også type 1 (HSV-1) Inkubasjontid: 5-7 dager De fleste smittes av asymptomatisk partner som ikke vet om sin infeksjon ("asymptomatisk shedding") Smittemåten er både genital og oral sex Unngå eksposisjon ved synlige lesjoner, øker smitten.

diagnostikk Førstegang infeksjon "Klassisk herpes infeksjon" med sår og lokal glandelsvulst ses hos de som ikke har HSV antistoff Kan være primær og ikke-primær genital infeksjon avhengig av HSV antistoff Atypiske former med fissurer eller kløe er hyppig Generell sykdomsfølelse Smerter, av og til voldsomme

Diagnostikk, forts Ved residiv Diffrenial diagnostikk: Symptomene oftest svake, men prodromalsymptom forekommer i form av stikninger eller andre parestesier Diffrenial diagnostikk: Eksem Candida

Påvisning: Viruspåvisning og typing er nødvendig for diagnose Ved blemmer eller utbrudd kan virus påvises i lesjonen Prøven tas med bomullspinne fra suspekte sår, fissurer, fra cervix og fra hel hud Dyrkning skiller mellom HSV-1 og -2 Prøven sendes på virus-transportmedium Avleses etter 2-10 dager Type spesifikk herpes serologi er tilgjengelig ved enkelte laboratorier Kan brukes for å avgjøre om utbruddet er primært, spesielt viktig under graviditet Kan også avklare om partner allerede er smitte Amplifikasjonsmetoder påviser DNA. PCR er den mest sensitive metoden

Behandling: Antiviral behandling ved utbrudd lindrer plager og forkorter utbruddet Første gangs utbrudd Start snarest etter utbrudd Valaciclovir tabletter Valtrex® 500 mg x 2 i 5-10 dager Aciclovir tabletter (kan brukes av gravide) Zovirax®/ Geavir® 1000 mg/døgn (200 mg x 5) i 5-10 dager Residiv Ved lette utbrudd kan aciclovir krem (5 %) brukes Ved sjenerende herpes anbefales start av peroral behandling ved første tegn på utbrudd eller i prodromalstadiet Valaciclovir (Valtrex® 500 mg x 1 i 5 dager)

komplikasjoner Ved første gangs utbrudd Graviditet Urinretensjon, ved blæreparese bør pasienten innlegges Meningitt og neuritt kan forekomme Graviditet Økt fare for neonatal herpes dersom mor har primærinfeksjon siste 6 uker før fødsel Høyrisiko mor er kvinne som er HSV-2 seronegativ med HSV-2 seropositiv partner Usikkerhet mht grad av plager, mange lite plager, noen mye plager. Primær Herpes og utbrudd etter uke 36 skal sectioforløses.

HPV-virus og kondylomer Kun et fåtall av de som har HPV infeksjon utvikler kondylom Etiologi Agens: Humant papilloma virus (HPV) Seksuelt overførbart virus. De fleste smittes av asymptomatisk partner Inkubasjonstid 2 mnd - 1 år Cirka 120 HPV-typer er identifisert. De fleste kondylom i ytre genitalia er type -6 og -11 og forårsaker inntil 90% av alle kondylomer i genital regionen Predileksjonssteder: Perineum, vulva, cervix

Klinikk og diff diagnoser Vortene kan være papuløse (opphøyde), akuminate (spisse), mens noen er flate eller inverterte Symptomer: Oftest asymptomatiske, men kløe, sårhet og dyspareuni forkommer Differensialdiagnoser Vestibulær papillomatose (normal funn: nupper på innsiden av lab. minora) Candida-vulvovaginitt Molluscum contagiosum VIN (Vulvar intraepithelial neoplasi)

Behandling: Generelt: Rettet mot symptomene med usikker effekt på virus Sjenerende vulvakondylomer behandles Aggresiv behandling kan gi lokalt besvær Graviditet er en relativ kontraindikasjon

Behandling forts…. Lokalbehandling: Podofyllotoksin (Condyline®/ Wartec®) Krem er enklest Pasienten kan selv smøre eller pensle: 2 ganger daglig i 3 påfølgende dager. Skal ikke vaskes av Podophyllin 20% spritoppløsning, pensles kun av lege Avvaskning innen 4 timer. Gjentas 1 gang/uke Imiquimod 5% (Aldara) appliseres tynt og masseres inn 3 ganger/uke Kan gi lokal svie, vaskes av etter 6-10 timer Kryoterapi, diatermi, laserbehandling, kirurgisk eksisjon eller trikloreddiksyre er aktuelt ved store, mange eller sjenerende kondylomer. Ingen studier kan fremheve en enkelt metode som best Ad Kan gjentas, hvis ikke bedring etter 4 kurer, bør annen metode velges ad podofyllin:. Hvis ikke markert bedring, bør behandling seponeres Unngå vestibulumområdet Ad aldara: Kan gjentas i inntil 4 måneder

Forløp/prognose: Cytologisk cervixprøve tas i følge vanlige retningslinjer Assosiasjon med cervix cancer, cervicale condylomer   Forløp God prognose Spontan remisjon er vanlig etter 8-12 mnd, og etter graviditet Råd Kondom anbefales ved ny partner, preventiv effekt er ikke dokumentert