Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Mellom ‘eksistens’ og ‘endotel’ - den gode samtalen på legekonoret Linn Getz, Allmennmedisinsk forskningsenhet, Trondheim Landspítali Universitetssykehus,

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Mellom ‘eksistens’ og ‘endotel’ - den gode samtalen på legekonoret Linn Getz, Allmennmedisinsk forskningsenhet, Trondheim Landspítali Universitetssykehus,"— Utskrift av presentasjonen:

1 Mellom ‘eksistens’ og ‘endotel’ - den gode samtalen på legekonoret Linn Getz, Allmennmedisinsk forskningsenhet, Trondheim Landspítali Universitetssykehus, Reykjavík Primärvårdsdag i Luleå, mai 2008

2 “Mellom eksistens og endotel” “Work in progress” på sporet av en humanistisk allmennmedisin - på sporet av legekunsten? X X X - noen tanker om forebyggende medisin i en bioteknologisk tid

3 Allmennpraksis, klinikk og akademi i Norge (1992-6) Bosatt på Island siden 1996: jobb på psykiatrisk avd. (3 år) Företaksläkare i 6 år (ved Landspítali Universitetssykehus) PhD i Norge i 2006: ”Bærekraftig og ansvarlig forebyggende medisin.” Ansatt ved Allmennmedisinsk forskningsenhet, Trondheim. Mitt faglige ståsted

4 Universitetet NTNU´s hjemmeside – fra introduksjonen til profesjonsstudiet medisin (www.ntnu.no, 5. april 2008)www.ntnu.no “For å bli lege må du kjenne kroppsmaskineriet helt inn til den minste celle.”

5 Endotelcellene – representanter for “de minste celler” Elenkov IJ, Neurochemistry International 2007

6 Essens av foredraget -1 Kroppen er ingen maskin! Menneskers erfaring av mening (eller mangel på mening) påvirker helsen, ned til et “dypt, fysiologisk nivå”. De siste årene har det kommer stadig mer vitenskapelig dokumentasjon av sammenhenger mellom -menneskelige livsvilkår og relasjoner (oppsummert i ordet ‘eksistens’) på den ene siden, og -biologisk dysfunksjon - sykdomsutvikling (oppsummert i ordet ‘endotel’) på den andre siden.

7 Essens av foredraget - 2 Vi trenger et faglig teori-grunnlag (en ‘filosofi’) i medisinen som integrerer kunnskap om menneskelig erfaring og biografi med kunnskap om kroppslig biologi og fysiologi Mennesket “er” vitenskapelig sett både biologi og historie og en slik tankegang må prege måten vi möter pasienter på.

8 René Descartes ( ) Stikkord “Endotel”: Kroppen i et naturvitenskapelig, reduksjonistisk perspektiv Kroppen som biologisk urverk eller “automaton”, “Kroppsmaskineriet”...

9

10 Fysisk aktivitet Depresjon Angst Bipolare lidelser Syn, grønn stær hørsel Tidlig ultralyd Fedme Røyking MMI Demens Alzheimer Diabetes Kardiovaskular risiko profil STD forebygging Vaksinasjoner/ Influensa Pneumoni Alkohol Cancer mammae Kroniskc obstruktiv lunge lidelse Klamydia Bentetthet og osteoporose Kolesterol Kolo-Rektal cancer Hurtigtester Genetiske tester? Diagnoser og risikofaktorer som myndigheter og spesialistmiljøer har tilrådd at helsetjenesten aktivt skal lete etter og drøfte med sine pasienter.... Vold i hjemmet? Rusmisbruk? Pre- hypertensjon? (Hormonell erstatning) Abdominell aorta aneurysme Homo cystein Mikro –CRP? Fibrinogen Stenose i carotis arterier Seksuell dysfunksjon Hypertensjon Kilde:J. Sigurdsson/L.Getz

11 Hvor stor andel av den norske befolkning har biologiske risiko-faktorer for hjertekar-sykdom som “bör” avdekkes og forbedres? (HUNT-2 Studien)

12 Én pasient. To leger

13 En pasient... Jón Ásgeirsson, 45 år, gift med tre barn, jobber som assisterende redaktør i et tidsskrift som har stadig større problemer med å få annonseinntekter. Jón har regnet seg som frisk, men er overvektig. De siste uker har han opplevd økende slapphet og tiltaksløshet. Og de siste to dagene har han “gått ned for telling,” ikke orket å gå på jobben. Ligget mye på sofaen om dagene, kjenner seg utkjørt. Kona er bekymret og sier det må være noe som feiler ham. Jón oppsøker sitt legesenter.

