Nasjonal veileder Samhandlingsreformen

Presentasjon om: "Nasjonal veileder Samhandlingsreformen"— Utskrift av presentasjonen:

1 Nasjonal veileder Samhandlingsreformen
Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/ helseforetak Samhandlingsreformen Helse- og omsorgsdepartementet september 2011 Redegjørelse februar Torkel Bache

2 Innhold i veilederen Innledning Lovgrunnlag
Formålet med samarbeidsavtaler Parter og avtalestruktur Organisering av arbeidet Krav til innhold i avtalene Andre tema som kan inngå i avtalene Forslag til samarbeidsavtale (vedlegg) Eksempler på samarbeidsorgan og andre former for samarbeid (vedlegg)

3 Fra innledningen i veilederen
Hensikten med veilederen er å bidra til ensartet nasjonal praksis i bruken av samhandlingsavtaler. Den skal bidra til at pasienter og brukere opplever at tjenestene er samordnet og av god kvalitet. Det skal alltid være klart hvem som skal yte de aktuelle tjenester. Samhandlingsreformen er en retningsreform. Realiseringen bygger på et bredt sett av virkemidler og det blir derfor variasjoner på hvordan reformen blir gjennomført lokalt. Veilederen skal understøtte partenes bruk av avtaler i samarbeidet om lokal utvikling av helse- og omsorgstjenestene

4 Fra innledningen til veilederen
Veilederen ble lagt frem i september På det tidspunkt var flere av samhandlingsforskriftene ennå ikke vedtatt. Veilederen ligger på nettet ( Den vil bli oppdatert og revidert når det kommer relevante endringer i regelverket. Helsedirektoratet skal i samarbeid med Fylkesmannen sørge for opplæring og informasjon om bruk av samarbeidsavtaler og veilederen Det er SAFO og FFO i samarbeid med Helse Sør–Øst RHF som har tatt skritt til at denne kursrekke blir satt i gang

5 Kjære brukerrepresentanter i helseforetak og kommuner!
Samhandlingsreformen har startet Dere får i samarbeids- avtalearbeidet en unik mulighet mulighet til å drive brukermedvirkning

6 Avtalerett I norsk avtalerett gjelder i utgangspunktet avtalefrihet
En bestemmelse i den nye helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 begrenser denne avtalefriheten

7 Lovgrunnlaget for samarbeidsavtalene
Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 gir nå kommuner og regionale helseforetak plikt til å inngå samarbeidsavtaler Kommunen kan inngå avtale alene eller sammen med andre kommuner Det regionale helseforetaket kan beslutte at ett eller flere av helseforetakene det eier, skal inngå og være part i slike saker

8 Lovgrunnlaget for samarbeidsavtalene
I Helse- og omsorgstjenesteloven, § 6-1, står det at pasient- og brukererfaringer skal inngå i vurderingsgrunnlaget ved utarbeidelse av avtalen pasient- og brukerorganisasjoner skal medvirke i forbindelse med utarbeidelse av avtalen.

9 Minimumskrav i loven I Helse- og omsorgstjenesteloven, § 6-2, er det satt inn 11 minimumskrav som avtalen skal inneholde: enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver partene til enhver tid skal utføre retningslinjer for samarbeid knyttet til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester

10 Minimumskrav i loven retningslinjer for innleggelse i sykehus
beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp (§ 3-5, tredje ledd) retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som har behov for kommunale tjenester retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling, faglige nettverk og hospitering

11 Minimumskrav i loven (fortsatt)
samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid samarbeid om jordmortjenester samarbeid om IKT-løsninger lokalt samarbeid om forebygging og omforente beredskapsplaner og planer for den akutt medisinske kjeden

12 Lovgrunnlaget for samarbeidsavtalene
I Helse- og omsorgstjenesteloven, § 6-1, står det at pasient- og brukererfaringer skal inngå i vurderingsgrunnlaget ved utarbeidelse av avtalen pasient- og brukerorganisasjoner skal medvirke i forbindelse med utarbeidelse av avtalene

