1 Psykiske lidelser i et flerkulturelt perspektiv Valentina Cabral Iversen, Forsningsleder/Førsteamanuensis, PhD

Presentasjon om: "1 Psykiske lidelser i et flerkulturelt perspektiv Valentina Cabral Iversen, Forsningsleder/Førsteamanuensis, PhD"— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Psykiske lidelser i et flerkulturelt perspektiv Valentina Cabral Iversen, Forsningsleder/Førsteamanuensis, PhD valentina.iversen@ntnu.no

2 2 Oversikt over forelesningen 1.Oppklaring av begreper 2. Akkulturasjon 3. Traumatiserte flyktninger 4. Krysskulturell psykiatri 6. Kulturavhengige syndromer

3 3 Innvandrere Førstegenerasjonsinnvandrer består av personer født i utlandet av to utenlandske foreldre. Andregenerasjonsinnvandrer består av personer født i Norge av to utenlandske foreldre. Begrep Innvandrerbefolkningen ble avløses av innvandrere og nørskefødte med innvandrerforeldre. Per i dag er det 73 852 innvandrere i Norge (SSB 2011).

4 4 Innvandrere Det er 500 000 innvandrere i Norge, og 100 000 personer norskfødte med innvandrerforeldre. Til sammen utgjør disse to gruppene 12,2 prosent av befolkningen Nær halvparten av innvandrerne har bakgrunn fra Asia, Afrika og Latin-Amerika (SSB 2011).

5 5 Flyktning Flyktning; person som flykter fra krig, uroligheter eller miljøkatastrofer. Overføringsflyktninger; (tidligere kalt “kvoteflyktninger”) tas til Norge på kvoter som bestemmes av Stortinget fra år til år. Det bodde 158 000 personer med flyktningbakgrunn i Norge, per 1. januar 2011. De utgjorde 3,2 prosent av Norges befolkning. Personer med flyktningbakgrunn fra Irak og Somalia var de to største gruppene (SSB 2011).

6 6 Flyktning Blant dem med flyktningbakgrunn var det om lag 10 400 flere menn enn kvinner per 1. januar 2011. Blant personer med flyktningbakgrunn var det relativt mange unge voksne sammenlignet med rest av befolkningen. Ved inngangen til 2011 var 44 prosent av alle med flyktningbakgrunn i alderen 20-39 år, mens tilsvarende aldersgruppe i hele befolkningen var 27 prosent. Oslo er det fylket som har flest bosatte personer med flyktningbakgrunn, med 42 400 personer.

7 7 Flyktning Antallet personer med flyktningbakgrunn økte med 6 600 personer i løpet av 2010. Den største økningen sto personer med flyktningbakgrunn fra Eritrea for, med 1 700 flere personer. Nest størst økning var det i antall personer med flyktningbakgrunn fra Somalia og Afghanistan, med 1 200 flere personer i begge gruppene. Samlet er det fremdeles flest med landbakgrunn fra Irak. På fem år har denne gruppen økt med 4 500 personer, til totalt 20 400. Personer med flyktningbakgrunn fra Somalia var nest største gruppe, med i alt 18 900 personer. De siste fem årene har denne gruppen økt med 5 900 personer.

8 8 Asylsøkere Asylsøkere; person som på egenhånd, uanmeldt, ber myndighetene om beskyttelse og anerkjennelse som flyktning. Dersom søknaden avvises, må asylsøkeren forlate landet, ellers risikeres utsendelse ved bruk av tvang.

9 9 Akkulturasjon Akkulturasjon er alle endringer som oppstår når et individ eller gruppe med forskjellig kulturell bakgrunn er i kontakt med hverandre (Redfield Linton & Herskovits, 1936).

10 10 Akkulturasjon (forts.) Hvordan individene mestrer sine akkulturasjonsopplevelser varierer, men er avhengig av holdninger, verdier eller hvordan de stiller seg til følgende spørsmål: 1. Ivaretagelse av kulturen (hvilket vekt den enkelte tillegger kulturell identitet og kulturelle trekk og hvor langt vedkommende følgelig tilstreber å ivareta disse). 2. Kontakt og delaktighet (viktigheten for den enkelt av å involvere seg I andre kulturgrupper eller primært holde seg til sine egne.