14 To mulige fastleger Dr HDr B

15 Hos Dr B

16 Jón hos Dr. B J: Vet ikke helt hva jeg skal si. Er så trett og uopplagt. Kort anamneseopptak rettet mot kroppslige symptomer. Dr B: Hvorden er det på jobben? J: En del stress. Klinisk us. Dr. B måler BT, noterer høyde, måler hofte / midjemål, ber Jón gå på vekta. Dr B: “En mann som deg, Jon – stresset, utkjørt og dessuten overvektig – har en betydelig risiko for å utvikle hjertesykdom. Det er noe vi kan kartlegge og satse på å forbygge. Er du interessert i det?” Jón ønsker all relevant informasjon og hjelp. Dr. B sier at uansett, så må Jón slanke seg. Han skriver “Grønn resept” på mosjon og sunn kost. Blodprøver bestilles, Dr B understreker spesielt betydningen av å sjekke lipidene. Dr B fyller ut en røntgenrekvisisjon. Dr B avslutter: Kom igjen til ny time så snart røntgensvaret foreligger.

17 Jón Ásgeirssons kransarterier 2006

18 “The clinical gaze is not that of an intellectual eye…. It is a gaze of the concrete sensibility, a gaze that travels from body to body, and whose trajectory is situated in the space of sensible manifestation. For the clinic, all truth is sensible truth.” - Michel Foucault: The birth of the clinic Svaret fra røntgenlegen: “Resymé: En forkalket veggforandring proximalt i LAD, men ikke tegn til signifikant stenose.”

19 Hva kunne skjedd hvis... Dr HDr B

20 La oss först bli litt bedre kjent med Dr H’s måte å tenke på.

21 Dr H har tro på en mer helhetlig forståelse av et menneskers biologi - - hvor også menneskelige relasjoner og opplevd mening gjöres relevant og begreper som identitet og integritet inngår

22 Det finnes mye vitenskapelig dokumentasjon allerede...

23 Sokkeletasjen i vårt hjem i Garðabær, Island Vinteren

24 The important thing in science is not so much to obtain new facts as to discover new ways of thinking about them. - William Bragg, Nobelpristager i fysikk, 1915

25 Stikkord ”Eksistens” Eksistensielle leveforutsetninger (i dette ligger mye medisinsk krutt...!) Tillit Svik Tilhørighet og næring Ensomhet og forsømmelse Respekt Krenkelse OmsorgForlatthet Ære og stolthetVanære, skyld og skam Kilde: Anna Luise Kirkengen, 2005

26 «Drageløperen» (2003)

27 fra narrare “å fortelle, relatere, forklare" bokstavlig: “å gjöre kjent med" fra latin gnarus “å vite“ (eng: “knowing”, “skilled”) Narrativ Kort sagt: Beretninger med mening og sammenheng

28 ‘Narrative områder’ i hjernen Psyko-nevro-endokrino-immunologi Menneskets fortolkning av sin situasjon påvirker hele kroppen Hjernen Det autonome nervesystem Hormonsystemene Immun-systemet

29 Aaron Antonovsky’s teori “Sense of coherence” (1987) Grunnlaget for helse (salus) ligger i en opplevelse av - - Meaningfulness (at livet er meningsfylt) - Comprehensibility (at tilværelsen er begripelig) - Manageability (håndterbarhet, at utfordringene kan takles) “Helsens mysterium”: Salutogenese Grunnlaget for en livskraftig biologi og en “bærekraftig” fysiologi?

30 - Kan man bli kroppslig påvirket (og syk i biologisk forstand) av at livet mangler mening, eller hvis opplevelsen av mening og håndterbarhet bryter sammen? - Ja

31 På en måte er dette noe “folk flest”, inkludert allmennpraktikere, lenge har hatt visshet om -

32 “Jeg ser det slik at medisinsk forskning roter rundt nede i dypet av noe som er "avklart" på et mer folkelig nivå - men det må altså utforskes og beskrives vitenskapelig slik at den generelle medisinen både forstår og aksepterer det.” - Professor i allmennmedisin Irene Hetlevik, 2008

33 ”High levels of unfairness are also associated with the metabolic syndrome [odds ratio (OR)=1.72, 95% CI= ], after adjustment for age and gender. After additional adjustment for employment grade, behavioral risk factors, and other psychosocial factors, the relationship between high unfairness and metabolic syndrome weakened but remained significant (OR=1.37, 95% CI= ).” Et eksempel

34 La oss se nærmere på en del dokumenterte sammenhenger mellom belastende livserfaringer og biologisk ubalanse i kroppen...