13 Lovgrunnlag (fortsatt)
Ved inngåelse av samarbeidstiltak skal ansvarsforhold avklares også arbeidsgiveransvar det gjøres avtale om hvordan tiltaket skal organiseres og finansieres Loven har paragrafer som omhandler frister for inngåelse av avtaler innsending av avtaler til Helsedirektoratet endring av og oppsigelse av avtaler Helse- og omsorgsdepartementet kan pålegge samarbeid mellom kommuner

14 Lovgrunnlag (fortsatt)
Spesialisthelsetjenesteloven, § 2-1e, sier at det regionale helseforetak har plikt til å legge til rette for nødvendig samarbeid mellom helseforetakene i regionen med andre regionale helseforetak med fylkeskommuner med kommuner eller med andre tjenesteytere om å tilby tjenester omfattet av loven

15 Lovgrunnlag (fortsatt)
Pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser skal sikre pasienter og brukeres rettigheter, herunder retten til nødvendig helsehjelp ved inngåelse av og oppfølging av avtaler mellom kommuner og helseforetak Helsepersonelloven regulerer helsepersonellet plikter

16 Forskrifter Veilederen forutsetter at avtalene bygger på Helse- og omsorgstjenestelovens nye og/eller reviderte forskrifter Her de mest aktuelle kommunal medfinansiering kommunens betalingsansvar for ferdigbehandlede pasient akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus fastlegeordningen individuell plan og koordinator habilitering rehabilitering Avd. direktør HOD Maren Skaset: «Vi lager ikke forskrifter på noe som ikke lar seg gjøre. En forskriftsbestemmelse er et bindende krav, ikke en intensjon!

17 Veiledningsplikt Spesialisthelsetjenesteloven, § 6-3, omhandler spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt Det står at det regionale helseforetak ”skal sørge for at det etableres nødvendig samarbeid med veiledning overfor kommunene, både administrativt og klinisk, slik at pasientene sikres et helhetlig helse- og sosialtjenestetilbud.”

18 Formål med samarbeidsavtalene
Klargjøre ansvars- og oppgavefordelingen på administrativt og tjenesteytende nivå ved utforming og iverksetting av samhandlingstiltak Sikre behandling på lavest effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet). Utvikle tiltak som sikrer god koordinering og gode pasient- og brukerforløp, og som følger faglige retningslinjer og veiledere Utvikle tiltak som sikrer god kvalitet og pasientsikkerhet Sikre likeverdighet mellom avtalepartene og utvikling av en god samhandlingskultur Videreutvikle bruker- og pasientmedvirkning slik at deres erfaringer med hvordan samhandling fungerer, tas i bruk på en systematisk måte

19 Avtalestruktur HOD og KS inngikk i 2007 en nasjonal rammeavtale om samhandling på helse- og omsorgsområdet. Mange avtaler er de siste år inngått mellom kommuner og helseforetak. Det er slike intensjonsavtaler som nå inngås mellom alle kommuner og lokale helseforetak. Samarbeidsavtalene skal gjelde alle fagområder somatikk, psykisk helse, rus, habilitering, rehabilitering Avtalene skal vedtas i kommunestyret og i helseforetakets styre

20 Organisering av arbeidet
Noen prinsipper Avtalene bør forankres på relevant nivå, både hos ansvarlige for de tema avtalen omhandler, og de som faktisk utfører aktivitetene avtalen regulerer. Avtalene skal gjøres kjent for alle de angår, være lett tilgjengelige og gjenstand for daglig oppmerksomhet hos ledere og ansatte.

