SILENT DEVIATION > MAJOR ACCIDENTS CAKE nr 14 SILENT DEVIATION > MAJOR ACCIDENTS STILLE AVVIK > STORULYKKE

Sammendrag / summary CAKE session (13a) Hva kunne individet ha gjort for å unngå storulykken? What could the individual have done to prevent the major accident? Erfaringsoverføring, følge prosedyrer, bruke mere tid på å forstå prosedyrer, dobbelsjekk, bedre handover, “bare stol på deg selv”, prosedyrene må være lette å få tak I, ikke ta snarveier. Experience transfer, follow procedures, spend more time understanding procedures, double check. EX, better handover, "only trust yourself", easy access to procedures, , no shortcuts Hvilke “verktøy” har vi tilgjengelig for individet mtp å unngå storulykke? What tools do we have to have available for the individual to prevent major accidents? Åpenhet, gode prosedyrer, kunnskap, sjekklister, trening, erfaring, handover, åpenhet. Openness, good procedures, knowledge. Checklists, training, proper handover, openness, good procedures, knowledge, lead driller and AD "overlap" for experience transfer.   Hvorfor fungerer ikke disse verktøyene tilstrekkelig? Why does not the tools we already have work? Stille avvik er akseptert, sbarveier taes, menneskelig feil, sier ikke nei, nytt crew, nytt personell, mangel på erfaring, dårlig risikoanalyse, ikke tilgjengelig kunnskap/ekspertise, prosedyrer som ikke kan følges, holdningsproblemer, dårlig moral, stress, for mange jobber samtidig, snarveier etc. Silent deviations is accepted, shortcuts, human error, lazy,  say no, new crew, not able to see potential, expertise not present at risk assessment, SJA used too much and wrong , procedures are hard to follow. Lack of experience, attitude problems, poor moral,  stress, to many projects simultaneously, silent deviations is accepted, shortcuts.

Sammendrag / Summary worksession (nr 13b) WORKSESSIONS;   ALVHEIM; Jobbet med isolasjonsprosedyrer med utgangspunkt i hendelsen på Inspirer 29/9. Working on isolation procedures with the incident on Inspirer 29/9-09 as basis.  GALLANT; Jobbet med handover rutiner. Working on handover routines. GIANT; Jobbet med barrierer, menneskelige og tekniske. Worksession on Giant will be based around barriers, both human and technical barriers.   GUARDIAN; Jobbet med læringspunktene fra tidligere onepagers og Active cards. Det vil holdes quizer rundt temaet. Working on learningpoints from onepagers. There will be quiz'es about the subject. (Good idea). Also working on active cards and the process regarding implementation of these. INNOVATOR; Jobbet med onepagers og læringspunktene derfra. Gruppearbeid og spørsmål. Working on learningpoints from one pagers, focusing on DO & Fire. Questions have been prepared for group work.  INSPIRER; Worksession basert på prosess-sikkerhetsseminar av Bob Elder. Worksession on Inspirer will be based around a process safety seminar provided by Bob Elder.

CAKE SESSION Nr 14 I denne CAKE session skal vi kombinere temaet storulykke og problematikken relatert til stille avvik i MDN. This CAKE session will combine the topic ”major accidents” with the problems related to silent deviations in MDN.

PIPER ALPHA 6 July 1988 Killing 167 Survivors 59 Loss 3,4 Billion USD Worst offshore disaster in time. Hva var de bakenforliggende årsakene til Piper Alpha? What was the root cause of the piper Alpha incident?

Root cause / Bakenforliggende årsak; En av hovedårsakene til Piper Alpha ulykken var at WP systemet ikke fungerte/ble fulgt. One of the main root causes of the Piper Alpha incident was a breakdown of the WP system.

TEXAS CITY 1 January 2005 Killing 15 Injured 150+ Major material damage Hva var de bakenforliggende årsakene til Texas City ulykken? What was the root cause of the Texas City incident?

Root cause / Bakenforliggende årsak Dårlig risikovurdering/HMS vurderinger, arbeidskultur, design, ledelse, vedlikehold og inspeksjoner,. Poor risk management, working culture, general health and safety assessments, maintenance, inspection, design and management

Kan dette skje oss / Could this happen to us?