11 11 Akkulturasjon (forts.) To endringer som kan forekomme: 1.Kulturell læring( dvs. læring om det nye samfunnets verdier, normer osv.) 2.Kulturell avlæring eller oppgivelse av tradisjonell kultur.

12 12 AKKULTURASJON - EN SAMMENHENG MED RELASJONEN MELLOM UNGDOM OG FORELDRE - Foreldre relasjonen er omtrent lik for gutter og jenter. Men, for de ungdommene som opplever at det å bevare egen pakistansk kultur er vesentlig viktigere for foreldrene enn for dem selv, er dette mest negativt for jentene sitt forhold til foreldrene. (Linn, 2007)

13 13 Akkulturasjon Jentene som har en far som er i arbeid har et dårligere forhold til sine foreldre, i motsetning til guttene hvor det viste seg at å ha en far som jobbet var positivt i forhold til deres relasjon til foreldrene. Sterk etnisk identitet, og foreldre som er positive til deres integrering i det norske samfunnet har en sterk positiv sammenheng for forholdet mellom ungdom og foreldre, både for gutter og jenter. (Linn, 2007)

14 14 Akkulturasjon og stress Akkulturasjonsmodell inkludere også akkulturativ stress. Akkulturative stress forklare forhold mellom psykisk helse og kulturell endring. Denne endring oppstår fra kontakt mellom to eller flere kulturelle grupper. Akkulturative stress påvirkes av faktorer på både gruppe- og individnivå. Holdninger i stor samfunnet og den etniske gruppen (sosial og kulturell støtte), individuell faktorer som utdanningsnivå, språkferdigheter, valg av akkulturasjonsstrategier og alder, påvirker graden av stress.

15 15 Akkulturasjon og selvmordsatferd Minoritetsgrupper som har klart å oppretthold sine kulturelle og sosial tradisjon, synes å ha færre selvmord enn akkulturert grupper (Berlin1987). Sterk tradisjoner i gruppen kan gi ungdom en følelse av sikkerhet og tilhørighet. Men også grupper som lykkes i å integrere den tradisjonelle kultur med den moderne verden, vise lavere selvmordtall (Bjerregaard 2002)

16 16 Akkulturasjonsstrategier 1. Integrasjon 2. assimilasjon 3. Separasjon 4. Marginalisering

17 17 Akkulturasjonsstrategier Integrasjon: Innvandrere prøver å bevare viktige elementer i sin egen kultur, samtidig som de tar opp i seg elementer fra det nye vertslandet Integrasjon virker positivt på den psykiske helsen til ikke-vestlige mannlige innvandrere. For kvinner derimot, gir sosial integrasjon snarere en økt risiko for psykiske plager. Årsaken kan at ikke-vestlige kvinners rolle og identitet, i langt større grad enn ikke-vestlige menn, utfordres og trues i møte med vestlige lands levesett. I tillegg er det også godt kjent at en del ikke-vestlige innvandrerkvinner blir holdt isolert fra samfunnet av familie og etniske landsmenn (Bjørnerud 2008).

18 18 Akkulturasjonsstrategier (forts) Assimilasjon: Innvandrere, “glir inn i” det nye landets kultur. De “tar skikken sånn den er”

19 19 Akkulturasjonsstrategier (forts) Separasjon: Innvandrere gjør svært mye for å holde på sin egen kultur. Noen isolerer seg i ghettolignende samfunn.

20 20 Akkulturasjonsstrategier (forts) Marginalisering: Oppstår når det både er liten interesse for å opprettholde og dyrke sin egen kultur, og samtidig viser seg vanskelig å etablere kontakt med mennesker i det nye vertslandet og deres kultur.

