Paradoks?. ”Det kan være flere veier til Rom” Grunntankene i Kognitiv Adferds Terapi Behandlingsterapi for angst kan deles i to like viktige komponenter:

Presentasjon om: "Paradoks?. ”Det kan være flere veier til Rom” Grunntankene i Kognitiv Adferds Terapi Behandlingsterapi for angst kan deles i to like viktige komponenter:"— Utskrift av presentasjonen:

1 Paradoks?

2 ”Det kan være flere veier til Rom”

3 Grunntankene i Kognitiv Adferds Terapi Behandlingsterapi for angst kan deles i to like viktige komponenter: 1.Eksponering  Pasienten eksponeres for det angstfremkallende stimuli. 2.Diskonfirmasjonmannøver  Pasientens tanker om hva som kom til å skje, skjer ikke. EVALUER FORBERED EKSPONER FORBERED

4

5 Tannlegen ●Gjennomgang av intervjuet som pasienten hadde med psykologen. -Oppfatter jeg det som psykologen har skrevet riktig? -Noen nye tanker? -Reflekter tankene til pasienten slik at dere har lik forståelse av hva som opprettholder angsten hos pasienten. Vær en aktiv lytter! Dette er ikke tidspunktet for å avkrefte tankene.

6 Hvor sterkt tror pasienten på hver katastrofetanke? Hver katastrofetanke graderes i prosent hvor sikker pasienten er på at katastrofen vil inntreffe når pasienten møter situasjonen de er redd for.

7 Subjektive rangering av angsten  Et konkret mål for pasientens redsel som er lett å kommunisere med tannlegen. SUD: Fra 0-100 (Subjective Units of Distress) 100 = Angir den sterkeste redselen de har opplevd i forhold til eks. Sprøyte/bor. Reduksjon av angst på minst 50% før nytt trinn

8 Lær deg - og forklar pas.: ANGSTKURVEN

9 Sprøyte introduseres 0 100 KATASTROFE FLYKT Tid Angst 1.eksponering Gjentatte eksponeringer Forventnings angst

10 BEHANDLINGENS 4 PRINSIPPER SFO TIDLIGERE ERFARINGER Gradvis Kontrollert God tid Samarbeid Ugradert Ukontrollert Liten tid Alene

11 TEAMARBEIDET Jeg vil foreslå prosedyrer og du må godkjenne dem før vi gjør dem. Selv om du har sagt ja til å gjøre en prosedyre kan du alltid ombestemme deg – ombestemmer du deg rekker du opp hånden og jeg vil avslutte umiddelbart. KONTROLL Troen på at man har til rådighet et reaksjons-mønster som vil avverge noe man er redd for under en prosedyre.

12 INFORMASJON!! Vis sprøyten Hvordan den virker Mengden bedøvelsesvæske Kan nålen knekke?

13 Bilde av anatomiboken Bilde av skallen Ta med sprøytespiss – ta bilde av sprøyte 0°0°

14 90°

15 990°

16 1170°

17 INFORMASJON Vis anatomien og hvordan man vil stikke. Mange er redd fordi sprøyten fordi de tror at vi skal stikke så langt inn. Hva skjer når man er bedøvet? Relater informasjon til hva pasienten er redd for. Men litt grunnleggende informasjon er bra for de fleste.

18 Bilde av anatomiboken Bilde av skallen Ta med sprøytespiss – ta bilde av sprøyte

19

20

21

22

23

24

25 Første video innslag Gutt 12 år Redd for sprøyte siden 5 års alder ”Trakk en tann uten at bedøvelsen virket” ”Tannlegen tok ikke hensyn” Mor sier at bedøvelse ikke virker på henne ”Verre og verre for hvert tannlegebesøk” Umotivert for behandling på SFO Omtalt som: ”Ufordragelig, sutrete og bestemt” Redd for: Intens smerte som skal vare i 10 min. Problemer med å føle seg trygg Katastrofetanke: Sprøyten kan skade tannkjøttet ”da renner det ut masse blod”- dør?

26 Eksponering!

27 Tips ved eksponering Hierarki Gradvis, kontrollert, systematisk God tid, lang eksponering er bedre enn kort Eksponer til: Behandlingsrommet, tannlegen, instrumenter, behandlingen Hjelp pasienten å ”unngå unngåelsen”.