35 Eksistensielle “eksponeringer”Effekter på biologisk nivå

36 Et annet eksempel... Kronisk jobbstress fordobler risikoen for metabolsk syndrom

37 Acute and chronic “stress”... Worklife: “High demand - low control”, “Injustice/Unfairness”, “Effort–reward imbalance”... Social inqualities, Low position in social hierarchy, Humiliation, Discrimination,... Adverse childhood experiences, Household dysfunction, Sexual abuse, Violence... Loss of a child, High burden of care... PTSD, Depression, Anxiety... Eksistensielle “eksponeringer”Effekter på biologisk nivå

38 Det finnes ikke “psykisk stress” eller “psykiske traumer”...

39 Et annet eksempel fra litteraturen

40 JAMA 1999;282:

41 Flere mulige biologiske mekanismer, - her er én Telomerer er beskyttende ender på kromosomene Kromosomer...

42 J Immunol ”These findings demonstrate that chronic stress is associated with altered T cell function and accelerated immune cell aging as suggested by excessive telomere loss.”

43 Veletablert, “mainstream” kunnskap Ny, utfordrende kunnskap Utfordrende kunnskap - eksempel: Årsaker til iskemisk hjertesykdom

44 Cholesterol Smoking Blood pressure ”Psycho-social” markers Depression ”Hostility” ”Stress” “Metabolic syndrome” Body composition “Lifestyle” Lots of other markers... Age Being male “Soc i al inequalities” “ Inflammation” Biological factors and markers Årsaker til hjertesykdom

45 Årsaker til iskemisk hjertesykdom?

46 Cholesterol Smoking Blood pressure ”Psycho-social” markers Depression ”Hostility” ”Stress” High demand - low control, High effort - low reward, Unfairness, Humiliation, Trauma, Violence, Abuse, Neglect, Anger, Fear, Grief, Shame, Caregiving strain “Metabolic syndrome” Body composition Acute/Chronic stress Allostatic load Lots of other markers... Age Gender Social isolation, Relative poverty Fetal life, Epigenetics “Soc i al inequalities” “Inflammation” Biological factors and markers Psychoneuroimmunology En ”verdighetens fysiologi”? En ”avmaktens patofysiologi”? Poor sleep Delayed stress recovery “Autonomic dysfunction” “Lifestyle”

47 ”Power, then, is key.” - Michael Marmot Professor Sir Michael Marmot, leder for Whitehall II-studien, Se f.eks. Lancet 9 Des 2006 Begrepene makt og avmakt er nøkler til å forstå sammen- hengene mellom livsvilkår, biologi og sykdomsutvikling En ”verdighetens fysiologi”? En ”avmaktens patofysiologi”?

48 “En av de viktigste forebyggende strategier i samfunnet er å trygge at alle barn vokser opp i nærvær av ansvarlige voksne” - Norsk Forening for Allmennmedisin, Strategidokument

49 The Adverse Childhood Experience study (ACE) Kaiser Permanente California/CDC Atlanta “ACE score”: the number of reported factors per individual (score 0-8) 1.Abuse: emotional or physical 2.Contact sexual abuse 3.Mother treated violently 4.Household member alcoholic or drug user 5.Household member imprisoned 6.Household member chronically depressed, suicidal, mentally ill, in psychiatric hospital 7.Divorce/ not raised by both biological parents 8.Neglect: physical, emotional

50 ACE Studien viser en dose-respons-sammenheng mellom negative barndomserfaringer og framtidig sykdomsrisiko Antall sykdoms- diagnoser

51 Sammenhenger dokumentert på gruppenivå... “Risiko-atferd” Psyko-nevro- immunologisk overlast og skade Kognitive og relasjonelle forstyrrelser Sykdom (fysisk og ‘mental’) Mye komorbiditet Tidlig død

52

53 McEwen B, New England Journal of Medicine,1998 Underliggende biologiske mekanismer Bl.a. “allostatic load” – modell for kronisk overbelastning av stress-systemene i kroppen

54 CONCLUSIONS: A history of childhood maltreatment contributes to the co- occurrence of depression and inflammation.

55 American Journal of Preventive Medicine, 2008 Det aller nyeste eksemplet fra ACE studien:

56 Sammenhenger beskrevet og fortolket med utgangspunkt i individuelle sykehistorier Anna Luise Kirkengen “Hvordan krenkede barn blir syke voksne” Oslo: Universitetsforlaget, 2005

