Undersøkelsesteknikk i øyesykdommer

Presentasjon om: "Undersøkelsesteknikk i øyesykdommer"— Utskrift av presentasjonen:

1 Undersøkelsesteknikk i øyesykdommer
Forelesning Tora Morken Førsteamanuensis/Lege i spesialisering Avd. for Øyesykdommer

2 Funksjonsundersøkelser Visus Fargesyn Synsfelt ad modum Donders
Anamnese Funksjonsundersøkelser Visus Fargesyn Synsfelt ad modum Donders - Tonometri (øyetrykk) - Motilitet og øyets leie Strabisme (skjeling), diplopi (dobbeltsyn) og eksoftalmus/enoftalmus? Oftalmoskopi

3 Før dere begynner å undersøke,
husk alltid anamnese Hva fører pasienten til dere? „Chief complaint“

4 Symptomer som pasienten kan fortelle om:
Synsfenomener Nedsatt syn (akutt? Gradvis? Fluktuerende? Ensidig? Bilateralt? Sentralt eller perifert?) Forandret bildeoppfattelse (mikropsier/makropsier/metamorfopsier) Diplopi (monokulær/binokulær/horisontal/vertikal) Flytere i synsfeltet Fotopsi/lysglimt Lysfenomener (halo/regnbueskimmer) Nedsatt mørkesyn Fargesynsforstyrrelse Smerter Fremmedlegemefølelse Lysskyhet/smerte ved belysning (relatert til spasme av musculus ciliare ved lyseksponering) Hodepine Tørrhet Kløe «dypere, bak øyet» Relatert til øyebevegelse?

5 Sekresjon Epiphora/tåreflod Sekresjon (purulent?vandig?) Utseendeendring Ptose Proptose eller exopthalmus Enophtalmus Rødhet/misfarging/tumor Anisokori Traume mot øyeregion Når skjedde skaden? Hva skjedde? Hadde på vernebriller? Ble skylt initialt (ved etsende stoff)? Høyenergitraume? Gjenværende fremmedlegeme? Er synet nedsatt etter traume? (mål visus)

6 Anamnesen skal gi dere en mistanke om hva
som feiler pasienten, slik at dere kan velge hvilke undersøkelser som er nødvendige. I dag gjennomgås „verktøykassen“ av aktuelle øyeundersøkelser, alt er ikke aktuelt hos alle pasienter. Allmennlegen kan ta like god anamnese som øyelegen, og komme langt med diagnostikk. Endelig diagnose må i mange tilfeller stilles av spesialist som har spaltelampe. Dere kan ta like god anamnese som øyelegen, men ikke gjøre like god undersøkelse siden dere ikke har spaltelampe..

7 Viktige anamnestiske spørsmål
Aktuelle symptomer Traume/eksponering? Tidligere øyesykdommer, operasjoner (hva er utgangsvisus før det aktuelle?) Allmenne sykdommer (manifestasjon i øyet, eks RA/karsykdom/malignitet?) Faste medisiner, både øyedråper og tabletter Øyesykdommer i familien? Sosialanamnese viktig-klarer pasienten seg hjemme ved aktuelle sykdom?

8 Undersøk funksjonen (visus og fargesyn, synsfelt) før dere lyser inn i øynene.
Når pasienten har blitt blendet av dere, trenger han en pause på flere minutter før han klarer funksjonstestene optimalt igjen.

9 Visus Gir informasjon om skarpsynet, oppløsningsevne
Normal 1,0 (=„100%“) → betyr at medier i synsaksen er klare, makula er bra, signalveier og cortex tilhørende makula er normale - men ingen garanti for at alt er normalt, feks sidesynet, amotio?

10 Visustest Test hvert øye for seg!
Ved konvensjon testes høyre øye først Ukorrigert og korrigert Snellens tavle, vanlig avstand 5m eller 6m Resultat angis som desimaltall eller brøk Alltid hø først: lettere å huske/ikke blande hø/ve. Evt det beste øyet først.

11 Visual acuity/visus Angis som brøken d/D d er undersøkelsesavstanden D er den avstand hvor detaljene i det minste lesbare symbolet sees under en vinkel på 1 bueminutt Eksempel: Visus 6/24 dvs vil si at pasienten på 6 meters avstand ser det samme som en øyefrisk på 24 meters avstand ≈ 25% syn

12 Klarer ikke lese på tavle med beste korreksjon (visus < 0.05)?
Fingertelling opp til 4 meter Håndbevegelser ad oculum Lyssans med eller uten projeksjon Amaurose (ikke lyssans) Hva har visus vært før det aktuelle?