28 Jobben med å avkrefte katastrofetanken: Jobbe seg oppover angsthierarkiet (trappen) samtidig som man tester ut katastrofetankene regelmessig og systematisk. Hva er hinder for neste trinn?

29 Modellering av hvordan man interagerer med stimuliet: - demonstrer - forklar hva som skal gjøres - forklar hvordan det skal gjøres  F.eks. Hvordan sprøyten vil kjennes, effekten av bedøvelsesmiddelet, hvordan borren fungerer. 1.Balansegang mellom for mye og for lite info! 2.Fakta må “treffe” pasienten

30 sprøyteskrekk Eksponeringstrapp for sprøyteskrekk Se på sprøyte – montere – informasjon – kontroll! Overflateanestesi Trene med hette på Sprøyte uten hette Liten infiltrasjon (“forbedøvelse”) “Hoveddose(r)” LA Mange trinn Alene vs. Team arbeid Kort tid vs. Lang tid Ikke kontroll vs. Kontroll Ugradert vs. Gradert SUD

31 Stikk Ministikk Dytt med sjanse for å kjenne smerte (mer rett sprøyte) Litt mer dytt med sprøyte (evt. først sonde) Dytt med sprøyte (skråskjæring flatt mot slimhinne) Dytt med sonden Sprøyte mot slimhinnen i munnen Sonde mot slimhinnen i munnen Sprøyte mot leppen Sonde mot leppen Sprøyte 1 cm fra leppen Sprøyte 5 cm fra munnen Sprøyte 10 cm fra munnen Sprøyte langt fra munnen Et slikt hierarki kan du lage for alle typer eksponeringer: Sonde, sug, bor, RTG, matrise etc.

32 ER DET OK AT JEG TAR FREM EN SPRØYTE? - HUSK AT JEG ALDRI VIL STIKKE DEG UTEN AT DU FØRST HAR SAGT JA...hvis NEI…  Hvor redd, fra 0-100 er du når jeg vil ta frem sprøyten?  Er det OK at jeg tar frem sprøyten uten spissen?  Er det OK at jeg tar frem bedøvelsesmiddelet?  Er det OK at vi ser på spissen uten å ta det på sprøyten  Hvor redd er du nå fra 0-100?

33 Sprøyten er så LAAANG!

34 Før 2. videoinnslag

35 ”Jeg tåler ikke smerte” - KNYTTET TIL SPRØYTE Hva kan vi gjøre? Viktig at vi tar dem på alvor Prøv å få tak i katastrofetanken (e) (eks. jeg kan dø av smerte, smerten varer i flere uker…) Det er angsten og mangel på kontroll som fører til at de tror at de ikke tåler smerte Smertefølelse - trykkfølelse Hvorfor vil vi oppfatte at noen har ”lav” smerteterskel? SMERTE + ANGST HØY SMERTE INFORMASJON Smerten er kortvarig! (Fysiologi smerte/trykk)

36 Grunnregler for hvordan man vil sette bedøvelsen: -Forklar forskjellen mellom trykk og smerte. -Bruk overflateanestesi. Ikke underkjenn effekt. -Bruk god tid. Injiser sakte. -Vær oppmerksom på om pasienten kjenner smerte. -Fortell pasienten hvor lang tid som gjenstår.  Må kjenne til symptomene i forbindelse med det å få bedøvelse (m/u adrenalin?)

37 Smerte Trykk

38 Grunnregler for hvordan man vil sette bedøvelsen: -Forklar forskjellen mellom trykk og smerte. -Bruk overflateanestesi. Ikke underkjenn effekten. -Bruk god tid. Injiser sakte. -Vær oppmerksom på om pasienten kjenner smerte. -Fortell pasienten hvor lang tid som gjenstår.  Må kjenne til symptomene i forbindelse med det å få bedøvelse (m/u adrenalin?)