21 21 Flyktninger – en sårbar gruppe

22 22 Det er anslått at ca 1% av verdens befolkning har blitt fordrevet enten fra sine hjem eller fra hjemlandet. I tillegg til fysisk skade, disse personene er høy risiko for kroniske psykiske lidelser på grunn av multiple stressfaktorer de opplever før, under og etter flukten. De er i særlig høy risiko for posttraumatisk stresslidelse (vedvarende tilbakevendende og forstyrrende minner og flashbacks av et vitne eller opplevd traumer, sammen med andre symptomer som søvnproblemer, følelsen løsrevet fra mennesker og dagens erfaringer, og overdrevet overraske responser), depresjon, og somatisering (følelsesmessige traumer eller stress oppleves som fysiske symptomer).

23 23 Angola, Afghanistan, Kambodsja, Somalia, Burundi, Rwanda, Sierra-Leone, Kosovo, Tsjetsjenia er et par eksempler av langvarig menneskelig destabilisering. Traumatiske opplevelser som for eksempel drap, materielle tap, tortur og seksuell vold, grov fengsling og forvisning, alt påvirker folks atferd i generasjoner. Livet i overfylte leirer, savn, usikkerhet om fremtiden, avbrudd av fellesskap og sosiale støttenettverk føre til psykososiale dysfunksjon.

24 24 Flyktninger - tortur Ordet tortur betegner vold mot individets fysiske og mentale integritet. Tortur brukes for å ydmyke offeret, til å ta fra ham/henne selvtillit, viljestyrke og motivasjon. Offeret føler desperasjon og hjelpeløshet.

25 25 Torturmetoder Fysisk tortur: elektriske støt, henging,fysiske pinsler, brenning etc. Psykisk tortur: langstidisolering, søvndeprivasjon. Seksuell vold: har både fysiske og psykiske konsekvenser.

26 26 Traumatiske opplevelser Fengsling En 25-arig flyktning fra Midtøsten, våknet ofte livredd midt på natten. Det skjedde når han hørte naboene komme hjem.Han ble skremt av å høre rasling med nøkler eller fottrin i trappen.

27 27 Flyktninger - Psykiske problemer Angst: Frykt, redsel er normalreakjoner på ytre og indre hendelser som oppleves truende eller farlige. Angstopplevelser kan også gi kroppslige symptomer.

28 28 Flyktninger - Psykiske problemer Depressive symptomer: Følelse av angst/nervøsitet/anspenthet Følelse av irritabilitet/irritabel atferd Søvnløshet/søvnproblemer Akutt/subakutt alkoholproblem Tristhet

29 29 Flyktninger - Psykiske problemer (forts) Suicidaltanker (følelsen av at livet ikke er verd å leve, at en naturlig død ville være velkommen). Konsentrasjonsvanskeligheter. Svekkede følelsesmessige reaksjoner (redusert evne til å glede seg over ting som vanligvis gir glede).

30 30 Flyktninger - Psykiske problemer (forts) Somatiseringssymptomer: Svimmelhet hodepine skjelving muskelsmerter pustebesvær underlivsplager hos kvinner

31 31 Post Traumatic Stress Disorder (PTSD Traumehendelse Opplevelse eller vært vitne til traumatisk hendelse. Involvert død eller trussel om død, alvorlig skade, eller trussel mot egen/andres fysisk integritet. Involvert I intens frykt eller hjelpeløshet

32 32 Posttraumatisk Stresslidelse (PTSD) Forsøk på å unngå tanker, følelser eller samtaler assosiert med traumet Forsøk på å unngå aktiviteter, steder eller mennesker som kan føre trauma minner Manglende evne til å huske viktige aspekter ved hendelsen, minsket interesse/ deltakelse I viktige aktiviteter Innsnevring av emosjonell uttrykk Følelse av tapt fremtid Flashbacks: påtrengende minne som fører til en gjenopplevelse av en traumatisk situasjon. Mister kontakten med virkeligheten.

33 33 Posttraumatisk Stresslidelse (PTSD) Innsovningsvansker eller stadig avbrutt søvn Mareritt: skremmende drøm som får personen til å våkne med en følelse av skrekk Irritabilitet eller sinneutbrudd Konsentrasjonsvansker Hypersensitivitet Ukontrollerbare gjenopplevelser i søvn og/eller våken tilstand

34 34 Krysskulturell psykiatri Tverrkulturell psykiatri er en gren av psykiatrien som er opptatt av kulturell og etniske sammenhenge mellom psykisk lidelse og psykiatriske tjenester. Tverrkulturell psykiatri ser på om psykiatriske klassifiseringer av lidelser er hensiktsmessig for ulike kulturer eller etniske grupper.

