Demens, vanskeleg oppførsel- og medisinaR Overlege Gro Selås Olaviken

Presentasjon om: "Demens, vanskeleg oppførsel- og medisinaR Overlege Gro Selås Olaviken"— Utskrift av presentasjonen:

1 Demens, vanskeleg oppførsel- og medisinaR Overlege Gro Selås Olaviken 25.10.18

2 KVA VIL EG MED DETTE Krevjande symptom / sjukdom
Medisinar – viss vi må Korleis bruke medisinar rett

3 APSD=åtferdsmessige og psykologiske symptom ved demens
Demenssjukdom med tillegg av ein eller fleire av desse: Søvnforstyrringar Angst Apati Depresjon Psykose inkl hallusinasjonar ,vrangførestillingar og misidentifikasjon Agitasjon inkl. vandring og roping Aggresjon Førekomst: hos 50% av personar med demens førekjem depresjon, angst eller psykose APSD: ved alle typar demens og MCI Ref. Norsk legemiddelhandbok 2013, Neuropsychiatr Dis Treat 2018; Masopust et al Eg konsentrerer meg om : Agitasjon, aggresjon, psykose

4 UTFORDRINGAR ved medisinbruk
Gamle, skrøpelege pasientar Hjernen toler lite Høg risiko for biverknader Pasientar med APSD kan vere vanskelege å handtere både heime og på sjukeheim Symptoma er skremmande og plagsame Konsekvensane av symptoma kan vere alvorlege For den det gjeld For dei rundt: Pårørande, personale, medpasientar Døme Lewy body -demens: Visuelle hallusinasjonar typisk. Høg grad av stress for pårørande, fallerer raskt, behov for sjukeheim Grundig kartlegging er ideelt, men ofte vanskeleg å få til Miljøtiltak først er også ideelt, men ikkje alltid tilstrekkeleg

5 JA TAKK : MILJØTILTAK OG MEDISINAR
Ja takk, begge deler Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY-ND Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY-NC

6 Psykose - Primær/sekundær (funksjonell/organisk)
Hallusinasjoner Sanseopplevelse uten kjent ytre stimulering Syn Hørsel Andre Lukt, smak, taktil Vrangforestillinger (delusions) Feilaktig oppfatning om virkeligheten som ikke deles i samme religion eller kultur Paranoide forestillinger (ideations) Grandiose Erotomaniske Somatiske Selvhenførende «Avgrensning» Tanke disorg. Eivind Aakhus

7 Psykotiske symptom ved demens
Hallusinasjonar: sanseopplevingar utan kjend ytre stimulus Vrangførestillingar: falsk oppfatting av røynd Misidentifikasjon: forveksle eit bilete i spegelen, ektefellen er ein kopi ( Capgras syndrom) Lewy body demens : Livaktige synshallusinasjonar, gjester inntar huset, fyller stova, tar maten, benkar seg framfor fjernsynet, legg inn kloakk og røyr i huset. Pasienten forheld seg til desse som om dei er verkelege. Handlar inn, flytter møblar, dekker på, lager mat % av pas. med DLB har visuelle hallusinasjonar. Folk eller dyr. Kan også førekomme ved demens ved Parkinsons sjukdom ( PDD). Visuelle hallusinasjonar er ein markør på alvorleg acetylcholinmangel ved DLB og PDD. AChEI kan hjelpe godt. OBS antipsykotika : DLB – for lite dopamin, for dårleg oppregulering av postsynaptiske dopaminreseptorar, utviklar svær sensitivitet for antipsykotika. ( Alle dei postsynaptiske reseptorane er blokkerte av medisinar- dopaminmangel, parkinsonisme). OAP s 456. Alzheimers sjukdom: vrangførestillingar 30% misidentifikasjon 30% hallusinasjonar 20 % ( månadleg prevalens, ca. tal) Vrangførestillingar: ein måte å finne meining på Aarsland Hamar 2017: Visuelle hall.: Passasje : person / dyr / objekt passerer i synsfeltet. Illusjon: Mispersepsjon av aktuelt stimulus. Nærver: Kjensle av at nokon er i nærleiken. Forma hallusinasjonar av dyr, folk ,objekt. Med eller utan innsikt. Med eller utan vrangførestillingar ( delusions). Diff. Diagnose: delirium. Charles Bonnet syndrom ( augesjukdom). Funksjonelle psykoser, medisinbiverknader, misbrukslidingar, kognitiv svikt, vrangførestillingsliding. Sjekk med NPI

