Hendelser siste to år. (ikke av tekniske årsaker) 2017 og 2018

Presentasjon om: "Hendelser siste to år. (ikke av tekniske årsaker) 2017 og 2018"— Utskrift av presentasjonen:

1 Hendelser siste to år. (ikke av tekniske årsaker) 2017 og 2018
IK-1/Skolesjefsamling 2019

2 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
Hvorfor hendelsesrapporter? Hindre neste hendelse og/eller ulykke Ikke straffe, men lære av våre feil Hvorfor rapporterer vi ikke mer? Tar vi hendelser alvorlig nok? Piloter advarte om problemer med 737 MAX 8-fly - stupte flere hundre meter Minst fem piloter skal tidligere ha varslet om autopilottrøbbel med den samme flytypen som har vært innblandet i to katastrofale ulykker det siste halvåret. Dagen før den tragiske Lion Air-ulykken der 189 mistet livet, støtte flyet på samme problem. Da ble det reddet av en ledig pilot som tilfeldigvis var om bord. Status mars 2019: Har tatt til sammen livet av 346 personer IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

3 Hva slags hendelser har vi?
i hendelser 5 Luftromskrenkelser 7 Dokumentasjon – Utgått elevbevis. Uten gyldig elevbevis. Utgått flygebevis, Fartøydokumenter manglet. Regler for høydeflying 18 Diverse Teknisk årsak. To av de medførte utelanding. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

4 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
Luftromskrenkelser Luftromskrenkelse, Kjevik TMA. Luftromskrenkelse, Starmoen A. 40 meter. Program med alarm Luftromskrenkelse, ikke mottatt rapport. Luftromskrenkelse, Starmoen H. 40 meter Luftromskrenkelse, Starmoen G. LNAV i fot i framtiden Alle rapportene er fra konkurranseflygning hvor SeeYou gir alarm. Alle luftsportsbokser har høyder i fot over havet Bedre opplæring? IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

5 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
Luftromskrenkelse, Kjevik TMA. Inne i ytterste TMA boks ved Evje. Rapport nr. 16/2018 Luftromsfilene er laget som et hjelpeverktøy til seilflygere, og det kan være feil i fila. Det er fartøysjefens ansvar til enhver tid å holde lovlige høyder og ikke fly inn i kontrollert luftrom. ICAO kartet er da et godt hjelpemiddel hvis det er brettet riktig. SUK vet ikke om det har kommet alarm i dette tilfellet, som piloten ikke har hørt, men SUK er innforstått at det er forskjeller på utstyr i seilflyene. Se også rapport: « Luftromskrenkelse Starmoen A» SUK oppfordrer UKK til å se på filformatet, også for LX eiere, slik at alle får alarm, eller forklar tydelig hva som blir levert av UKK. Flere eiere av LX utstyr bygger om fila fra UKK for å tilpasse den LX, men det er ikke alle strekkpiloter som er informert om dette eller har forstått at det er forskjell på filformatet. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

6 Mangelfull dokumentasjon Kontroller alle i påsken?
Utgått elevbevis. Uten gyldig elevbevis. Utgått flygebevis, Fartøydokumenter manglet. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

7 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
Regler for høydeflying SHB - Artikkel 690 Bestemmelser for høydeflygning med seilfly 3.1 Oksygen og oksygenutstyr under 3500 m QNH Piloten skal ha kunnskaper om oksygenmangel ved lavere høyder enn 3500m QNH. Ved flyging under 3500 meter kreves det ikke oksygen. Det anbefales alikevel at det tilføres litt oksygen ved flyging mellom 1500 og 3500 meter for å opprettholde oksygenmetningen i blodet. 3.2 Oksygen og oksygenutstyr mellom 3500 m og 7000 m QNH Det er krav til bruk av oksygenutstyr. Pusting av oksygen bør påbegynnes ved bakkenivå og senest ved 1500 m. Alle om bord skal ha grundige kunnskaper om oksygenmangel og trykkfallsyke, og kjenne de fysiologiske begrensningene for flyging i store høyder. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

8 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

9 Vågå Wavecamp og SVEDANOR kurs uke 11 i 2020.
Lærerikt for gamle og nye seilflygere IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

10 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
KOMMUNIKASJON? IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

11 09-2017 ASK-21 Hard landing. Elev låste stikka i landingen. Havari.
IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