35 35 En av de mest praktiske anvendelser av kulturelle psykiatri til klinisk praksis på alle felt av medisin er åpen utspørring av pasienter og deres familier om deres personlige og familiebakgrunn egenskaper. Dette inkluderer å identifisere funksjoner av rase, etnisitet, religion og sosioøkonomisk klasse, relevant innvandringens historie, erfaringer acculturative stress, og personlige og familiens ambisjoner. Kunnskap om pasientens bakgrunn vil øke rapport med pasienter og familier og hjelp prosessen med å samle en mer pålitelig historie. I tillegg vil det øke sannsynligheten for behandlingen tilslutning. Denne prosessen har blitt beskrevet som "kulturelle kasusformulering." (Psychiatric Times 2010).

36 36 Seleksjonshypotese –Mer sannsynlig at personer med potensial for problemer med mental helse ville migrere Stresshypotese –Migrasjon og akkulturasjon er i seg selv stressfullt –Sammenhengen mellom migrasjon og dårlig helse er probabilistisk og ikke uunngåelig. ( 1932, Ørnulf Ødegård)

37 37 Det er store kulturelle variasjoner i… måten en lidelse (illness) oppleves og uttrykkes på av pasienten. måten en sykdom (disease) beskrives på av behandlingspersonalet/behandlingskulturen.

38 38 Det er store kulturelle variasjoner i… måten mennesker søker hjelp for sin lidelse på. måten ulike sykdommer oppfattes på innenfor en bestemt kultur. måten pasienter uttrykker seg på. Språklige misforståelser kan føre til over- eller underdiagnostisering

39 39 Cross-Cultural intervjuspørsmål 1. Hva kaller du sykdommen? 2. Hva tror du er årsaken til sykdommen? 3. Hvorfor tror du at sykdommen begynte da den gjorde? 4. Hvilke problemer tror du at sykdommen forårsaker? 5. Hvordan virker det? Hvor alvorlig er sykdommen? 6. Vil den ha en lang eller kort kurs? 7. Hva slags behandling mener du er nødvendig? 8. Hva er de viktigste resultatene du håper på å motta fra denne behandlingen? 9. Hva er de viktigste problemene som sykdommen har forårsaket deg? 10. Hva frykter du mest om sykdommen?

40 40 Da snakker vi om… Kulturell kompetanse og kulturell sensitivitet

41 41 Kulturell kompetanse og kulturell sensitivitet Kulturell kompetanse innebærer at man har kunnskaper om sykdommer og sykdomsforløp slik de utvikles og tolkes innenfor en bestemt kultur. Kulturell sensitivitet innebærer at man i klinisk praksis bruker denne kompetansen i pasientsamtaler, med sikte på å stille en mest mulig valid diagnose.

42 42 Kulturell kompetanse og kulturell sensitivitet En rekke kliniske rapporter har dokumentert at det er en sterk tendens, nærmest et ”universelt” trekk å diagnostisere enkelte minoritetspasienter, særlig afroamerikanere i USA, som psykotiske eller som narkotikamisbrukere, framfor å ta i bruk andre diagnoser. (Strakouski et al., 2003; Minskey et al., 2003)

43 43 Kulturell kompetanse og kulturell sensitivitet Pasienter med farget hud får oftere schizofrenidiagnose, sammenlignet med hvite pasienter som heller blir diagnostisert med affektive lidelser. (Adebimpe 1981, Ruiz 1983, Snowden & Cheung 1990; Weisman et al., 2000; White, 2006).

44 44 Kulturell kompetanse og kulturell sensitivitet Eksempel på kulturell sensitivitet: Diagnosen psykose ble utelukket fra en studie av indianere i USA, fordi man hadde en forforståelse av at det å søke visjoner var et allment trekk som det ble oppmuntret til i slike kulturer. (Escobar & Vega, 2006)

45 45 Kulturell kompetanse og kulturell sensitivitet Ut fra DSM-manualen ville slike visjoner bli tolket som avvik. I denne spesifikke undersøkelsen ble visjonene derimot tolket som normale, kulturspesifikke ytringer. DSM’s avviksdefinisjon ble ansett å være mindre valid enn den kulturspesifikke tolkningen.

