Medikamenter i abstinensbehandling 27.5.2009 Kst overlege Minna Kuoppamäki Hansen Avrusing- og utredningsseksjon Avd for psykiatri og rusbehandling Rus.

Presentasjon om: "Medikamenter i abstinensbehandling 27.5.2009 Kst overlege Minna Kuoppamäki Hansen Avrusing- og utredningsseksjon Avd for psykiatri og rusbehandling Rus."— Utskrift av presentasjonen:

1 Medikamenter i abstinensbehandling 27.5.2009 Kst overlege Minna Kuoppamäki Hansen Avrusing- og utredningsseksjon Avd for psykiatri og rusbehandling Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, UNN HF

2 F1X.3 Abstinenstilstand En gruppe symptomer med varierende sammensetning og alvorlighetsgrad som oppstår ved redusert inntak eller etter avsluttet inntak av et stoff som har blitt inntatt gjentatte ganger, vanligvis over en lengre tidsperiode og i høye doser Somatiske symptomer varierer etter hvilket stoff som blir brukt, men det finnes en del felles symptomer som skyldes autonom hyperaktivitet Debut og forløp er tidsavgrenset, relatert til substanstype og til den dosen som ble brukt umiddelbart før sluttet inntak

3 Kokain Amfetamin Opioider GHB Benzodiazepiner Barbiturater LSD, DMT Psilosin, meskalin CannabisMDMA PCP, ketamin Alkohol Løsemidler Hallusinogene Stimulerende Dempende

4 F1X.3 Abstinenstilstand Fysisk avhengighet og alvorlige abstinenssymptomer ( delirium, epileptiske anfall) : alkohol og benzo Fysisk avhengighet og ubehagelige somatiske symptomer, som sjelden er helseskadelige: opiater Vanligvis psykisk avhengighet og kun psykiske abstinenssymptomer: cannabis og sentralstimulerende

5 F1X.31 Abstinenstilstand med kramper Amfetamin, kokain og heroin utløser kramper ved intoksikasjon, alkohol og sedativer hovedsakelig ved abstinens Abstinenskramper behandles med diazepam intravenøst/rektalt ved anfall som ikke går over spontant i løpet av fem minutter Se krampeprofylakse

6 F1X.4 Abstinenstilstand med delirium Kortvarig, men tidvis livstruende toksisk konfusjonstilstand som ledsages av somatiske forstyrrelser Kan utløses av abstinens fra alkohol, benzo, heroin eller GHB eller av intoksikasjon med alkohol, THC, amfetamin, PCP, sedativa, opioider eller hallusinogener Predelir: søvnløshet, tremor, redsel Delirium: redusert bevissthetsnivå, forvirring, livlige hallusinasjoner, tremor, vrangforestillinger, agitasjon, autonom hyperaktivitet ( høy puls og BT) Alkoholdelirium har høyest forekomst 3-4 dgr etter avsluttet inntak ( 1-6 dgr) F1X.4 uten kramper, F1X.41 med kramper

7 Abstinensbehandling - indikasjon Pasientens psykisk, somatisk eller psykososial helsetilstand forverres hvis man fortsetter å bruke rusmidler – indikasjon for avrusing Formålet er å lindre og forebygge kompliserte symptomer, opprette kontakt med pasient og motivere til videre rusbehandling

8 F10.3 Alkoholabstinenstilstand Debut når inntak reduseres eller 2-48 timer etter inntak avsluttes Ukomplisert alkoholabstinenstilstand: insomnia, tremor, diaré, hodepine, svetting, dårlig matlyst, kvalme, angst Komplisert alkoholabstinenstilstand:  Epileptiske anfall  Delirium tremens  Hallusinasjoner ( hørsel/syns)  Wernicke-Korsakoffs syndrom