Våre stille avvik / Our silent deviations Av de stille avvik som er registrert etter CAKE sessions i MDN kunne flertallet gitt alvorlige konsekvenser. Of the silent deviations registered in MDN after CAKE sessions, the majority could lead to serious consequences.

Example of silent deviations in MDN Eksempel på stille avvik i MDN Example of silent deviations in MDN Performing jobs without WP Deisolating equipment without signed certificate Not checking isolations Not knowing when a WP is to be used Working on process equipment without WP level 1 Performing isolations without iso-certificate Starting jobs before WP is approved Not performing TBT Not knowing procedures + many more

Vårt problem / Our problem Stille avvik er et av industriens største problem og en sentral bidragsyter til flere alvorlige hendelser. I MDN er stille avvik bidragsyter til flere potensielle og faktiske hendelser, og vi er som selskap avhengig av å eliminere denne risikoen. Denne CAKE session og påfølgende worksession skal gi oss hovedverktøyene til å oppnå dette. Silent deviations is one of the oil industries biggest problems and it is a major contributor to several serious incidents. In MDN silent deviations is a contributor to several potential and actual incidents, and we are as a company bound to eliminate this risk. This CAKE session will give us the tools to achieve this.

Basert på tilbakemeldingene gitt av dere kan vi identifiserer 2 hovedårsaker til at stille avvik oppstår. Based on the feedback given by you, we can identify 2 main reasons for silent deviations.

2 årsaker / 2 reasons Organisatorisk aksept. Det aksepteres internt i crewet at man utfører stille avvik basert på egen risikovurdering, press, manglende ledelse etc. Prosedyrer. Dersom prosedyrene ikke oppfattes som hensiktsmessige velger enkelte å ikke følge disse. Accepted in the organisation, silent deviation is performed due to lack of leadership, poor risk assessments, pressure etc. Procedures. If procedures are perceived faulty/not optimal some employees chooses not to follow them.

Hva gjør vi? What do we do? For å hindre stille avvik vil vi i MDN iverksette 2 prosesser gjennom denne CAKE session & worksession. Vi skal videre fokusere på nåværende årsaker til at vi som organisasjon aksepterer stille avvik og eliminere disse. Og vi skal iverksette en prosess for å fjerne alle feil/mangler i prosedyrer. To avoid silent deviations, MDN will launch 2 processes through this CAKE session & worksession. We will identify the reasons to why we accept silent deviations as an organisation and eliminate these. And launch a process that will remove all dysfunctional/faulty procedures.

CAKE SESSION Prosessen med å fjerne stille avvik i MDN er en tidskrevende prosess og for å raskest mulig oppnå resultater ønsker vi å fokusere på de forbedringsområdene som er mest aktuelle i MDN på nåværende tidspunkt. Alle ansatte i MDN skal notere 3 forslag for hvordan vi kan redusere mengden stille avvik i MDN og returnere disse på utdelt skjema. Alle forslagene vil samles og de mest foreslåtte tiltakene vil det bli iverksatt målbare tiltak opp mot ila 2010. Husk å noter navn/enhet og crewnummer på skjemaet da det vil trekkes vinnere i konkurransen som blir premiert.

CAKE SESSION The process of removing silent deviations in our organisation is a time consuming and demanding task. To achieve results as quick as possible we want to focus on the silent deviations we are experiencing today in 2010. All employees in MDN is to note 3 suggestions on how we can reduce silent deviations in MDN and return the forms. All suggestions will be noted and the most suggested ones will be met with counter measures. Measurable in 2010. Remember to note your name and unit on the form as there will be drawn winners.

WORKSESSION FORSLAG / SUGGESTIONS; Gjennomgå alle relevante prosesser (avdelingsvis) i Sirius og sende RR på alle prosesser som inneholder feil. -All departments to creat RR on all processes in Sirius containing mistakes/errors. Utarbeide/gjennomføre en quiz vedrørende prosessene i Sirius (kan assisteres fra onshore). -Create a quiz competition on the Sirius subject. En ”ukeskonkurranse” der alle ansatte leter etter feil og mangler i Sirius og leverer disse inn på en lapp for eksempel lørdag el.lig og en vinner trekkes for en liten premie. -A contest during for example one week where all the employees search for mistakes in Sirius and hand their observations in and a winner is drawn.