46 46 Kulturell kompetanse og kulturell sensitivitet Trauma og symptomer må forstås når en har en grunnleggende forståelse av den kulturen de opptrer i. Forståelse av og kunnskap om kulturell bakgrunn er viktig- både når det gjelder diagnose og behandling.

47 47 En 28 år gammel kvinne var vitne til at mannen hennes ble drept av hæren. Av hensyn til sitt eget og barns liv måtte hun flykte umiddelbart og kunne derfor ikke begrave mannen. Hun vendte tilbake til åstedet for drapet 6 måneder senere, men mannens lik ble ikke funnet. Fem år senere kom hun til helseteamet med vedvarende mareritt og skyldfølelse- ikke om drapet av mannen, men om at hun ikke hadde begravet ham. Kulturell kompetanse og kulturell Sensitivitet - Eksempel!

48 48 Kulturell kompetanse og kulturell sensitivitet I følge PTSD-kriteriene vil det å være vitne til drap på ens ektefelle var den aktuelle stressor. Men i følge den Ugandisk kultur kan den dødes sjel ikke finne hvile før kroppen er begravd og visse ritualer er utført. Det å ikke ha gjort sin plikt mot avdøde -mangelen på utførte ritualer- oppleves som den egentlige stressor som utløser symptomer.

49 49 Kulturavhengige syndromer! Zombies Latha

50 50 Kulturavhengige syndromer Kultur-spesifikke syndrom er en en kombinasjon av psykiske og somatiske symptomer som anses å være en gjenkjennelig sykdom kun innenfor et bestemt samfunn eller kultur.

51 51 Kulturavhengige syndromer (forts) Disse syndromene kan ikke med letthet kategoriseres inn i eksisterende psykiatriske klassifikasjoner. Man tar i bruk kulturelle perspektiv både for å forstå dem og behandle dem.

52 52 Kulturavhengige syndromer (forts) Lokalbefolkningene har ingen problemer med å forklare disse fenomenene, men vestlig orienterte behandlere så på dem som eksotiske eller underlige.

53 53 Noen kulturspesifikke syndromer som kan være svært utbredt i enkelte kulturer, lar seg ikke uten videre innpasse ICD-10 og DSM-IV.

54 54 Kulturavhengige syndromer Hvis kulturavhengige syndromer er avgrenset til spesifikke samfunn eller kulturområder, hvem er det da som definerer kriteriene for mental sykdom?

55 55 Kulturavhengige syndromer 1- Skal personer med kulturavhengige sykdommer anses for å være neurotiske, psykotiske eller som et uttrykk for personlighetsforstyrrelse?

56 56 Kulturavhengige syndromer 2- Skal disse sykdommene betraktes som varianter av de sykdommer som vestlige vitenskapsmenn og yrkesutøvere anser å være universelle? (F.eks. susto -å miste sjelen, er det en variant av depresjon)?

57 57 Kulturavhengige, syndromer 3- Er disse sykdommene varianter av en allmenn ”hysterisk angst”, ”depresjon” eller ”psykotisk prosess” som oppstår som svar på en alvorlig spenning, stress og/eller frykt?

58 58 Kulturavhengige syndromer 4- Har de samme kulturavhengige syndromer en biologisk opprinnelse? (f. eks. er pibloktoq- at man skriker mens løper naken i snøen i arktisk områder blitt ansett å være et resultat av mangel på kalsium og potassium på grunn av diettrestriksjoner).

59 59 Eksempler!

60 60 Taijin kyofusho (TKS) TKS er en helt vanlig diagnose for sosial fobi i Japan. Sosiale fobier er kjent både fra ICD-10 og DSM-IV, men TKS kan ikke nødvendigvis knyttes til beskrivelsen av sosial fobi i disse to manualene.