12 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
ASK-21 Hard landing Kortversjon: Eleven var usikker på rollespillet – Hvem flyr? Eleven var usikker på hvem som skulle lande? Eleven lukket seg inne på downwind, og hørte ikke instruktøren Når instruktøren skulle ta over var det mørkt, eleven reagerte ikke Eleven dyttet stikka helt fram på kort finale Landet i 135 km/t i skrå vinkel mot bakken og spratt opp igjen Fronten ble skiftet ut med ny fra fabrikken IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

13 09-2017 ASK-21 Hard landing Kort finale
Han røsker i stikka til fullt høyderor. Stikka forsvinner ut av mitt grep, jeg har ingen mulighet til å motkorrigere. Jeg roper i ren refleks, «du må ikke trekke, slipp stikka!». Hvorpå stikka brutalt blir dyttet fullt frem (den «smeller» i panelet), og vi treffer bakken i løpet av få sekunder. Jeg drar av alle krefter, men får ikke korrigert stikka i noen særlig grad. Antar vi treffer med nesehjulet først, hastighet estimerer jeg til km/h. Det er nå en intens kamp i cockpit for å få kontroll på flymaskinen. Jeg roper flere ganger av full kraft at eleven må slippe stikka, uten respons. Eleven er i full panikk og river stikka frem og tilbake, jeg forsøker å få kontroll. Når vi spretter opp fra bakken for andre gang, greier jeg å få låst stikka såpass at vi ikke spretter spesielt høyt, og flyet forblir på bakken etter at vi treffer den neste gang. Eleven slipper ikke tak i stikka før vi står helt i ro. Det er først når vi står helt i ro at eleven igjen begynner å respondere på tale. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

14 09-2017 ASK-21 Hard landing. SU kommentar
Eleven var med på et introduksjonskurs med både teori og praksis. Eleven fløy første introduksjonstur med lite bruk av ror. Under andre turen fløy han mye, tilsvarende tur for en voksen person uten flyerfaring. Eleven hadde hatt en rask progresjon pga sin bakgrunn som modellflyger. Eleven var usikker på hvem som gjorde hva. Forståelsen av rollen til instruktøren og overgang av rorbruk med kommando «jeg flyr, du flyr» hadde han bare opplevd tre ganger. Han ble nervøs på downvind og lukket seg inne og var usikker på hvem som skulle fly og/eller lande. Rollene ombord oppfattes av eleven uklare og han forteller ikke om sin usikkerhet som instruktøren derfor ikke oppfatter. På finalen var han lukket for lyd og husker ikke hva som skjedde. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

15 09-2017 ASK-21 Hard landing SU anbefaler:
A. Behandle alle som ikke har fly sertifikat (seil, motor eller mikro) som om de ikke har det. Det vil si at modellflygere og simulatorpiloter må gå gjennom normal progresjons selv om de teoretisk kan fly. Teori og praksis er to forskjellige ting. B. Forklar alle nye elever rollen til instruktøren og at under avgang og landing flyr instruktøren de første turene. C. Start instruksjon på øvelse S0 og utfør alle øvelsene i progresjonskortet. Se også SHT rapport, LN-GMI: IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

16 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

17 17-2017 ASK-21 Go-pro festet hindret nød utløsing av hood
Montering av GoPro-feste på toppen av instrumentpanelet i forsetet. Når GoPro-kamera er montert i festet, blokkerer det for nødkasting av canopy. Dette gjelder både LN-GRA og LN-GBZ. En kan påregne at andre ASK-21 har GoPro-feste på samme sted. Se video: 7130/ Forsøk på nødkasting av canopy med og uten GoPro montert. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

18 17-2017 ASK-21 Go-pro festet hindret nød utløsing av hood
Videoen beskriver godt problemet med å montere et kamera foran på en ASK-21. Når vi monterer noe i et fly, eller tar med oss noe løst, må vi tenke igjennom hva vi gjør. Utstyr som monteres eller tas tas med i et seilfly må: Ikke hindre rorbevegelser. Ikke skjerme for utsikten. Ikke stenge for nødkasting av hooden. Ikke hindre nødutsprang. Tåle normale G-belastninger under flygning slik at ingen ting løsner under flygning. Tåle store G-belastninger under en hard landing slik at piloten ikke skades. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

19 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
12/2018 ASK-21 Løst blylodd. Ved daglig ettersyn oppdager instruktør (nyutdannet IK-3) at et blylodd ligger løst foran høyre pedal i framsete. Blyloddet var av typen tilpasset for ASK-21 og benyttes for å krompansere for lav pilotvekt. Skruen for blyvektene var fjernet og ble funnet sammen med batterier, bøker og manualer i ladeskapet. Flyet var benyttet dagen før og sannsynlig også da fløyet av piloter med behov for blyvekter fastmontert. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