8 Agitasjon Smertefull indre spenning kombinert med overaktivitet
Førekjem ved fleire ulike tilstandar, inkl. demens -psykose -agitert depresjon -delirium -som biverknad av td psykofarmaka ( akatisi= kribling i muskulatur, kan vere vanskeleg å skilje) Slår ut i t.d. uro vandring roping Overaktivitet: motorisk, verbal ( skriking, roping, vandring) Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY-NC-ND

9 Aggresjon Element i andre psykiske og somatiske tilstandar
Fysisk – klyping, kloring, lugging, slag, spark, biting… Verbal- utskjelling, roping, «kadling» Frontale skader: Manglande eigensensur, manglande sperrer Kva gjer frontallappane Mekanismar bak aggresjon Obs biopsykososiale mekanismar: Engedal, Alderspsykiatri ( 2008): «Ingen antipsykotika normaliserer slik atferd hvis det ikke er en del av en psykose»

10 ERFARING FRÅ PRAKSIS Vi har forsøkt «alt», nå orkar vi ikkje meir
Vi har ikkje fleire folk eller ressursar å sette inn Medpasientar og personale er redde / slitne Heile avdelinga er prega av utagering / vald/ støy Vanskeleg å få undersøkt pas. – motset seg forsøk Medisinering: «Det hastar» Legevaktslege eller vikar Quick fix løysingar: risiko for Haldol, Stesolid.. Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY-SA-NC

11 TILTAK: UNDERSØK FØRST
Somatisk status Blodprøver og EKG. Obs arytmiar, forlenga QTc- intervall Nevrologi: parkinsonisme? Tenner og munnhole. TA UT GEBISS Naturlege funksjonar: obstipasjon, urinretensjon, søvn, appetitt/ vekt Sansedefektar – syn og høyrsel. ØYRESKYLLING Still diagnoser: Kva type demens, mistanke delirium, depresjon med psykose, andre tilstandar. Tidlegare sjukdom som kan forklare. Andre medisinar ? LEGEMIDDELGJENNOMGANG? Toksisk påverknad- naturlegemiddel, rus, anna

12 PSYKOSOSIALE FAKTORAR VED APSD
Førebygge tilspissa situasjonar: Trivsel i avdelinga, avleiing, stimulering, aktivitetar Forhold til medpasientar og personale Kommunikasjon Kontakt med pårørande Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY

13 KARTLEGGING OG SAMTALE
Bruke skjema for å kartlegge åtferd gjennom døgnet NPI = THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY – ligg på Helsebiblioteket Snakk med pasienten – kva tenker du Snakk med pårørande- kva tenker de Samle alle data, lag ei gruppe, bruk tilsynslege evt alderspsykiatrisk team- få til ein god diskusjon TID- modellen- nyttig Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY-SA-NC

14 HANDTERE PSYKOTISKE SYMPTOM
Kartlegge Kva type symptom, kor alvorlege, når oppstår dei, kva hjelper… Utelukke andre årsaker Rusmiddel, fysisk sjukdom, andre medisinar, andre hjernesjukdommar Gjer noko med utløysande faktorar. Juster antiparkinson-medikasjon. Visuelle teknikkar- sjå i ei anna retning, fokuser meir presist på noko anna Kognitive teknikkar-lys på om natta, vent på at hallusinasjonen skal bli borte, overtyd deg sjølv om at fenomenet ikkje eksisterer Interaktive teknikkar- snakk med nokon, sjekk ut fenomenet Dag Aarsland:

15 HANDTERE AGITASJON OG AGGRESJON
Gjer noko med mistenkte årsaker Forstå kvifor: tenk bio-psyko- sosialt Forsøk på å stoppe pas. som vil heim- betre med GPS? Bruk medisinar ved alvorlege tilfelle- pas. til fare for seg sjølv eller andre Les: Psykofarmaka s 530 og utover