57 Van Morrison (f. Belfast, 1945) “Van Morrison er en smertelig innadvendt figur som sjelden lar seg intervjue og som gjerne melder pass når han blir bedt om å forklare sine egne tekster.” - The Rolling Stone Encyclopedia of Rock & Roll, 2001 CD: “The healing game” (1997)

58 Van Morrison: Rough God goes riding Oh the mud splattered victims Have to pay out all along the ancient highway Torn between half truth and victimisation Fighting back with counter attacks It’s when that rough God goes riding When the rough God goes gliding And then the rough God goes riding Riding on in... Krenkelsens patogene krefter - en metaanalyse

59 ....And it’s a matter of survival When you’re born with your back against the wall... En veldokumentert sammenheng mellom avmakt, sykdom og död - Den nye kunnskapen om sammenhengen mellom eksistens og biologi kan hjelpe både terapeuter og pasienter til å se nye sammenhenger og komme videre Won’t somebody hand me a Bible, won’t you give me that number to call...

60 Sammenhengene mellom ’eksistens’ og ’endotel’ har terapeutisk relevans også på en annen måte: – en god og skapende terapeutisk allianse har gunstige biologiske effekter

61 Placebo: en håpefull (ny)tolkning av en vond situasjon avspeiles i kroppens fysiologi Mening som medisin: Eksistensielle “reformuleringer” endrer kroppen ‘Psykologiske’ terapiformer kan endre hjernens metabolisme og strukturer, og dette påvirker de nevro-endokrino- immunologiske systemer “Psykoterapier” Kognitiv terapi, IPT, Skriveterapier, etc.

62

63 Den gode samtalen på legekontoret, - hva kan den handle om?

64 Medisinsk relevante temaer (narrativer) ‘Den naturvitenskapelige narrativ’ Tradisjonell medisinsk anamnese og “status” Den ‘store’ historien menneskets situerthet i samfunnet, kulturen, tiden... Den ‘mindre’ historien - om de nære relasjoner, familie, jobb... Den personlige historien - barndom, biografi, ‘livsprosjekt’...

65 Tilbake til Dr H Dr H Dr B

66 En pasient... Jón Ásgeirsson, 45 år, gift med tre barn, jobber som assisterende redaktør i et tidsskrift i möte med Dr H

67 Jón hos dr. H J: Vet ikke helt hva jeg skal si. Er så trett og uopplagt. Dr H: Fortell... Jon beskriver kort hvor utslått han er og at kona er bekymret for om han feiler noe. Kort, somatisk orientert anamneseopptak. Dr H: Hvordan er det på jobben? J: En del stress. Dr H: Fortell... Dette leder etter litt ‘om og men’ til beretningen om en serie uklare hendelser på Jóns jobb. Som har gitt ham en vag men svært ubehagelig følelse av at tidsskriftets eier gjerne vil bli kvitt ham... Klinisk us. og BT måling. Dr H: Jeg finner ikke noe som krever behandling straks, så jeg tror vi kan, og bør, ta tida litt til hjelp. Men jeg vil følge deg opp. Og det med jobben din... Det er noe å tenke over. Har du snakket med noen andre om det? Noen blodprøver bestilles. Dr H avslutter: Jeg vil gjerne se deg igjen om en ukes tid; vi skal nok finne ut av dette...

68 Oppsummering Vår eksistens påvirker vår biologi (og omvendt) Hjernen synes å være skapt for “narrativer” Opplevelse av mening og mestring – bærekraftig fysiologi Overbeskatning av stressresponsene – fysiologisk “avstumpning” som kan lede til sykdom (obs: komorbiditet) Legekunst innebærer bl.a. “narrativ kompetanse” til å se sammenhenger mellom eksistens og kropp Eksistensiell nyorientering kan endre hjernen (og kroppen) Den gode samtalen er et viktig, (bio)medisinsk anliggende.

69 Takk for oppmerksomheten

70 Humanisme i medisinen er en opplyst solidaritet med pasienten som et levende, kulturelt situert menneske. - Steen Wackerhausen, 2002

71 Humanisten er ikke en rendyrket teoretiker, men et menneske som kjenner både sanseligheten og råskapen, fellesskapet og ensomheten, makten og avmakten. - Edvin Schei, 2007


Laste ned ppt "Mellom ‘eksistens’ og ‘endotel’ - den gode samtalen på legekonoret Linn Getz, Allmennmedisinsk forskningsenhet, Trondheim Landspítali Universitetssykehus,"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google