20 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
12/2018 ASK-21 Løst blylodd. Blyloddet har sannsynlig blitt hengende igjen i skallet ved utmontering. Når skruen ikke er satt tilbake vil loddet kunne løsne og skli fremover under flyging. Blyloddet hadde også potensial for å kunne låse eller begrense siderorsutslaget der det fysisk lå i tillegg til at det var løst og ved vekslende g-belastning kunne flytte på seg i cockpitområdet. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

21 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
12/2018 ASK-21 Løst blylodd. SU har sett på flyet, og det er fult mulig at et blylodd "henger" igjen på festet. Det er litt forskjellig utførelse på festepunktet for forskjellige utgaver av ASK-21 så for noen fly vil ikke loddet kunne henge igjen. Men det er viktig at man følger samme praksis for alle fly for ikke å glemme igjen noe. SU er derfor ening i: Anbefaler alltid å sette festeskruen tilbake i flyet. Dette ville kunne hindre et glemt/oversett lodd å bli liggende løst. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

22 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
17/2018 Twin Astir Avbrutt slepeøvelse (F13) ved unormal posisjon, mindre skader etter bruddstykke IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

23 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
. Eleven er en erfaren elev som har ca solostarter, men hadde ikke flydd på ett år. Dette var hans andre tur denne dagen, og øvelsen F12 S-svinger og åttetallsflyging i slep ble gjennomført uten problemer. F13 ble startet og elven gjennomførte en hel runde (360°). Men i starten av andre runde ble krengningen på seilflyet for krapp og tok innersving på slepeflyet. Dette førte til at slepelina ble svært slakk, og lå over vingen på et tidspunkt. Instruktør tok over, koplet ut lina, og gjorde klar til å manøvrere bort fra slepeflyet. Slepelina var på dette tidspunktet fortsatt slakk, og slo opp i vingen da slepeflyet akselererte bort fra seilflyet. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

24 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
. Rapporten stiller noen spørsmål som bør diskuteres, da årsaken til hendelsen ikke er entydig. 1. Hva er en erfaren elev? Mange klubber har årsutsjekk for at eleven skal bevise at han fortsatt kan fly. De flyr da en tur for å banke "rust". De fleste glemmer noe i løpet av et år, og trenger derfor litt tid for å kunne reagere riktig i vanskelige situasjoner. Elever som ikke har flydd på ett år bør man vurdere om man skal begynne med enklere øvelser, som repetisjon, før man begynner med de vanskeligste øvelsene. Man bør forklare elevene at pga. langt opphold siden siste flygning tar man noen repetisjoner, før man igjen tar fatt på nye øvelser i progresjonskortet. Hvor mye repetisjon hver enkelt elev trenger må instruktøren avgjøre i hvert enkelt tilfelle ut ifra hans totalvurdering av eleven. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

25 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
. Her er et utdrag fra instruktørhåndboka: F13. Krappe svinger i slep Øvelsens formål og utførelse: Øvelsen er en sikkerhetsøvelse som vil vise om eleven mestrer seilflyet under vanskelige flyforhold og i unnamanøvre. Øvelsen utføres ved at slepeflyet legger seg i sving, med opp imot 45 grader krengning. 2. Hva er "krapp sving"? Instruktørene må diskutere med slepeflygerene for å definer hva de mener med krappp sving. Det skal ikke krenges mer enn 45 grader. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

26 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
45 grader. Krapp sving IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

27 19-2018 LN-GCM - Forsert landing før baneenden.
IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

28 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
LN-GCM Beskrivelse av vær: Vindhastighet: 3 m/s 320 grader Vindkast maksimalt 6 m/s Godt flyvær med spredte skyer. Variabel vind fra NV. Fartøysjef har hatt ca. 100 timers opplæring på motorfly i 20 års alderen. Han er i dag 58 år. Fartøysjef fløy sin første solotur på seilfly etter 21 starter. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

29 Intervju av fartøysjef:
Fartøysjef ble i intervjuet etter hendelsen. Han ga en god beskrivelse av hvordan han hadde flydd og hans oppfattelse av hendelsesforløpet. Han hadde ca. 100 timers bakgrunn som motorflyger fra sin ungdom. Han hadde en rask progresjon, og han hadde en følelse av at instruktørene ville sende han solo raskest mulig. For å få en bedre forståelse av hva som hadde skjedd ble landingen brutt opp i enkeltelementer, med utgangspunkt i IHB og SHB, som er relevante for hvordan en seilflyger flyr landingsrunden. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

