Kurs i spinalpunksjon Ferdighetssenteret Høst 2012.

Presentasjon om: "Kurs i spinalpunksjon Ferdighetssenteret Høst 2012."— Utskrift av presentasjonen:

1 Kurs i spinalpunksjon Ferdighetssenteret Høst 2012

2 Program Teori Demonstrasjon inkl. sterilprosedyre Videodemonstrasjon
Prøv selv: Korrekt stilling/leiring Spinalpunksjon på modell

3 Cerebrospinalvæske Produksjon:
I plexus choroideus i hjerneventriklene. Plexus choroideus er karnøster som går ut i ventrikkellumen. Består av bindevev og fenestrerte kapillærer. Produksjonen skjer i alle hjernens ventrikler, men mest i sideventriklene. Ependymale epitelceller dekker overflaten til plexus choroideus. Vann med oppløste stoffer fra kapillærer og transporteres ut i bindevevet ved hydrostatisk trykk. Transport over ependymale epitelceller via ionekanaler og ut i ventriklene. Dette skjer ved aktiv transport med osmotisk gradient. Denne barrieren kalles blod-CSF-barrieren og er en del av blod-hjerne-barrieren.

4 Cerebrospinalvæske Sirkulasjon:
Transporten skjer fra sideventriklene og 3. ventrikkel via aqueducten til 4. ventrikkel, videre til subarachnoidalrommet via foramina Luschka og Magendie. Fordeles derfra dels omkring medulla spinalis og dels i kranial retning langs hemisfærenes lateralflater mot midtlinjen hvor det meste av CSF går over i venesinusene (se absorpsjon) 3 ventrikkel – mellom de to thalami 4 ventrikkel – posteriort for medulla oblangata og pons

5

6 Cerebrospinalvæske Absorpsjon:
Absorpsjonen skjer gjennom de arachnoidale villi (utposninger av arachnoidea gjennom dura og inn i durale vensinus) Dette er en energiuavhengig transport og den er lineært korrelert til CSF-trykket. Transporten skjer bare en vei da trykket i subarachnoidalrommet er høyere enn i venesinusene. Effektive avløpsmekansimer med tanke på en produksjon av 0,5 l CSF/døgn

7 Cerebrospinalvæske Innhold: normalt svært få celler (0-4 x 106/l)
protein 1/200 av konsentrasjonen i serum (< 0,45 g/l) glukose ca 2/3 av konsentrasjonen i serum

8 Cerebrospinalvæske Mengde: 125-150 ml
Fordeling: Ca. 40 ml intrakranielt og resten rundt ryggmargen. Produksjon: ca 0,5 l per døgn Trykk: opptil 20 cm vann (7-20 cm) Kroppen reproduserer CSF 4 ganger i døgnet Prøvetaking tar ca 10 ml.

9 Cerebrospinalvæske Funksjon Reserverom Støtdemper
Homeostase for gliaceller og neuroner Intercellulær kommunikasjon Transport av avfallstoffer Reserverom for ekspansjon av hodeskallens innhold (trykkregulering)

10 Indikasjoner for spinalpunksjon
Diagnostisk: Ved mistanke om Infeksjon Inflammasjon Blødning Måle trykk Terapeutisk: Spinalanestesi Tapping av spinalvæske ved idiopatisk intrakraniell hypertensjon Medikamenter (eks: cytostatika ved intrakranielt lymfom) Eksempler Infeksjon: meningitt, encefalitt, hjerneabcess, borreliose Inflammasjon i nerversystemet: MS, Guillain-Barre Blødning: SAH (subarachnoidalblødning)

11 Kontraindikasjoner Spinalpunksjon ved økt intrakranielt trykk *) vil kunne gi fatal herniering gjennom foramen magnum. Ved trykksymptomer → Alltid CT caput! (Oftalmoskopering kan også utelukke høyt trykk, men det kan ta flere dager før det utvikler seg. I praksis tar man alltid CT caput før spinalpunksjon. Konferer med bakvakt dersom rask i gangsettelse av behandling/sp.punksjon er nødvendig.) Økt blødningstendens vil kunne gi epiduralblødning (typisk hos marevaniserte pasienter) *) Gjelder hvis årsaken til trykkøkningen er solid masse intrakranialt. Dersom årsaken er økt CSF vil spinalpunksjon kunne være terapeutisk Trykksymptomer: nedsatt bevissthet, forvirring, kvalme/brekninger, hodepine eller ustøhet. Typisk at trykksymptomer er mest uttalt på morgenen etter å ligget horisontalt.

