Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

1 TROMBOTISK TROMBOCYTOPENISK PURPURA Anne Sophie von Krogh, Lege i spesialisering, avd for blodsykdommer, St Olavs Hospital og stipendiat, Institutt for.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "1 TROMBOTISK TROMBOCYTOPENISK PURPURA Anne Sophie von Krogh, Lege i spesialisering, avd for blodsykdommer, St Olavs Hospital og stipendiat, Institutt for."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 TROMBOTISK TROMBOCYTOPENISK PURPURA Anne Sophie von Krogh, Lege i spesialisering, avd for blodsykdommer, St Olavs Hospital og stipendiat, Institutt for Kreftforskning og Molekylærmedisin, NTNU

2 2 DISPOSISJON •DEFINISJON •EPIDEMIOLOGI •PATOFYSIOLOGI •BEHANDLING •DIAGNOSTIKK AV ADAMTS13 MANGEL •HEREDITÆR TTP I NORGE

3 3 TTP DEFINISJON •Trombocytopeni •MAHA •Feber •Nyresvikt •Nevrologiske symptomer •Mikroangiopatisk hemolytisk anemi og trombocytopeni uten annen åpenbar klinisk årsak

4 4 Trombotisk mikroangiopati

5 5 •Hb < 12 g/dL •DAT negativ •≥ 2 schistocytter/synsfelt (eller > 1% blant 1000 RBC) •LDH > 450 U/L •Haptoglobin ikke målbart •Trc < 150 × 10 9 /L

6 6 THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES THROMBOTIC MICROANGIOPATHY PNEUMOCOCCAL HUS SLE TMA HIV TMA MALIGNANCY TMA TTP PREECLAMPSIA OTHERS SHIGA TOXIN HUS GENETICAL HUS DIC POST TRANSPLANT Based on an illustration from Springer images.com

7 7 Oklahoma TTP-HUS Registry : Presenting clinical features of 70 consecutive patients with severe ADAMTS13 deficiency (activity < 10%)

8 8 Oklahoma TTP-HUS Registry •Populasjonsbasert cohort av alle pasienter som fortløpende henvises for plasmautskiftning •Ingen eksklusjonskriterier •Startet 1989, fra 1995 serumprøver i tillegg •Omfatter 58 av Oklahomas 77 counties • : 427 pasienter med førstegangs TTP/HUS

9 9 Epidemiologi •TTP-HUS: Insidens: 4-11 /million/år •TTP med ADAMTS13 mangel: 1.74 /million/år •Kvinner: menn 2:1

10 10 TTP inndelt etter kategori CategoryAll patients (n = 283) Patients with ADAMTS13 <10% (n = 65) Allogeneic HSCT101 (10%) Pregnant/postpartum153 (21%) Drug-associated (n = 38) Quinine 200 Chemotherapeutic agents, calcineurin inhibitor 120 Other drugs 60 Bloody diarrhea252 (8%) Additional/alternative disorders (n = 88) SLE 212 (10%) Other autoimmune disorders 161 (7%) Infections 234 (17%) Malignancies 101 (10%) Malignant hypertension 60 Other disorders 120 Idiopathic10751 (48%) George 2010

11 11 PubMed publikasjoner om TTP Investigator fascination with TTP. Shown are publications retrieved from PubMed using the search term “thrombotic thrombocytopenic purpura.” Kremer Hovinga 2012

12 12 Patofysiologi •von Willebrand multimer- analyse Loirat 2008

13 13 VWF SPALTENDE PROTEASE •M Furlan, R Robles, and B Lammle •Partial purification and characterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis •Blood : •HM Tsai •Physiologic cleavage of von Willebrand factor by a plasma protease is dependent on its conformation and requires calcium ion •Blood :

14 14 ADAMTS13 Crawley 2011

15 15 ADAMTS-FAMILY A Disintegrin And Metalloprotease with TromboSpondin repeats ADAMTS: different number of trombospondin-1 like domains Ex: ADAMTS 2 mutations in Ehler - Danlos syndrome ADAMTS 1 mutations : growth retardation in mice ADAMTS 4/5 in inflammatory joint disease? From: "One Fish, Two Fish" by Dr. Seuss.