9 F10.3 Alkoholabstinenstilstand Alkohol hemmer hjernens stimulerende system (NMDA), men ved langvarig alkoholpåvirkning skjer det et adaptiv økning i NMDA reseptorer Alkohol stimulerer GABA-systemet og påvirker også dopamin-, morfin- og serotonin- systemer Dette tilpasning av hjernens signalsystemer med en ubalanse mellom signalstoffene forårsaker abstinenssymptomer Behandling av abstinenstilstand prøver å normalisere ubalansen i hjernens signalstoffer

10 F10.3 Alkoholabstinenstilstand Abstinenssymptomer kan kartlegges med CIWA- Ar ( Clinical Institute Withdrawal Assessment – Alcohol, revised)  Verktøy for å vurdere hvordan behandling pasient har behov for og for å følge opp forløp av abstinenstilstand  Max poeng 67: 10 poeng: indikasjon for avrusing, tiamin, ofte medikamentell behandling, >20 poeng: indikasjon for medikamentell behandling med benzo, tiamin

11 Medikamentell behandling av alkoholabstinenstilstand - vitamin Vitamintilskudd:  Klinisk betydning av annet vitamintilskudd enn tiamin er uklart  Tiaminmangel er forårsaket av nedsatt inntak, nedsatt absorpsjon fra tarmkanalen og nedsatt utnyttelse av tiamin -Daglig inntak av alkohol i over to uker: -Tiamin 100 mg 1x1 i tre dager intramuskulært for å forebygge eller behandle Wernicke-Korsakoffs syndrom

12 Medikamentell behandling av alkoholabstinenstilstand – generell I < 10 poeng med CIWA, uro, angst, dysfori, søvnløshet: ingen medikamentell behandling, sovemedisin? > 10 poeng med CIWA, skjelving, svetting, hodepine, kvalme, takykardi:  Karbamazepin 200 mg 1x3 ( 1.-2. døgn),1x2 ( 3. døgn) og 1x1 ( 4. døgn) eller  Diazepam 5-10 mg 1x1-3/ Oksazepam 15 -25 mg 1x1-3 i tre døgn ( kan være problematisk poliklinisk)  Tidligere komplisert alkoholabstinenstilstand er kontraindikasjon for poliklinisk behandling

13 Medikamentell behandling av alkoholabstinenstilstand – søvnløshet Mirtazapin 15 mg tbl 1/2x1 vesp ( Remeron) Alimemazin 10 mg tbl x 3-10 vesp (Vallergan) Levopromazin 25-100 mg tbl vesp ( Nozinan) Trimipramin 50-100 mg tbl vesp ( Surmontil) Bivirkninger: tretthet, munntørrhet, forstoppelse, svetting, appetittøkning, tremor, talevansker, parkinsonisme Interaksjoner med andre TCA, MAO-hemmere, Catapresan Benzodiazepiner: zopiclone, zolpidem, diazepam, nitrazepam (Imovane, Stilnoct, Diapam, Apodor  dersom pasient ikke sover med C-preparater, kan man benytte B-preparater med terapeutiske doser  Kontraindikasjoner: alvorlig respirasjonssvikt, søvnapne

14 Medikamentell behandling av alkoholabstinenstilstand – krampeprofylakse -Abstinensutløste kramper forekommer oftest i løpet av de to første døgnene etter avsluttet inntak av alkohol. Ved senere forekomst kan utløsende faktor være benzoabstinens ved blandningsmisbruk eller f eks subdural hematom -Benzodiazepiner som førstevalg når det foreligger alkoholutløste kramper i anamnese og ved alvorlige abtinenssymptomer -Behandlingen bør vare minst i to døgn, samme dosering som ved abstinensbehandling -Antipsykotika senker krampeterskelen -Karbamazepin dårlig undersøkt i sammenheng med alkoholutløste kramper

15 Medikamentelle behandling av alkoholabstinenstilstand – prinsipper ved benzobehandling Benzo brukes i max tre – fem dager Benzodosen reduseres med 25 -30 % daglig Sovemiddel kan brukes i flere dager Ingen resept på benzo