21 «Noen prinsipper» (fortsatt)
Det skal etableres formålstjenlige samarbeidsorganer og samarbeidsformer for utarbeidelse, gjennomføring, oppfølging og videreutvikling av avtalen Pasient- og brukerrepresentanter er viktige deltagere i disse samarbeidsorganene

22 «Noen prinsipper» (fortsatt)
Det må utarbeides rutiner for evaluering og for tilbakemeldinger av gode og dårlige erfaringer og håndtering av uenighet Samarbeidet må være basert på likeverd og gjensidig respekt Involvering av brukere og ansatte må ivaretas

23 Grunnmuren ”Pasientenes behov skal være førende for struktur og innhold i tjenestene” Må ligge i bunn for alt vi bedriver.. Helhetlige pasientforløp som organiserende prinsipp

24 Involvering av pasient- og brukerorganisasjoner
Loven pålegger avtalepartene en særlig plikt til å sørge for at pasienters og brukeres erfaringer skal inngå i vurderingsgrunnlaget ved utarbeidelsen av avtalene i tillegg skal pasientenes og brukernes organisasjoner få anledning til å medvirke i avtaleprosessen Veilederen omtaler problemet med at kommunene ikke har et samlet brukerorgan som tilsvarer helseforetakenes brukerutvalg, som på representativ måte skal sikre at alle pasienters og brukeres erfaringer blir hørt

25 Involvering av pasient- og brukerorganisasjoner (fortsatt)
Veilederen sier at siden pasientene kommer fra og skal tilbake til sin kommune, kan en modell være at helseforetakenes brukerutvalg gis et utvidet mandat, slik at utvalget får ansvar for å overvåke og fremme samhandlingen mellom avtalepartene. Brukerutvalget bør i så fall få opplæring i kommunal organisering av helse- og omsorgstjenesten. I tråd med dette vil det være hensiktsmessig at HF-brukerutvalget involveres i arbeidet med avtalene og behandler avtaleutkastet før avtalene vedtas i kommunestyret og i styret for helseforetaket

26 Involvering av pasient- og brukerorganisasjoner (fortsatt)
«Pasient og brukere» skal være representert i samarbeidsorganer mellom kommune og foretak En utvidet rolle til helseforetakenes brukerutvalg er selvsagt ikke til hinder for at kommunene også involverer egne brukerorgan på en formålstjenlig måte eller etablerer egnede brukerutvalg

27 Innvolvering av ansatte
Ved inngåelsen av samarbeidsavtalene er det viktig at de ansattes organisasjoner blir tatt med i prosessen I “Felleserklæringen» vedrørende samarbeid mellom partene i arbeidet med samhandlingsreformen, anbefales det at når det etableres samarbeids-utvalg/arbeidsgrupper på tvers, skal arbeidstakerorganisasjonene være representert Skal arbeidsorganisasjonene være med i alle samarbeidssutvalg/arbeidsgrupper?

28 Tidsfrister Innen 31. januar 2012 skulle disse fire lovpålagte elementer i lovens § 6-2 vært avklart og vedtatt i kommunestyrene og styrene i helseforetakene: Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre Retningslinjer for innleggelse i sykehus Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon Omforente beredskapsplaner og planer for akuttmedisinsk kjede

29 Tidsfrister De lovpålagte 11 minimumskravene i avtalene skal i sin helhet være inngått innen 1. juli 2012

30 Håndtering av uenighet
Det kan oppstå uenighet mellom avtalepartene både før og etter at avtale er inngått. Det kan også oppstå uenighet om utarbeidelsen av samarbeidsavtalen og senere om hvordan avtalen skal forstås. Partene bør i forbindelse med avtaleinngåelsen tilstrebe å etablere en felles forståelse for hverandres ansvar og oppgaver for å avdekke eventuell uenighet, misforståelser og ulike oppfatninger eller tolkningstvil når det gjelder oppgavefordelingen

31 Håndtering av uenighet
Partene oppfordres til å beskrive i avtalen prosesser for hvordan de frivillig kan håndtere uenighet, og om struktur for frivillig mekling. Det bør etableres systemer som løser uenighet på lavest mulig nivå. Helse- og omsorgsdepartementet tar sikte på å oppnevne et nasjonalt organ for håndtering av uenighet som skal stå til partenes disposisjon Departementet vil i samarbeid med KS fastsette regler for dette organets virke

32 Håndtering av uenighet
Loven sier at brukerrepresentantene skal medvirke i avtaleprosessen og sørge for at pasienter og brukeres erfaringer inngår ved utarbeidelse av avtalene Brukerrepresentantene ønsker å være vaktbikkjer og passe på at pasientene får helhetlige og gode pasientforløp gjennom systemene fra hjem og tilbake til hjem Hva gjør brukerrepresentantene når de er uenig i det som partene gjør avtale om?