13 Visustap (tidsaspekter)
Sek-min Skader, karokklusjoner, blødninger timer-dager Keratitt, uveitt, nevritt Mnd-år Katarakt, glaukom, aldersrelatert maculadegenerasjon (AMD), refraksjonsfeil, diabetes retinopati, tumor Kan skille arteriell (trombe) fra venøs (arteriosklerose)

14 Fargesyn Funksjon av fotoreseptorer i retina, spesifikt tappene (cones) Tap av rødt fargesyn knyttet til n. opticus patologi (typisk paradoksalt nedsatt fargesyn med godt visus) „Fargemetning“ – ser en farge f.eks rødt lik ut med ett øye av gangen? Normalt fargesyn kreves i sammenheng med noen yrker (skipsfart, lokomotivfører...) Rød farge forsvinner først ved opticusaffeksjon. Spør om endring – (OBS katarakt)

15 Ishihara fargetavle Kun delvis mulig/umulig å se symbolet for pasienter med spesifikke fargesynsdefekter Tester rød/grønn fargesynsdefekt

16 Synsfelt Donders Binokulære hemianopsier → synsbane/sentralt
→ Grov undersøkelse, men meget nyttig for å skille mellom Binokulære hemianopsier → synsbane/sentralt Monokulært utfall/ensidig → okulært (f.eks. amotio, karokklusjon), synsnerve

17 Synsfeltutfall ved glaukom
Respekterer den horisontale midtlinjen Men krysser til vanlig den vertikale De fleste slike utfall oppdages ikke med Donders → (automatisk) perimetri hos øyelege

18 Trykkmåling/Tonometri
Tidligere: Schiøtz tonometer Pas må ligge Krever mye erfaring for å oppnå pålitelig resultat, mange feilkilder Slipper dere å lære

19 Trykkmåling/Tonometri
f.eks. I-care tonometer Enkelt å gjennomføre, også ved nedsatt compliance Mye raskere Palpasjon: Krever litt erfaring og konsentrasjon, unøyaktig. Forsiktig ved mistanke om perforasjon

20 Inspeksjon av externa: Øyets leie i orbita proptose/exoftalmus
Inspeksjon av externa: Øyets leie i orbita proptose/exoftalmus? Enoftalmus? Manifest skjeling? Legen står bak sittende pasient Be evt. pasienten om å se nedover, løft øyelokkene Sammenligne begge øyne for å oppdage eksoftalmus/enoftalmus

21 Øyets stilling og motilitet
Corneal refleks test Grov test for vinkelmåling ved manifest skjeling Hornhinne refleks (uklarheter/uskarpt avgrenset refleks ved hornhinneødem) Nyttig for å oppdage pseudostrabisme (f.eks. ved bred epikanthus)

22 Corneal refleks test

23 Diplopi (dobbeltsyn) - hold over ett øye av gangen → forsvinner diplopi?
NEI → monokulær diplopi (sjeldnere) Refraksjonsfeil Cornea (pterygium, erosjon, makler, arr) Linse (cataract, luksasjon) JA → binokulær diplopi Lammelser Skjeling Anatomisk → forandring i øynenes stilling/leie (endokrin orbitopati, traume, tumor)

24 Motilitet Horisontale bevegelser: Mm. Recti
Blikk oppover/nedover NASALT : Mm. obliquii Oppover nasalt: M. obliquus inferior Nedover nasalt: M. obliquus superior

25 Man tester derfor øyebevegelser som en ”lav H” for å teste hver muskel isolert
Det finnes tilstander (for eksempel internukleær oftalmoplegi) m/intakt adduksjon v/konvergens, men manglende adduksjon v/ sideblikk. + undersøkelse av konvergens (nærinnstilling) Det finnes tilstander (for eksempel internukleær oftalmoplegi) m/intakt adduksjon v/konvergens, men manglende adduksjon v/ sideblikk.

26 Undersøkelser ved (mistanke om) skjeling
Manifest strabisme (-tropi) Cover-test (se på det øyet som er fritt-tar det opp fiksasjon?) Uncover-test (se på tildekket øye når du tar bort cover-tar opp fiksasjon?) Latent strabisme (-fori) Alternerende covertest

27 Binokulær diplopi: skjeling eller lammelse?
Konstant vinkel „Ingen“ innskrenkelse av øyebevegelser Normal hodestilling (dette er litt forenklet…) Lammelse Ikke konstant vinkel, diplopi øker ved blikk mot paretisk muskel Innskrenket motilitet Kompensatorisk ”hodestilling mot paretisk muskel”

28 Undersøkelse av pupille (-reaksjon)
Isokori/anisokori? 20% har fysiologisk anisokori Størst forskjell i lite lys (god lysreaksjon) eller mye lys (dårlig lysreaksjon)? Dempet belysning Pasienten fikserer noe på avstand (normalt sidelik miose ved nærinnstilling) Lys ca. mot makula Direkte/indirekte lysreaksjon Swinging flashlight test (oppdage Relativ Afferent Pupille Deficit (RAPD)→ affeksjon av n. opticus) Er pupillene like store – Ca 20% har fysiologisk anisokori