39 Benzocaine (Ethyl Aminobenzoate)

40 Dermatitis. 2008 Mar-Apr;19(2):81-5. Patch-test reactions to topical anesthetics: retrospective analysis of cross-sectional data, 2001 to 2004. Warshaw EMWarshaw EM, Schram SE, Belsito DV, DeLeo VA, Fowler JF Jr, Maibach HI, Marks JG Jr, Mathias CG, Pratt MD, Rietschel RL, Sasseville D, Storrs FJ, Taylor JS, Zug KA.Schram SEBelsito DVDeLeo VAFowler JF Jr Maibach HIMarks JG JrMathias CGPratt MDRietschel RL Sasseville DStorrs FJTaylor JSZug KA Resultater: Participants: 10,061 patients between 2001 and 2004. -344 (3.4%) had an allergic reaction to at least one anesthetic. -Of those, 320 (93.0%) had an allergic reaction to only one topical anesthetic. -Reactions to benzocaine (50.0%, 172 of 344)

41 2. videoinnslag

42 Grunnregler for hvordan man vil sette bedøvelsen: -Forklar forskjellen mellom trykk og smerte. -Bruk overflateanestesi. Ikke underkjenn effekt. -Bruk god tid. Injiser sakte. Injiser gjerne et par dråper før nytt stikk og resten av dosen. -Vær oppmerksom på om pasienten kjenner smerte. -Fortell pasienten hvor lang tid som gjenstår.  Må kjenne til symptomene i forbindelse med det å få bedøvelse (m/u adrenalin?)

43 Grunnregler for hvordan man vil sette bedøvelsen: -Forklar forskjellen mellom trykk og smerte. -Bruk overflateanestesi. Ikke underkjenn effekt. -Bruk god tid. Injiser sakte. -Vær oppmerksom på om pasienten kjenner smerte. -Fortell pasienten hvor lang tid som gjenstår.  Må kjenne til symptomene i forbindelse med det å få bedøvelse (m/u adrenalin?)

44 Slutt alltid av med en mestringsopplevelse, og ikke når angsten er høy

45 Oppsummering av behandlingen Hvor mye skjedde av det du hadde forventet? -Hva har gått fint? Hvordan har pasienten bidradd til egen mestring? -Hva har gått mindre fint? Hva har behandlingen gitt deg i form av ny kunnskap?

46 Katastrofe vurdering FØR vs. ETTER ”Du har nå fått ny kunnskap som gjør at du kan estimere sannsynligheten for at katastrofetanken fortsatt kan skje- RASJONELT istedenfor som tildligere basert på ANGST” Kan katastrofen fortsatt skje? Ja □ Nei □ Hvor sterkt tror du på dette (%) Har det dukket opp nye katastrofetanker? Ja □ Nei □

47 Oppsummering Enkle grep i møte med redde pasienter i praksis

48 Generelle problemstillinger

49 Finn katastrofetankene Hva er det verste som kan skje dersom du må ta en sprøyte etc.? ”kan bare flykte…” (om og om igjen inntil man har funnet kjernen). Bruke en fersk episode/ eller den som er blitt opplevd som den verste. Ta bort trygghetsatferder (gamle strategier som opprettholder fobien). Ikke legg ord i munnen til pasienten. Vent til pasienten svarer på dine spørsmål.

50 LOKAL ANESTESI Lokalanestesi er svært effektfullt i å gjøre tannbehandling smertefri – MEN: -I en tidsperiode på 5 dager rapporterte 90 % av tannlegene at de hadde hatt problemer med å få tilfredsstillende bedøvelse på opptil 13% av sine pasienter. (Kaufman et al.)

51

52 SMERTE KNYTTET TIL ANDRE PROSEDYRER Informasjon om borrene: Noen kan oppleve ubehag som rapporteres som smerte. Ubehag ved risting kan tolkes som vondt spesielt ved bruk av mikromotoren med rosenbor. Informasjon om tannsteinsrens: Kjenn følelsen av at tennene blir ”røsket” opp samtidig som det iser.

53 ”Pasienten brekker seg” Kan være knyttet til angstrespons, men det trenger ikke være det. –Lag angst/brekningshierarki (tenk trapp) –Fint om de får med seg utstyr hjem for å øve selv. Skal ofte mye eksponering til. –Gi dem kontrollfølelse.