16 Medikamentell behandling av alkoholabstinenstilstand – somatiske problemstillinger I Typiske medisinske problemstillinger ved alkoholabstinens  Epileptiske anfall  Dårlig balansert diabetes, hypoglykemi ved innkomst og senere hyperglykemi  Infeksjoner: Sepsis, hjernehinnebetennelser  Kronisk/akutt pankreatitt  Høyt blodtrykk, takykardi  Trauma: frakturer, hjerneskader, sår  Utslett: infisert eksem, universal psoriasis  Alkoholhepatitt/fettlever: ikterus, høye leververdier  KOLS, bronkitt, lungebetennelser, små tbc-epidemier  Nevrologiske alkoholskader: peroneusparese, radiusparese, ataksi, tremor  Intoksikasjon, blandingsmisbruk  Angst og depresjon (ca 40-50 % deprimerte ved innleggelse), søvnløshet

17 Medikamentell behandling av alkoholabstinenstilstand - somatiske problemstillinger II Tremor, høyt blodtrykk og puls :  Propranolol 10 mg 1-2 x 3  Bisoprolol 5 mg tbl 1x1 for astmatiker Kvalme :  Metoklopramid 10 -20 mg per os/i.m./ p.r. Diarè  Loperamid 2 mg tbl ( Imodium) Smerter  Ibuprofen 400 mg tbl 1(-2) x1-3 FORSIKTIG! blødning i mage-tarmkanalen  Parasetamol 500 mg tbl 1-2x1-3 Ikke ved leverkirrhose/ akutt hepatitt Magekatarr :  Esomeprazol 40 mg tbl 1x1 / Omeprazol 10 mg tbl 1x1

18 Medikamentell behandling av alkoholabstinenstilstand – somatiske III Hyponatremi  Vanlig kosthold Hypofosfatemi (hvis S-Pi >0,32 mmol/l)  1-2 liter melk per os Hypokalemi ( hvis S-K > 3 mmol/l)  Perorale kaliumpreparater Dehydration  sportsdrikker

19 F11.3 Opiatabtinenstilstand Klassiske symptomer: ubehag, redusert matlyst, varme- og kuldetokter, kvalme/oppkast, muskel- og skjelettsmerter, muskelspasmer, høyt BT, takykardi, økt tåreflod, rennende nese, magekramper, utvidet/ store pupiller, gåsehud ( cold turkey), svette, diaré, gjesping, søvnløshet, hodepine, tristhet Debut avhengig av virkestoff  Heroin, morfin: noen timer etter siste inntak, sterkeste om 30-72 timer etter siste inntak  Buprenorfin: 1-3 døgn ved høydosebruk Kartlegging av opiatabstinenser med SOWS ( Short opioid withdrawal scale) Abstinenssymptomer avtar  Heroin, morfin: om 7-10 døgn  Kodein: om 14 døgn  Buprenorfin: om 3-4 uker

20 Medikamentell behandling av opiatabstinens I - opioidnedtrapping Opioidnedtrapping  Ved moderate - alvorlige abstinenssymptomer  Metadon eller buprenorfin i minskende doser  Buprenorfin: trappes opp fra 2-4 mg til 8-12 mg og reduseres gradvis i 1- 4 (12) uker Startdose vurderes etter hvor mye opiater pasient har brukt  Metadon: trappes opp fra 30-50 mg til 50- 70 mg og dosen reduseres gradvis i 1-7 uker Brukes kun på institusjon

21 Medikamentell behandling av opiatabstinens II - Symptomorientert avvenning Ved milde – moderate opiatabstinenssymptomer, ofte unge pasienter med kortvarig opiatmisbruk Kan brukes i tillegg til opioider eller uten dem Hyperadrenerge tilstander: autonom hyperaktivitet, stress, muskelsmerter : Klonidin 25 mikrog 1-3 tbl x 1-3 ( Catapresan), Lofeksidin 0.4 mg 1-2 x 2( Britloflex) FORSIKTIG! Forsterker effekten av andre BT-medisiner, andre preparater som har dempende effekt på CNS og alkohol, bråseponering kan medføre høyt BT, hjerteklapp, angst, motorisk uro Bivirkninger: munntørrhet, BT-fall, forstoppelse, tretthet, døsighet Behandlingen startes når pasient begynner å bli abstinent og dosen reduseres i to dager når abstinenser avtar Er BT under 100/60 skal man ikke gi klonidin. BT må måles like før og ca en time etter inntak av medisin