29

30 Begynn med fremre avsnitt og jobb dere „bakover“
Etter at (et utvalg) av ovenfor nevnte undersøkelser er utført, kan vi begynne å lyse på/inn i øynene Begynn med fremre avsnitt og jobb dere „bakover“ (eksterna-øyelokk-konjunktiva-hornhinne-forkammer-iris-linse-glasslegemet-netthinne/papille)

31 Bruk av håndoftalmoskop

32 Håndoftalmoskop Til fremre del av øyet: brukes som lommelykt/lyskilde
Lupefunksjon: → bruk da + glass (+ 15 eller + 20) Gå nært inntil det du skal se og vri på hjulet til det er skarpt. Lupefunksjon f.eks. kjekk når dere farger hornhinnens overflate med fluorescein

33 Left eye leukocoria (white pupil).
Ayad Shafiq Br J Gen Pract 2015;65: ©2015 by British Journal of General Practice

34 Årsaker til nedsatt rød refleks
Undersøk deretter hver enkel struktur for å finne ut om fordunklingen sitter her

35 Rød refleks Veldig enkel metode for å avdekke hindringer i lysets bane inn i øyet Se gjennom håndoftalmoskop, pupillen lyser rødt når lys reflekteres av pigmentepitelet (netthinnen er gjennomsiktig) Klar rød refleks oppnås når: Klare brytende medier Normal netthinne Se etter fordunklinger, hvis dere finner noen, må dere prøve å finne ut hvor patologien sitter Undersøk alltid i alle 8 (9) hovedretninger, spesielt viktig for å oppdage netthinnepatologi

36 Fordunklinger i rød refleks
Cornea: lys direkte med oftalmoskoplyset, nyttig å bruke „lupe“, evt fluorescein farging Kornea: Her må man være detektiv, let etter bittesmå forandringer, gå nærme!! Forkammer: Dere klarer ikke å se celler i forkammeret med oftalmoskop (hvis ikke det er veldig veldig mange)

37 Fordunklinger i rød refleks
Linse: bruk spalte på oftalmoskopet, lys fra siden mens du kikker rett på pasienten

38 Fordunklinger i rød refleks
Glasslegemet: Se på rød refleks når pasienten beveger øyet, hvis forandringer flyter rundt, befinner de seg i corpus vitreum Ved kraftig blødning kan rød refleks være utslukket

39 Fordunklinger i rød refleks
Fremhvelving av netthinnen: som i de fleste tilfeller skyldes netthinneavløsning → utslukket rød refleks i området der netthinnen er avløst → test i forskjellige blikkretninger Er ofte assosiert med corpus blødning

40 Oftalmoskopi: Dilaterte pupiller stor fordel Dempet belysning fordel
Be pasienten fokusere på et punkt omtrent rett frem Bruk hø øye til å us. hø øye. Les mer i kompendie i øyeundersøkelse

41 Om uketjenesten: Uke 1: 3 x 2 timer dobbeltgruppe; undervisning og øvelser på hverandre, evt. pasienter Dilatere hverandres pupiller første dagen Uke 2: 3 x 2 timer; undersøke pasienter og være med på operasjon Oppmøte F-lab øyeavdelingen 1. etg nevro vest, i hvitt (bortsett fra dagen dere skal på operasjoner, da i grønt)

42 Studiemateriell: Praktisk oftalmologi 3. utg. (dansk)
Oftalmologi – Basal klinisk undersøkelse. – kompendie – fås kjøpt på Øya helsehus Ophthobook.com Bra videoer; spesielt anatomivideo, men alle er bra! Intro-bok om øyesykdommer kan lastes ned gratis (egentlig for øyeleger, alt er ikke så relevant for dere.) Ganske lettlest. Ikke bilder.

43 Litt om øyedråper Dilaterende (diagnostikk)
Cycklopentolat (parasympatikus-hemmende) Lammer også linsen/akkomodasjonen Varer 12-24t Også tropikamid (noen timer), Atropin (en uke) Fenylefrin/metaoxedrin (sympatikus-stimulerende) Konstringerer også konjunktivale blodkar. Varer ca 6 t Lokalbedøvelse: oxybuprocain. Varer ca 30 min Fluorescein-farge: aldri feil. Trenger ikke så mye. (Pupillesammentrekkende: pilokarpin t) Pilokarpin – kolinerg: stimulerer parasympatikus.

44 Litt om øyeavdelingen:
1. Etg nevro vest: F-lab der dere kan øve Poliklinkk ca 15 kontor, 4 operasjonsstuer Ulike apparater for diverse øyeundersøkelser 4. etg nevro vest: sengepost og vaktrom.

45 Litt om utstyr vi har som ikke dere har:

46 Synsfelt/perimetri

47 OCT:

48 Retina/fundus-kamera
Denne kan dere få prøve på F-laben

49 Operasjonsmikroskop:
Bildet på skjermen til høyre er ikke uskarpt, det er 3D! Vi har ikke fått 3D-skjermer ennå da.