16 AKTUELLE MEDISINAR VED APSD
Cholinesterasehemmarar ARICEPT, EXELON, REMINYL Memantin EBIXA Antipsykotika OLANZAPIN, RISPERDAL, ABILIFY, QUETIAPIN /SEROQUEL, LEPONEX/CLOZAPIN Antidepressiva SSRI, SNRI osv Benzodiazepin SOBRIL, VIVAL osv Antiepileptika TEGRETOL, ORFIRIL Ein trur antipsykotika først og fremst verkar gjennom sedasjon Clive Ballard, Landskonf. Stavanger 2016: Clozapin ved Parkinson har effekt, 25 mg. MEN farleg, forverring av Parkinson. Heminevrin = KLOMETIAZOL: korttidsverkande hypnotikum og sedativum. Krampedempande. T1/2 4-8 timar. Delir, abstinens, svær uro hos eldre. Skal brukast over så kort tid som mogeleg ( Legemiddelhandboka). «..kan av og til være hensiktsmessig ved søvnforstyrrelser hos eldre» Psykofarmaka , Lingjærde/ Aarre). Obs misbruk og respirasjonsdemping. Kan gje abstinenssymptom, delirium , dysfori og ei rekke andre seponeringssymptom. Gro: Meir som benzo

17 KORLEIS BRUKE ANTIDEMENSMEDISINAR VED APSD
Dag Aarsland: alle pas. med DLB bør ha cholinesterasehemmarar ( foredrag landskonferanse Stavanger 2016). Men obs: Bradykardi- risiko Clive Ballard, same konferanse: kanskje klokt å starte med cholinesterasehemmarar ved APSD, overgang til antipsykotika seinare? Kan ha effekt på vrangførestillingar og hallusinasjonar.

18 KORLEIS BRUKE ANTIPSYKOTIKA I
Indikasjon: Når alt anna er prøvd. Drøft med pas. , personale, pårørande Fordelar > ulemper Vurder risiko for biverknader Antipsykotika: Låge dosar. Evaluer effekt. Status kvar 3. mnd. Seponer evt antipsykotika etter 12 veker ( CATIE-AD: Ved utilstrekkeleg betring etter 2 veker vil medikamentet neppe fungere etter ytterlegare 8 veker) Bruk Quetiapin ved DLB Ved høge nivå av NPS: Nokre pas. blir dårlege etter seponering Ved underliggande kronisk psykosesjukdom: Trapp forsiktig ned, men ikkje seponer heilt Ta bort antikolinergika, benzo, digitalis, diuretika. Obs polyfarmasi Engedal, Alderspsykiatri (2008): «Det anbefales ikke bruk av høydoseantipsykotika».

19 KORLEIS BRUKE ANTIPSYKOTIKA II
Psykotiske symptom ved Parkinsons sjukdom : Bare ved alvorlege symptom. Positiv evidens for klozapin. ( Aarsland, Landskonferanse Hamar 2017) Alzheimer: Ved alvorlege symptom. Risperidon moderat evidens Parkinson: Aripiprazol- verd eit forsøk Ved agitasjon / aggresjon : « ingen antipsykotika normaliserer slik atferd hvis det ikke er en del av en psykose» ( Engedal, Alderspsykiatri i praksis) Risperdal 0,25- 2 mg døgndose og Olanzapin ( 5-10 mg døgndose) Aarsland: Nokre hallusinasjonar kan vere positive ( Gro: Ektefelle i taklampa, pas. sette pris på det).

20 BIVERKNADER ANTIPSYKOTIKA
Kardiovaskulære: hjerneslag, falltendens, ortostatisk hypotensjon Ekstrapyramidale/ motoriske – symptomforverring av Mb Parkinson Aspirasjonspneumoni Somnolens Forverra kognitiv svikt Malignt nevroleptikasyndrom Rhabdomyolyse Nyresvikt

21 KORLEIS BRUKE ANTIDEPRESSIVA
Antidepressiva mot agitasjon ved AD Obs forverring av kognitiv svikt Obs forlenga QTc- tid Finn studier på dette

22 BIVERKNADER ANTIDEPRESSIVA
Fall Brot Hyponatremi EKG- forandringar ( forlenga QT- intervall)

23 KORLEIS BRUKE ANTIEPILEPTIKA
Engedal, Alderspsykiatri (2008): «I blant kan man med hell prøve helt andre farmaka enn antipsykotika ved aggressiv, utfordrende atferd» Tegretol mg dagleg fordelt på 2-4 dosar Orfiril i små dosar mg fordelt på 2 dosar

24 KORLEIS BRUKE BENZODIAZEPIN
Ved APSD: Korttidsverkande Over kort tid Obs toleranseutvikling og abstinensrisiko

25 KJELDER Lingjærde og Aarre: Psykofarmaka ( 2015)
Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell (2013) Knut Engedal: Lærebok Alderspsykiatri i praksis (2008) Jacoby m fl: Oxford Textbook of Old Age Psychiatry 2007 Pubmed: artiklar Foredrag frå Landskonferanse i alderspsykiatri