61 61 Taijin kyofusho Frykten får å unngå mellommenneskelige relasjoner er en frykt for å såre andre gjennom sin egen merkelige, sosiale atferd, eller på grunn av en imaginær fysisk defekt (lukt). Den sosiale interaksjon som skaper TKS kan beskrives som et forhold mellom kultur og sykdom, et forhold som bare kan forstås fullt ut innenfor en japansk kontekst.

62 62 Taijin kyofusho Det som gjør TKS til en kulturspesifikk syndrome, er måten den sosiale sensibilitet omformes til en sosial angst. Kulturen skaper psykopatologi ved å tilføre spesielle tenkemåter, som i sin tur kan føre til mistilpasning og emosjonelt stress.

63 63 Koro Referer til den kliniske situasjon hvor pasienter er sykelig opptatt av at hans penis skrumper inn noe enormt, og at farlig konsekvenser (som død) kan inntreffe. Syndromet er vanligvis finnes blant unge menn med dårlig utdannelse og umodne, avhengig av personlighet som mangler tillit til egne virilitet og er i konflikt om uttrykket av genital impulser, selv om noen kan vise hypersexual tendenser. South Asia: Indonesia, Singapore, Thailand, India Asia: South China

64 64 Dath Syndrom En angstsykdom som har sin grunn i faktisk sædtap (sædlekkasje- spermatorrhea). Sykdommen er basert på en kulturell forestilling om at store sædtap vil resultere i sykdom. South Asia: India I China kalles det Shen kui.

65 65 Frigophobia Pasientens overdrevne bekymring og frykt for å bli forkjølet. Pasienter vil kle seg i tunge og varme klær og teppe, selv om det er veldig varmt. Denne lidelsen har vært knyttet til andre psykiske lidelser som hypokondri og tvangslidelser. I en 1975 studie blant etniske kinesere i Taiwan, ble det bemerket at frigophobia kan være kulturelt knyttet til KORO. Asia: Taiwan, China

66 66 Voodoo Death Referer til plutselig død i forbindelse med frykten for å bryte tabuer eller å bli utsatt for forbannelser. Begrep er skapt av Walter Cannon i 1942. Voodoo Døden er spesielt nevnt i native samfunn, og konsentrasjon eller krigsfange leirene, men tilstanden er ikke spesielt for noen kultur eller mentalitet. Africa, South America, Australia New Zealand, Pacific Islands

67 67 Voodoo Death I 1964, James L. Mathis, beskriver et tilfelle av en tidligere friske mann som døde av astmaanfall da hans mor "forbannet" ham for å gå mot hennes ønsker. Mathis foreslår at "fatal psykosomatiske forhold" var årsaken til denne mannens død, og dermed en form for voodoo død. En annen forsker-Clifton K. Meador, i 1992 diskuterte tilfelle av en mann diagnostisert med kreft som sammen med sin leger og familie, trodde han var døende av kreft. I obduksjonen etter hans død, oppdaget legene at hans kreft ikke var årsak til hans død. Meador sier at mannens tro på sin snarlige død var årsaken til hans død i seg selv.

68 68 Pibloktoq (Artic Hysteria) Piblokto, Pibloktoq eller Arctic hysteriet er en tilstand utelukkende vises i Esquimo samfunn som lever innenfor polarsirkel. Denne tilstanden er oftest sett i Eskimo kvinner. Pasienten viser ulike unormal atferdsmåter - river av seg klærne - ruller seg i snøen naken eller med klærne på - krampeanfall eller bisarr atferd De innfødte Eskimo kosthold gir rike kilder til vitamin A og er muligens årsaken eller en utløsende faktor. Inntak av innmat, lever i arktiske fisk, pattedyr, hvor vitamin lagres i giftige mengder kan være dødelig. Arctic: Greenland

69 69 Latah Etter å ha blitt skremt av ytre stimuli, slik som kiling, begynner de å gjøre bisarre ting (f.eks. biter andre mennesker i beina, eller gjøre rare grimaser,eller sier rare ting). South Asia: Malay, Indonesia, Thailand, Philipines Asia : Japan, Hokkaido

70 70 Konklusjon De sykdommer/symptomer som pasienter erfarer og uttrykker, kan ikke bli dekontekstualisert fra det kulturelle miljø som de ble skapt innenfor.