12 Anatomi Cerebrospinalvæsken finnes i subarachnoidalrommet og for å nå den må følgende strukturer penetreres: - cutis og subcutis - lig. supraspinale - lig. interspinale - lig. flavum - dura mater - arachnoidea Man må unngå å stikke i medulla spinalis, som går ned til nivå L1-L2. Det er vanlig å stikke i rommet L3-L4 eller L4-L5. Til anatomisk orientering brukes crista iliaca som man finner i nivå med L4. Repeter anatomien: epiduralrommet – dura mater – subduralrommet – arachnoidea – subarachnoidalrommet – pia mater

13 Anatomi

14 Utstyr Oftalmoskop (evt) Skiftesett
Desinfeksjonsmiddel (farget klorhexidin 5mg/ml) Sterile hansker Nål: 20G eller 22G (gul eller svart merking) Spinalvæskemanometer Prøveglass evt. Blod og sjokoladeagar Sterilt plaster

15 Preprosedyre Ved akutt situasjon og ukjent pasient:
rask klinisk u.s av våkenhet, tale, kraft, sensibilitet, koordinasjon/bevegelse, plantarreflekser og oftalmoskopi (evt) Hvis ikke akutt: Grundig klinisk u.s., bildediagnostikk (CT), og oftalmoskopi. Informasjon: leie, fremgangsmåte og evt. komplikasjoner (rotsymptomer – ufarlig!). Vurder lokalanestesi (EMLA), beroligende medikament Informasjon Hvorfor skal prøven tas Hvor lang tid det kommer til å ta Unngå å vise nålen, ikke forbered pas på at dette kommer til å bli smertefullt Du skal ikke stikke inn i selve ryggmargen Cauda equina er som kokt spaghetti som alltid vil gli unna gaffelen. Forklare rotsymptomer ut fra dette. Rotsymptomer er ufarlig. Nålen skal stå inne en stund og at det ikke er smertefullt mens nålen står inne Det kan hende at pas får litt hodepine i etterkant. Dette er vanlig og det går vanligvis raskt over. Ofte anbefaler man at pas kan holde sengen en liten stund etter man er ferdig samt at pas kan drikke litt mer enn vanlig (kaffe og cola) Det man har tappet ut blir erstattet i løpet av 2 timer.

16 Normal papille Tydelig kontur rundt papillen

17 Stasepapille/ papilleødem
. Papillen vil protruere og har utviskede kanter. Stasepapille er så å si alltid bilaterale. Kan utvikles raskt, men oftest fullt utviklet etter en uke avhengig av trykket. Må vurderes sammen med tilstedeværelse av trykksymptomer. Oftest diskrete synsutfall ved stasepapille.

18 Prosedyreliste Pasienten i sideleie med godt krummet rygg, evt. sittende Palper crista iliaca og finn L4 Desinfeksjon Ta på sterile hansker Palpering fram til mellomrommet L3-L4 eller L4-L5 Lokalisering før punksjon Informer pasienten om at det kommer et stikk Stikk i sagitalplanet, 15 graders vinkel i kranial retning Trekk ut mandrengen for å kontrollere at du er langt nok inn Mål trykket med manometeret Tapp spinalvæske i prøveglass og på agar Fjern nål og sett på sterilt plaster over innstikkstedet

19 NB! Pass på at pasienten ikke har rotert ryggsøyle, da dette kan gjøre rommet mellom ryggtaggene mindre. Bruk pute mellom beina! Desinfeksjonen skal skje i sirkler fra planlagt innstikksted og utover, om nødvendig barberes pasienten på forhånd Hold det sterile sterilt!!!

20 Prøvetaking Korrekt mengde spinalvæske i hvert glass:
totalprotein/glukose: 1,5 ml serologi: 1,5 ml cytologi: 1,5 ml bakt.us: 15 dråper elektroforese: 5 ml blod- og sjokoladeagar: 3-4 dråper hver celler: 9 dråper HUSK initial vurdering av spinalvæskens utseende (blakket eller serøs evt. rød), Antall dråper/ml i hvert glass trenger man ikke å kunne. Dette varierer fra sted til sted. ALLTID undersøke for celler, proteiner og glukose og ALLTID avslutte med celleprøven Jevnt blodtilblandet CSF-prøve vs. Innstikksblødning ved innstikksblødning vil væsken være blodtilblandet først, for så å klarne opp ved jevnt blodtilblandet prøve skal prøven sentrifugeres og fargeundersøkes i et spektofotometer (xantokromi) Funn av gul CSF etter sentrifugering indikerer dette blødning (les: blodet har vært i subarachnoidalrommet > 12 timer slik at de røde blodcellene har hemolysert

21 Komplikasjoner Spinal hodepine/postpunksjonshodepine
Lokale smerter etter stikket Infeksjon/ meningitt Herniering i foramen magnum Epiduralblødning (særlig marevanbehandlede) Spinal hodepine/postpunksjonshodepine Ortostatisk hodepine grunnet lavt intrakranielt trykk. Man tror at dette skyldes et hull i dura som fører til lekkasje av CSF. Dette fører til at hjernen blir “hengende” i brovener og meningene som igjen fremkaller smerte Forekommer sjelden og går vanligvis raskt over. Hvis ikke kan bloodpatch gis etter 3 dager. Anestesioppgave. Veneblod injiseres epiduralt. Når dette blodet koagulerer vil det tette hullet i dura. Herniering i foramen magnum kan skade den forlengede marg som er sentral for regulering av respirasjon og blodtrykk. Marivaniserte pasienter skal ha en INR under 2,0.

22 Videodemonstrasjon