33 Krav til avtalens innhold
Det skal være enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre Ved enhver overføring av oppgaver mellom nivåene skal overføringen være forsvarlig Partene må sikre at den som skal utføre en oppgave har faglig kompetanse og nødvendige ressurser og utstyr til å utføre tiltaket. I forsvarlighetsvurderingen er det viktig at det etableres et nært samarbeid mellom personell med allmennkompetanse og spesialkompetanse.

34 Retningslinjer Det skal lages retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering og rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester Veilederen har satt opp en rekke punkter som avtalen bør beskrive om disse områder

35 Retningslinjer for andre områder som avtalen bør inneholde (Disse har tilsvarende beskrivelse av punkter) Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid Samarbeid om jordmortjenester Samarbeid om IKT- løsninger lokalt Samarbeid om forebygging Samarbeid om omforente beredskapsplaner Samarbeid om planer for den akuttmedisinske kjede

36 Andre tema avtalene kan inneholde
I tillegg til de lovpålagte tema som skal inngå i avtalene, anbefaler Helse- og omsorgsdepartementet at det formaliseres et samarbeid på noen flere områder Tre av disse områder er nevnt i veilederen: Samarbeid om lokalmedisinske sentra Samarbeid om kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet Rutine for håndtering av avvik og etablering av tilbakemeldings- og evalueringssløyfer

37 Samarbeid om lokalmedisinske sentra
Etablering og utvikling av lokalmedisinske sentra er en måte å organisere helse- og omsorgstjenester på som vil bidra til å realisere samhandlingsreformens intensjoner Begrepet brukes når en eller flere kommuner samarbeider om tjenester til pasienter før, etter, eller istedenfor innleggelse i sykehus Spesialisthelsetjenesten kan også være en del av dette samarbeidet Stortingsmelding nr. 16 (2010–2011) om Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) fastslår at utbyggingen av lokalmedisinske sentra eller andre kommunale tilbud, kan komme i tillegg til, og ikke til erstatning for lokalsykehusene

38 Samarbeid om kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet
Systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet er en lovpålagt oppgave En avtale om dette område kan inneholde: Målsetting for og organisering av arbeidet, inkludert ansvars- og oppgavefordeling Temaer man spesielt ønsker å fokusere på Beskrivelse av møteplasser for arbeidet med kvalitetsforbedring og pasient brukersikkerhet Beskrivelse av roller og oppgaver, og hvordan man i fellesskap skal koordinere tiltak for bedre kvalitet og pasientsikkerhet Rutiner for læring og spredning av de erfaringene man får i kvalitetsforbedrings og sikkerhetsarbeidet

39 Viktige spørsmål å få svar på/områder å overvåke;
4 hovedelementer styringsinformasjon 1. Økonomi 3. Kvalitetsindikatorer og ventetid 2. Behov og forbruk av helsetjenester 4. Avtaler Mellom HF og kommuner Viktige spørsmål å få svar på/områder å overvåke; Opprettholdes nivået og kvaliteten på tjenester? Blir produktivitet og ressursbruk endret? Gjennomføres ønskede endringer? Virker økonomisk incentiver? Endret pasientstrømmer?