22 Medikamentell behandling av opiatabstinens II - Symptomorientert avvenning Angst, uro, ubehag  Hydroxizin (Atarax), chlorprothixen (Truxal), benzodiazepiner Diaré  loperamid Smerter  ibuprofen, parasetamol Kvalme/brekning  metoklopramid Søvnvansker  Trimipramin (Surmontil), mianserin ( Tolvon), mirtazapin ( Remeron), alimemazin (Vallergan), benzodiazepiner

23 F12.3 Abstinenstilstand ved bruk av cannabis Mekanisme: hyperaktivitet av endorfin/ katekolamin/ serotoninsystemer Regelmessig høydoseforbruk kan føre til fysisk avhengighet ( influensaliknende symptomer, dysfori og insomnia ved abstinens) Abstinenssymptomer varierer mye  Forløp av abstinenstilstand er relatert til hvor lenge og hvor høye doser er brukt samt pasient sin personlighet Mest vanlige symptomer: søvnforstyrrelser, irritabilitet, redsel, rastløshet, muskelsmerter, svetting, skjelving, kvalme, diaré, konsentrasjonsvansker

24 F13.3 Benzodiazepinabstinenstilstand Forbruk/ skadelig bruk/ avhengighet?  Bivirkninger, toleranse og abstinenssymptomer tyder på avhengighet Lavdoseavhengighet (terapeutiske doser) Høydoseavhengighet (ofte blandningsmisbruk med rusmidler) Abstinenssymptomer oppstår i 1-14 dager avhengig av brukt preparat  Akutte symptomer: takykardi, hypertoni, svetting, tremor, uro, kramper i musklene, GM, delirium tremens  Benzodiazepiner med kortest virketid utløser sterkeste abstinenssymptomer

25 Abstinenssymptomer ved benzodiazepinavvenning Angst, uro, irritabilitet, søvnforstyrrelser Fobier, panikk Trøtthet, svakhet, depresjon Problem med hukommelse og konsentrasjon Paranoia, hallusinasjoner Dårlig matlyst, kvalme Hodepine, muskelsmerter, generelle smerter Tremor, svetting, svimmelhet Hjertebank, høy puls Prikking i huden Lav toleranse mot lyder og lys Influensaliknende symptomer Oversensibilitet Epileptiske anfall

26 Benzodiazepinavvenning HVOR?  På institusjon: høydoseavhengighet kombinert med rusmisbruk, alvorlige abstinenssymptomer ( psykotiske symptomer, delirium), suicidalitet, mislykket poliklinisk avvenning  Poliklinisk: ”ren” benzoavhengighetssydrom MED HVILKE DOSER?  Start med 50% eller 2/3 av brukt dose  Ekvivalentdoser ( se tabell)  Benzo med korte virkningstid/ halveringstid seponeres først eller byttes mot benzo med lang halveringstid

27 Benzodiazepin - ekvivalentdoser VirkestoffEkviv.mgT maxT ½ h diazepam1020-90 min20-50 oksazepa m 20-302-4 h6-15 klonazepa0.51-4 h20-60 alprazolam0.560-90 min6-15 zopiklon7.51-2 h3.5-6 flunitrazep a 160 min10-30 nitrazepam5-101- 2 h15-40

28 Benzoavvenning- med hvilken preparat? MED HVILKEN PREPARAT?  Diazepam/klonazepam/oxazepam anbefales  For pasienter med leversvikt og for eldre pasienter – oxazepam  Ved massive doser: Rivotril® 6 mg/ døgn  Langsom nedtrapping, f eks 10- 25 % reduksjon av dosen med 1-3 ukers mellomrom HVOR LENGE?  Poliklinisk avvenning: Et brukeår tilsvarer en avvenningsmnd, f eks etter 20 års regelmessig bruk: 1-2 år  Skriftlig plan om avvenning  Ved abstinenser kan avvenning stoppes for en stund, men dosen skal ikke økes  Medikamentene adm. regelmessig, ikke ved behov