54 Hyperventilering? Langsom regelmessig pust gjennom nesen- hold pusten litt før du puster ut igjen (styr dem inn på vanlig pusterytme) Eller hold pusten så lenge du kan Pust i pose, eller i hender tett omsluttet nese Husk at hyperventilering er ubehagelig, men ikke farlig

55 Panikk anfall! Hva gjør vi? Varer fra 2-15 min, gjerne topp etter 3-5 min. Opptre rolig Vise at vi ikke er redd for hva som skjer Når anfallet er over hva skjedde? Hva utløste? Fortsett eksponeringen dersom tid. Vi vil ikke gi oss når angsten er på topp…. Pan = gresk gud som kunne vekke panikk hos sine fiender

56 Besvimelse

57 Applied Tension (Öst & Sterner, 1986) Metode motvirke BT fall ved å: –Spenne muskler for å øke BT –Eksponering til ulike fobiske situasjoner Raskt, lett og kan anvendes i de fleste situasjoner Vi forklarer først den difasiske respons- et raskt BT fall gjør at cerebralt flow også reduseres (pas. blir svimmel, blek, kaldsvetter, og evt. besvimer)

58 AT har 2 faser: –Lære og spenne de store muskelgruppene –Lære å identifisere de første tegn på BT fall Pasienten må forstå rasjonale med denne behandlingen og være motivert for å prøve

59 Rygg Lår Sete Bryst Armer Anvendt spenning Mage/rygg Legger Pasienten må forstå rasjonale med denne behandlingen og være motivert for å prøve! Bli rød i fjeset

60 Hvordan møte de redde pasientene?

61 Ved første kontakt kan tannhelsesekretæren et lite intervju Hvem ringer? Personalia Når var du til vanlig kontroll hos tannlegen sist? (Gir sekretæren en god anledning til å redusere pasientens følelse av skam knyttet til langvarig unngåelse av tannbehandling. Dette kan bidra til å redusere forventningsangsten.) PROBLEMER MED UNNGÅELSE Hvis du graderer din angst på en skala fra 0-10, hvor mye angst opplevde du sist du fikk tannbehandling hos tannlegen? Hva er du mest redd for? –Sprøyte –Bor –Smerte –Annet, spesifiser hva?

62 Venterommet Ikke la pasienten vente for lenge på venterommet. Om tannlegen er forsinket bør tannhelse- sekretæren eller tannlegen ta seg tid til å møte pasienten og informere om hvor lenge de må vente.

63 VONDT Å VÆRE REDD La pasienten forstå at DU har erfaring med redde pasienter. Ikke bagatelliser utfordringene. Ved å vise dem angstkurven tilpasset deres angst og katastrofetanker forstår pasienten at du forstår hvordan de har det.

64 Husk at DU har ansvaret for den gode relasjonen og kliniske kommunikasjonen Hva kan jeg hjelpe deg med? La pasienten begynne å snakke åpent og uhindret om sine problemer. Forskning har vist at dette tar i gjennomsnitt 90 sekunder. Spør spesifikt hva pasienten er reddest for.  Øker pasientens tilfredshet og øker effektiviteten av behandlingen.

65 VIS ANGSTKURVEN

66 Dersom pasienten vegrer seg Spør: ”Hva er det verste som kan skje?”  ”… og hva om så skjedde..?”  ”Har du hørt om andre som har opplevd det du beskriver?”  ”Hvor mye tror du på at det du tror skal skje vil skje?”  ”Med din høye redsel/angst er det ikke rart du har slike tanker om det som kan skje. - ”Høydehopperen”

67 KONTROLL

68 Gi pasienten kontroll – Ta den aldri fra ham Pasienten kjenner følelsene sine og tankene sine. Han må dele dem med deg for at du skal vite hvordan han har det.  Bruk rangering 0-10(0) som redskap for redsel. Spør alltid om pasienten er klar til en prosedyre. Forklar prosedyren med alle dets trinn – god informasjon gir økt følelse av kontroll. Bruk tidsbegrensning under behandling – Dette gir pasienten kontroll over tid. Pasienten kan ALLTID stoppe en prosedyre ved å rekke opp hånden.

69 Oppsummering etter behandling Be pasienten rangere hvor høy angsten har vært mellom 0-100 i løpet av behandlingen.  Vent på svar! Og husk at: Forventningsangst er siste del av angstkomponenten som forsvinner  noen blir heller aldri kvitt den…