40 Rutine for håndtering av avvik og etablering av tilbakemeldings- og evalueringssløyfer
For å sikre god samhandling og kontinuerlig læring og kvalitetsutvikling, bør partene etablere et system for tilbakemeldinger og håndtering av avvik på de avtaler og retningslinjer som er inngått Rutine for avvikshåndtering og systematisk forbedringsarbeid bør inneholde beskrivelser om: Beskrivelse om hva som skal meldes Fremgangsmåte for hvordan melding av avvik eller positive erfaringer skal skje, herunder ivaretakelse av taushetsplikt ved behandling av avvik og positive erfaringer Intern behandling av meldingene og tilbakemelding til melder Gjennomgang og evaluering av meldeordningen

41 Forslag til samarbeidsavtale (vedlegg 1)
Oppførte punkter: Parter Involvering av pasient- og brukerorganisasjoner Bakgrunn Avvik Formål Håndtering av uenighet – tvisteløsning Virkeområdet Prosess ved vedtakelse av retningslinjer/ tjenesteavtaler Mislighold Varighet, revisjon og oppsigelse Samarbeidsformer Innsending av avtaler til Helsedirektoratet Plikt til gjennomføring og forandring

42 Punkt 8: Involvering av pasient- og brukerorganisasjoner
Etter helse og omsorgstjenesteloven § 6-1, 2 ledd skal pasient - og brukererfaringer inngå i vurderingsgrunnlaget ved utarbeidelse av avtalen Pasient- og brukerorganisasjoner skal også medvirke i forbindelse med utarbeidelse, praktisering, oppfølging og endring av avtalen Partene er enige i at kravet til brukermedvirkning normalt skal oppfylles ved at synspunkter og tilbakemeldinger som kommer frem gjennom brukerundersøkelser, brukerutvalget ved XX HF, eldrerådet og rådet for funksjonshemmede i XX kommune skal tillegges vekt

43 Eksempler på samarbeidsorganer (vedlegg 2)
De samarbeidsorganer som er gjengitt i dette vedlegget, er eksempler som er hentet fra eksisterende avtaler mellom helseforetak og kommuner i dag. Disse er tatt med for å vise en måte å løse samarbeidet på. Veilederen sier det helt opp til partene å finne frem til egne varianter på dette. Tre samarbeidsorgan nevnes «Overordnet samarbeidsutvalg» «Administrativt samarbeidsutvalg» «Samarbeidsforum»

44 «Overordnet samarbeidsutvalg»
«Overordnet samarbeidsutvalg» er et partssammensatt, overordnet strategisk og utviklingsorientert utvalg mellom XX HF og de kommunene som har inngått denne samarbeidsavtalen Utvalget har innstillende myndighet overfor kommunene og XX HF Administrerende direktør i XX HF og styret i KS XX (fylke) oppnevner X representanter hver Utvalget møtes minimum X ganger pr. år Leder for «administrativt samarbeidsutvalg «er sekretær for utvalget. Leder og nestleder- funksjonen alternerer årlig mellom XX HF og kommunene (når leder er fra kommunene, skal leder i adm. samarbeidsutvalg være fra helseforetaket og motsatt for nestleder). Partene bærer selv egne kostnader.

45 «Administrativt samarbeidsutvalg»
«Administrativt samarbeidsutvalg» er et partssammensatt samarbeidsutvalg mellom helseforetak XX og de kommunene i XX som har inngått denne samarbeidsavtalen Oppgaver : Administrativt samarbeidsutvalg har ansvar for å følge opp og vedlikeholde denne samarbeidsavtalen avgjøre saker av prinsipiell administrativ, faglig og økonomisk karakter vedrørende samhandling om pasienter/ brukere opprette kliniske samarbeidsutvalg og fagråd for ulike område ulike områder ulike områder

46 «Administrativt samarbeidsutvalg» Oppgaver (fortsatt):
avgjøre uenighetssaker som ikke kan løses på annet nivå godkjenne rutiner og prosedyrer vedrørende samhandling om felles pasienter etter forslag fra kliniske samarbeidsutvalg eller en eller flere av partene arrangere «samhandlingsforum», en felles arena for samhandling i XX fokusere på erfaringsutveksling, kompetanseoverføring og felles møteplasser bidra til utvikling og spredning av gode modeller for samhandling ha en oppdatert oversikt over ulike samhandlingsprosjekter i XX