30 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
LN-GCM IHB1.0 Innledning til øvelser i luften. Sitat: «Eleven skal fly med tildekket fartsmåler fra start 2 til start 10 for å lære å fly på utvendig referanse.» Svar: Ikke utført. IHB L1. Orientering om landingsrunden. Sitat: « Her er vi på merket. Legg merke til avstanden inn til banen. Her skal høyden aldri være mindre enn 200 m.” Svar: Hadde ikke noe forhold til merket. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

31 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
LN-GCM IHB L6. Merkelandinger, teknikker. Sitat: «Merkelandingen utføres som en ”siktelanding” ved at man sikter flyet inn mot et punkt ca meter foran der man har tenkt å sette seg. For å oppnå brattest mulig innflyging skal man så snart som mulig komme seg frem til en glidebane som kan flys med ca. to/tredels brems» Svar: Hadde ikke bevist forhold til siktepunkt og merke han skulle lande på. Han fløy bratt inn. SHB Artikkel 693 Standard sjekklister Sjekkliste for landing: «Bane Belter Brems» og «Høyde Hjul Hastighet». Svar: Tok alle sjekklister før han startet crosswind. Det vil si at når han var 200 meter ut for merket var det ikke noen bevist fokus på høyden over merket. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

32 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
LN-GCM SHB Artikkel 694 Standard landingsrunde. Sitat: Standard prosedyre med graders svinger inn mot finalen. God avstand til banen på downvind slik at man ser banen i hele landingsrunden. Høyde på merket aldri mindre enn 200 meter. Landingsprosedyren avviker fra motorfly og mikrofly Svar: Hadde ikke noe forhold til 200m på merket og landingsmønsteret IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

33 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

34 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
LN-GCM SHB Artikkel 576 Utsjekksskjema seilfly – generelt Han hadde utsjekk på tre seilfly. ASK 21, LS4 og Mistral C. Utsjekken hadde forgått sammen med en annen elev. Han hadde ikke skjemaet da de hadde fylt det ut sammen. Granskningsgruppa er usikker på om han har tatt pedalsettet/hjulbremsen nok til seg under landingen, og dermed kunne stoppe raskt nok når han var på bakken. Det vil si en skadereduserende handling. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

35 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
LN-GCM SHB Artikkel 551 Bestemmelser for elevbevis Opplæringen og kravene for soloflygning var oppfylt. Gul bok. Progresjonskort. Hva ble gjort på tur 23, 24? Ingen notater i progresjonskortet? Svar: Det ble foretatt to landingsrunder med generell repetisjon. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

36 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
LN-GCM Diverse Instrukser DFK Instruks for seilflyging fra Hokksund flyplass Pkt. 7 Landingsrunden skal normalt påbegynnes ved å krysse plassen fra nord mot syd fra ovennevnte posisjon, hvoretter høyre/venstre sving foretas inn på medvindslinjen i 200 meter. Kommentar: Dette punktet bør endres slik at det samsvarer med «SHB artikkel 694 Standard landingsrunde» med 200 meter ut for merket. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

37 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
LN-GCM Krav til fartøysjef ved bruk av DFK seilfly LS4b LN- GCM Krav: Elevbevis, 5 solostarter på ASK-21 som minimumskrav. Mistral C LN-GID Krav ikke beskrevet? I dette tilfellet har ikke DFK fulgt sine egne interne krav til typeutsjekk før fartøyssjefen fløy sin første solotur. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

38 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
LN-GCM SU kommentar: Værforholdene var ikke unormale for å kunne operere seilfly trygt. Fartøysjefs motorfly bakgrunn kan ha medvirket til at instruktører har trodd at han har kunnet mer enn han har gjort. Dette inntrykket forsterkes under intervjuet med mange detaljer om landingsrunden. Hendelsen er således mest sannsynlig forårsaket av mange små avvik i landingsmønsteret fra standard prosedyrer under utførelsen av landingsrunden som gjorde at fartøysjefen landet for kort. Fartøysjef har manglet forståelse/opplæring av detaljer i landingsrunden som kan ha vært forårsaket av hans bakgrunn som motorflyger. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

39 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
LN-GCM Men vi kan ikke utelukke helt at fartøysjefen traff på uforutsett synk og/eller motvind på finalen som kan ha medvirket til hendelsen. IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019

40 IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019
LN-GCM Hva kan vi lære? Tydeligere i opplæringen? Hvordan lærer vi opp våre elever i landingsrunden? Sjekklister BBB, HHH Siktepunkt Merke IK1 Skolesjefsamling Starmoen 2019