Injeksjoner i skulderen Når og hvordan?

Presentasjon om: "Injeksjoner i skulderen Når og hvordan?"— Utskrift av presentasjonen:

1 Injeksjoner i skulderen Når og hvordan?
Jan Børre Johansen Assistentlege Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering Ullevål Universitetssykehus

2 Aktuelle tilstander i allmennpraksis
Subacromiale tilstander Inneklemmingssyndromer Tendinopatier Bursitter Glenohumerale tilstander Artrose/artritt Frozen shoulder/adhesiv kapsulitt AC-leddsartrose Triggerpunkter

3 Vanlige medikamenter Xylocain 20 mg/mL (lidocain hydrochlorid)
Lederspan 20 mg/mL (triamcinolon hexacetonid) Kenacort-T 10 mg/mL (triamcinolon acetonid) Celeston Chronodose 6 mg/mL (betamethason acetate)

4 Oversikt over tilgjengelige steroidhormonpreparater med farmakologiske egenskaper (Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave)

5 Indikasjoner Akutte inflammatoriske reaksjoner Sterke smerter

6 Kontraindikasjoner Lokal infeksjon Brudd
Aktuell vevsruptur (sene, ligament, muskel)

7 Internasjonale retningslinjer (Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave)
Injeksjoner er tilleggsbehandling Bruk aseptisk teknikk og ikke-toksisk løsning Bland med lokalbedøvelse gir diagnostisk blokkade minsker lokal effekt Ved manglende effekt og sannsynlig diagnose repeter injeksjonen 1 gang ved manglende effekt revurder diagnosen

8 Internasjonale retningslinjer (Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave)
Ved retur av symptomer etter 3 injeksjoner velg ny behandlingsstrategi Aldri intratendinøs injeksjon injiser langs senen Ikke bruk for tynne nåler ( mm) bli kjent med vevsmotstanden Avbryt injeksjonen umiddelbart ved parestesier Smerteøkning kommer ofte 2-4 timer etter injeksjonen

9 Internasjonale retningslinjer (Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave)
Senevevet bør ha relativ avlastning en periode etter injeksjonen Fra 2-3 døgn og opptil 2 uker Ikke injiser barn Unngå subcutan injeksjon i områder med tynn huddekning

10 Praktisk tilnærming Gjør deg opp en formening om hva du står ovenfor etter klinisk undersøkelse og hva du ønsker å behandle med injeksjon. intraartikulær tilstand? ekstraartikulær tilstand? 3 aktuelle injeksjonsteknikker. Informer om de vanligste bivirkninger. Ta pas. til kontroll 2-4 uker etter injeksjon og evaluer effekten. Vurder ny injeksjon ut fra symptomer og forløp. Dersom ingen effekt etter 2 injeksjoner, vurder henvisning videre. Dokumenter hvilken tilgang en har benyttet seg av.

11 Subacromial injeksjonsteknikk

12 Subacromial injeksjonsteknikk
Pas. sitter med armen i nullstilling. Bakre laterale hjørne av acromion palperes. Gå ned 1-2 cm like medialt for en tenkt loddrett linje fra det bakre hjørnet. Nålen vinkles opp mot skuldertaket/sentrale deler av acromion i retning proc. coracoideus og medikamentet injiseres oppunder acromion. Grønn nål 0.8 mm x 50 mm Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 mL/4 mL Alternativt kan en bruke lateral tilgang.

13 Intraartikulær injeksjonsteknikk

14 Intraartikulær injeksjonsteknikk
Pas. sitter med armen i nullstilling. Palper ut processus coracoideus. Hold langfinger på processus coracoideus. Palper ut bakre hjørnet av acromion. Går rett ned 1-2 cm like medialt for acomionhjørnet . Nålen vinkles mest mulig loddrett mot processus coracoideus. Sett nålen innenfor leddkapselen/mot ben. Gå tilbake 1-2 mm og deponer medikamentet. Nål: Grønn 0.8 x 50 mm Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 mL/4 mL

15 Injeksjon i AC-ledd

16 Injeksjon i AC-ledd Palper ut AC-leddet. Ofte kan dette være litt vanskelig. Forsøk å finne leddspalten anteriort eller mobiliser leddet ved å få pas. til å trykke albuen mot underlaget. Marker innstikkspunktet. Hold nålen i ca. 60 grader vinkel. Penetrer kapselen. Husk at det er tilstrekkelig å komme innenfor eller i leddkapselen. Nål: Blå 0.6 x 30 mm Blandingsforhold medikament/lokalanestesi: 0.5/0.5 mL

17 Injeksjoner mot tenoperiost
Ut over de foregående demonstrerte injeksjonsteknikker, så er det mulig å sette injeksjoner mot tenoperiost og peritenon også i skulder. I praksis svært sjelden behov for disse injeksjonsformene dersom en behersker de foregående. Teknikkene som demonstreres her brukes svært sjelden i spesialisthelsetjenesten og det er sannsynligvis enda mindre behov for de i allmennpraksis. Dersom de foregående teknikker ikke strekker til, så henvis videre.

18 Injeksjon mot tenoperiost supraspinatus

19 Injeksjon mot tenoperiost supraspinatus
Armen holdes i innadrotert stilling ved at pas. holder i bukselinningen eller baklommen. Palper ut AC-leddet og marker innstikkstedet like lateralt for AC-leddet. Nålen vinkles rett ned mot periost/tuberculum majus. Pas. kan gjerne sitte godt bakover. Fordel medikamentet i området. Nål: Grønn 0.8 X 50 mm Blandingsforhold medikament/lokalanestesi: 1 mL/1-4 mL

20 Injeksjon av supraspinatus tenoperiost

21 Injeksjon av supraspinatus tenoperiost
Pas. ligger i mageleie på albuene på benk. Armen holdes utadrotert ved at pas. holder i kanten på benken. Palper ut bakre hjørnet av acromion. Marker innstikkspunkt 2 cm caudalt for hjørnet. Vinkle nålen inn mot periost og fordele medikamentet i området. Nål: Grønn 0.8 x 50 mm Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 mL/1-4 mL

22 Triggerpunktsinjeksjoner
Denne type injeksjoner brukes sjelden. Når det brukes er det stort sett i samarbeid med fysioterapeut. Smertefulle og relativt avgrensede områder i muskulatur kan forsøkes behandlet med injeksjon av lokalbedøvelse. Bruk tilstrekkelig mengde medikament, 5 mL Xylocain i små muskegrupper, inntil 10 mL i større muskelgrupper. Fordele medikamentet i det smertefulle området. Nål: Blå 0.6 x 30 mm evt. grønn nål.