47 «Administrativt samarbeidsutvalg» Sammensetning
Utvalget består av X representanter fra kommunene og X representanter fra XX HF. Det oppnevnes vararepresentanter. Utvalgets medlemmer oppnevnes av og representerer henholdsvis kommunenes administrative/politiske ledelse og administrerende direktør i XX HF. Medlemmene er selv ansvarlig for kontakten med dem man representerer. Fylkesmannen i XX fylke har møte- og talerett KS i XX fylke har møte- og talerett. Representantene oppnevnes for x år av gangen.

48 «Administrativt samarbeidsutvalg» Arbeidsform
Utvalget konstituerer seg selv. Leder og nestlederfunksjon alternerer årlig mellom XX HF og kommunene. Funksjonsperiode for utvalget er fra XX (måned) – XX (måned). Saker fremmes av partene gjennom representantene, som har et selvstendig ansvar for å bringe fram temaer/saker til behandling. Vedtak forutsetter enstemmighet og forplikter partene. Den administrative ledelse i henholdsvis XX HF og den enkelte kommunen har ansvar for at vedtak gjennomføres. Utvalget møtes minimum X ganger pr. år og møteplan for funksjonsperioden avtales. Utvalget legger frem årsrapport i 1. kvartal. Sekretærfunksjonen tillegges XX HF. Partene bærer ellers egne kostnader.

49 «Samarbeidsforum» «Samarbeidsforum» har som formål å skape en arena for drøfting av ulike tema som omhandler samhandling, fag- og tjenesteutvikling, elektronisk meldingsutveksling, telemedisin, forskning, undervisning og veiledning Forumet avholdes X ganger per år. (evt.i høstsemesteret for helseforetakets ledelse og kommunenes administrative og politiske toppledelse, i vårsemesteret for fagpersonell/andre ledere) Hva med HF-brukerrepresentantenebrukerne? Partene har selv et ansvar for å melde inn temaer, og bærer selv sine kostnader for samlingen

50 Kliniske samarbeidsutvalg/Fagråd
Administrativt samarbeidsutvalg kan opprette faste eller midlertidige kliniske samarbeidsutvalg og fagråd for aktuelle faglige og/ eller administrative utfordringer, eksempelvis vedrørende elektronisk meldingsutveksling og telemedisin eller fagråd innenfor utdanning og forskning Mandat og tidsramme for arbeidet fastsettes. De kliniske samarbeidsutvalg rapporterer til administrativt samarbeidsutvalg, og gir tilrådninger til vedtak ved behov

51 Kliniske samarbeidsutvalg/Fagråd (fortsatt)
Kliniske samarbeidsutvalg er partssammensatt og følger som hovedregel de samme prinsippene for representasjon og arbeidsform som administrativt samarbeidsutvalg Oppnevning skjer etter forslag fra partene og det bør tilstrebes brukerrepresentasjon

52 Samhandling må være en strategi Samhandling forutsetter:
Samhandlingssjef Ingrid Risland, Helse Sør-Øst RHF: Samarbeid kommer ikke av seg selv Samhandling må være en strategi Samhandling forutsetter: Likeverd og gjensidig respekt Felles behovsanalyser Felles planer for å løse felles utfordringer Felles kompetansebygging Felles læring av feil, problem, uenighet Fokus på å bygge hverandre gode Mediestrategi Hvordan snakker vi om hverandre Å bygge en samhandlingskultur er ikke noe du blir ferdig med! Kulturbygging for å sikre et klima for samhandling må skje både horisontalt og vertikalt Vi må være tydelige på at samhandling er en strategi - en overlevelsesstrategi – for å klare å utnytte ressursene optimalt, dette er ikke noe vi gjør av høflighet En kultur for samhandling/ gjensidig tillit kan ikke vedtas men må bygges systematisk! Dette er ikke noe vi blir ferdig med noen gang

53 God samhandling krever øvelse