16 16 ADAMTS13 Crawley 2011

17 17 VON WILLEBRAND FAKTOR Crawley 2011

18 18 Loirat 2008

19 19 Tsai 2006

20 20 ERVERVET, IDIOPATISK TTP % har ADAMTS13 aktivitet < 10% 94-97% av disse har sirkulerende ADAMTS13 autoantistoffer (direkte inhiberende eller økt clearence) IgG (IgG4> IgG1> IgG2> IgG3)

21 21 ERVERVET, IDIOPATISK TTP BEHANDLING: •Plasmaferese •Immunsuppresjon –Steroider –Rituximab –Vincristin –Cyklofosfamid •Platehemming? •Transfusjoner? •Fjerne milten?

22 22 George J N Blood 2010;116: ©2010 by American Society of Hematology

23 23 ERVERVET, IDIOPATISK TTP •Plasmaferese! Comparison of Plasma Exchange with Plasma Infusion in the Treatment of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Gail A. Rock, Ph.D., M.D., Kenneth H. Shumak, M.D., Noel A. Buskard, M.D., Victor S. Blanchette, M.D., John G. Kelton, M.D., Rama C. Nair, Ph.D., Robert A. Spasoff, M.D., and the Canadian Apheresis Study Group* N Engl J Med 1991; 325: •Rituximab som 1. linjebehandling? A phase 2 study of the safety and efficacy of rituximab with plasma exchange in acute acquired thrombotic thrombocytopenic purpura Marie Scully, Vickie McDonald, Jamie Cavenagh, Beverley J. Hunt, Ian Longair, Hannah Cohen and Samuel J. Machin Blood : •Bortezomid ?? ADAMTS13 Antibody Depletion by Bortezomib in Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Shortt J, Oh DH, Opat SS N Engl J Med 2013; 368:90-92

24 24 ERVERVET, IDIOPATISK TTP KOMPLIKASJONER: •Komplikasjoner til behandlingen

25 25 HSCT-TTP •Ikke ADAMTS13-mangel! •Plasmaferese har ingen/ dårlig effekt •Seponer calcineurinhemmere

26 26 SVANGERSKAPSASSOSIERT TTP •Viktig og vanskelig diagnose! •Utløsende årsak i 5-25% av TTP-tilfeller •Første manifestasjon av hereditær ADAMTS13 mangel? •Fransk materiale: 10 av 42 pasienter med svangerskapsassosiert TTP hadde hereditær ADAMTS13 mangel

27 27 ADAMTS13 ANALYSER •Ikke tilgjengelig i Norge •Ulike assays måler aktivitet, antigen og nøytraliserende eller ikke- nøytraliserende ADAMTS13 antistoffer •Prøvetaking: Citratplasma ( heparinisert plasma eller serum er alternativer) som tas av før eller minst 2 uker etter siste plasmainfusjon. 5 ml Edta fullblod sendes også med for evt genetisk undersøkelse •http://www.hzl.insel.ch/de/labor/analysenliste/hmostase/willeb-spalt- pro-eng/

28 28 ADAMTS13 ANALYSER •HVORFOR? •Identifisere de med arvelig ADAMTS13 mangel •Risiko for relaps større ved høye antistoffnivå •Prøvetaking i remisjon?