29 Benzoavvenning Ved rusing/ overdoser: institusjonsbehandling søkes, forsvarlighet av foreskrivning må vurderes, evt. avvenning på 2-4 uker med krampeprofylakse Evt krampeprofylakse ved kortvarig avvenning: karbamazepin 200 mg 1x3, natriumvalproat 600 mg 1x2 Psykososial støtte er viktig ( støttesamtaler, dagbok, CIWA-B osv), minst seks måneders ettervern Karbamazepin, natriumvalproat, SSRI-preparater, propranolol og buspiron kan støtte avvenning (varierende dokumentasjon) Behov for psykiatrisk behandling må vurderes  Medikamentell behandling  Psykoterapi

30 Benzodiazepinavvenning - prognose Ved avvenning på tre uker på institusjon, ca 50 % drop-out Psykiatriske lidelser reduseres betydelig etter avvenning 25- 90 % av avvenninger vellykkes

31 F15.3 Abstinenstilstand- stimulanter Rett etter avsluttet inntak dysfori som varer fra ni timer til fire døgn: irritabilitet, angst, søvnløshet, depresjon og til og med paranoia Misbrukere prøver ofte lindre disse symptomene med alkohol, benzo eller opiater Affektiv lidelse som varer i 1-10 uker:  Begynner med ekstrem tretthet, pasient sover mye, men stemningsleie er stabil  Etter hvert blir pasienten urolig og rastløs og fare for tilbakefall øker Surmontil 50 -100 mg vesp mot insomnia, Remeron? Stesolid 5 (-10) mg x 3 ved behov

32 Forskrivning av A/B-preparater til rusavhengige pasienter Ved avvenning fra benzo og opiater:  Avhengighet bør vurderes og diagnostiseres først ICD-10 har seks kriterier for avhengighetssyndrom  Sterkt ønske om å bruke  Kontrollsvikt  Abstinenssymptomer  Toleranseutvikling  Dominerende bruk av tid og resurser  Bruk på tross av kjente negative følger 3 av seks kriterier skal være tilfredsstilt

33 B-preparater ved rusavhengighet Når bør man ikke foreskrive benzodiazepiner til rusavhengig pasient:  Ved kroniske lungesykdommer Hemmer den sentrale respiratoriske responsen ved hypoxi  Ved posttraumatisk stresslidelse  Ved personlighetsforstyrrelser Har ført til alvorlige episoder med manglende kontroll over egen atferd  Ved betydelig neurokognitiv svikt Forverrer kognitive svikten  Vedvarende bruk av rusmidler Fare for blandingsintoks

34 B-preparater ved rusavhengighet Når kan man foreskrive benzodiazepiner til en rusavhengig pasient:  Ved delirium  Rusmiddelinduserte alvorlige søvnforstyrrelser i en akuttfase  Moderate- alvorlige abstinenssymptomer Når kan man kanskje foreskrive benzo for rusavhengige pasienter:  Panikkangst og da kombinert med SSRI

35 Hvordan behandler man uten benzo? Personlighetsforstyrrelser  Psykoterapi, SSRI ( humørsvingninger, impulsivitet), antipsykotika ( psykotiske symptomer) GAD, sosial fobi, posttraumatisk stresslidelse, depresjon  SSRI, samtaleterapi Søvnproblemer  Ved langvarig bruk utvikles toleranse mot sedative effekt av benzo  Sederende antidepressiva: Sarotex 10-100 mg, Surmontil 10- 100 mg, Sinequan 25-50 mg, Remeron 7.5 mg  Sederende antipsykotika: Seroquel 12.5 -100 mg, Zyprexa 2.5 mg-50 mg,  Sederende antihistaminpreparater: Vallergan 10-30 mg