29 29 CONGENITAL TTP ARVELIG TTP INHERITED TTP HEREDITARY TTP FAMILIAL TTP UPSHAW SCHULMAN SYNDROME KONGENITAL TTP

30 30 HEREDITÆR TTP I NORGE •18 pasienter hvorav ett søskenpar. 12 fra Midt-Norge •10 hadde neonatal icterus, 5 hadde første anfall i voksen alder •Diagnose: 1 ½ år – 70 år •11 profylaktiske plasmainfusjoner ca hver 2.-3.uke ( til 3 g per uke) •7 ulike mutasjoner

31 31 HEREDITÆR TTP I NORGE •ITP •EVAN SYNDROM •DIC •HEMOLYTISK KRISE I SVANGERSKAP •HELLP SYNDROM •GLOMERULONEFRITT •RESIDIVERNDE HEMOLYTISK UREMISK SYNDROM •HEPATITT/PANCREATITT

32 32 HEREDITÆR TTP I NORGE •18 pasienter hvorav ett søskenpar. 12 fra Midt-Norge •10 hadde neonatal icterus, 5 hadde første anfall i voksen alder •Diagnose: 1 ½ år – 70 år •11 profylaktiske plasmainfusjoner ca hver 2.-3.uke ( til 3 g per uke) •7 ulike mutasjoner

33 33 Bærerfrekvens av mutasjon 4143insA

34 34 Bærerfrekvens av mutasjon R1060W *HUNT 2 = the Nord-Trøndelag Health study

35 35 HEREDITÆR TTP •Framtiden? •Flere vil bli diagnostisert på et tidlig tidspunkt •http://www.ttpregistry.nethttp://www.ttpregistry.net •http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT ?term=NCT &r ank=1http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT ?term=NCT &r ank=1

36 36 TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!

37 37 •REFERANSER: Furlan, M., R. Robles, et al. (1996). "Partial purification and characterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis." Blood 87(10): George, J. N. (2010). "How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010." Blood 116(20): George, J. N. and Z. L. Al-Nouri (2012). "Diagnostic and therapeutic challenges in the thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndromes." Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012: Kremer Hovinga, J. A. and B. Lammle (2012). "Role of ADAMTS13 in the pathogenesis, diagnosis, and treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura." Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012: Loirat, C., J. P. Girma, et al. (2009). "Thrombotic thrombocytopenic purpura related to severe ADAMTS13 deficiency in children." Pediatric Nephrology 24(1): Mannucci, P. M. and M. Franchini (2012). "Advantages and limits of ADAMTS13 testing in the prognostic assessment of thrombotic thrombocytopenic purpura." Presse Medicale. Moake, J. L. (2002). "Thrombotic microangiopathies." New England Journal of Medicine 347(8): Moatti-Cohen, M., C. Garrec, et al. (2012). "Unexpected frequency of Upshaw-Schulman syndrome in pregnancy-onset thrombotic thrombocytopenic purpura." Blood. Peyvandi, F., R. Palla, et al. (2010). "Pathogenesis and treatment of acquired idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura." Haematologica 95(9): Rock, G. A., K. H. Shumak, et al. (1991). "Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Canadian Apheresis Study Group." New England Journal of Medicine 325(6): Scully, M., M. Gattens, et al. (2006). "The use of intermediate purity factor VIII concentrate BPL 8Y as prophylaxis and treatment in congenital thrombotic thrombocytopenic purpura." British Journal of Haematology 135(1): Scully, M., B. J. Hunt, et al. (2012). "Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies." British Journal of Haematology. Scully, M., V. McDonald, et al. (2011). "A phase 2 study of the safety and efficacy of rituximab with plasma exchange in acute acquired thrombotic thrombocytopenic purpura." Blood 118(7): Shortt, J., D. H. Oh, et al. (2013). "ADAMTS13 antibody depletion by bortezomib in thrombotic thrombocytopenic purpura." New England Journal of Medicine 368(1): Tsai, H. M. (1996). "Physiologic cleavage of von Willebrand factor by a plasma protease is dependent on its conformation and requires calcium ion." Blood 87(10): •


Laste ned ppt "1 TROMBOTISK TROMBOCYTOPENISK PURPURA Anne Sophie von Krogh, Lege i spesialisering, avd for blodsykdommer, St Olavs Hospital og stipendiat, Institutt for."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google