Tone Shetelig Løvvik, KK, St. Olav

Disposisjon:  Inndeling  Forekomster  Øvre infeksjoner  Symptomer  Tegn  Behandling  Nedre Infeksjoner  Symptomer  Tegn  Behandling

Lokalisasjon:  Øvre infeksjoner:  Salpingitt  Ooforitt  Endometritt  Nedre infeksjoner:  Cervicitt  Vagininitt  vestibulovulvitt Mikrober:  Klamydiainfeksjoner  Gonokokker  (syfilis)  Bakteriell vaginose  Trichomonas  Mycoplasma genitalum  Sopp infeksjoner  HSV I og II  HPV

 Generelt:  Oftest oppadstigende, seksuelt overført, infeksjon  Sjeldent under graviditet  P-piller synes å beskytte

”pelvic inflammatory disease” PID Salpingitt, vanligste form for bekkeninfeksjon.

 Insidens  år: < 100 tilfeller per kvinner  år: < 200 tilfeller per kvinner  Betydelig reduksjon i insidens i løpet av 1990 årene (< 70%)

 Antall pasienter med avanserte infeksjoner i form av tuboovarielle abscesser synes nokså uforandret  Mange pasienter behandles i primærhelsetjenesten  Et ukjent antall salpingitter har så sparsomme symptomer at de ikke erkjennes og forblir ubehandlet

Oppadstigende genital infeksjon med:  Chlamydia trachomatis (30-40%)  Mycoplasma hominis (<10-15%)  Neisseria gonorrhoea (meget sjelden)  Forskjellige anaerobe mikrober  Ofte polymikrobiell etiologi  Unntaksvis kan også actinomyses påvises ved bekkenabscesser

 Hyppig partnerskifte, partnerskifte siste 3 mndr  Alder  Brutt cervix barriere.  Spiral:  noe økt risiko første uke etter innsetting  Langtidsbruk av spiral.  Tidligere STI  Første 7 syklusdager

 Smerter : både lokalt og mer diffust  Ømhet ved gynekologisk undersøkelse  nedre del av abdomen  ved palpasjon av adnexa  ved bevegelse av cervix (ruggeømhet)  Utflod, purulent, blodtilblandet  Feber  Smerter under Hø costalbue.

Laboratorieprøver:  CRP, leukocytter  Bakterieprøver  blodkultur  Leukocytter i vaginalutstryk  Endometriebiopsi (til dyrkning)  Urin stix m HCG Andre undersøkelser  Laparoskopi  Ultralyd og MR/CT

Anbefalte kriterier:  1: Smerter og palpasjonsøm nedre abdomen og ruggeøm cervix  2: Minst en av:  Temp>38  C   CRP/ Leuko  Patologisk fluor  Kompleks oppfylning i adnex ved UL    leukocytter i våtpreparat  Pos funn ved laparaskopi  Patogene bakterier i øvre genitaltrakt.

 Endometriose  Ovarialcyste med torquering, ruptur eller blødning  Akutt appendisitt  Graviditet (spesielt ekstrauterint svangerskap)  UVI/ pyelonefritter

 Fjerne IUD (sendes til dyrkning)  Behandling dekkes på blå resept, §4  Sengeleie ved feber  Intravenøs væske ved alvorlig infeksjon  Sykemelding vurderes individuelt  Sykehusinnleggelse ved alvorlige infeksjoner  Coitusforbud evt så lenge behandling pågår  PARTNERBEHANDLING!!!

Ukomplisert bekkeninfeksjon  Ikke mistanke pyosalpinx/tuboovariell abscess  Antibiotikum som dekker Chlamydia og anaerobe mikrober  Doxycyclin 100 mg x 2 eller lymecyklin 300 mg x 2 daglig i 7-14 dager  I tillegg gis metronidazol i 1 uke, 400 mg x 3(alt: 1,5 g x1 første dag, senere 1g x 1)  Ved litt kompl infeksjon: i.v behandling1-2 dager før regime over  Ved dårlig svar på behandling: cefuroksim/ cefoksitin aktuelt + metronidazol

Komplisert infeksjon:  Mistanke/bekreftet pyosalpinx eller tuboovarielle abscesser  Ampicillin 2 g x3-4 (Penicillinallergi: Klindamycin)  Gentamycin 4,5-6 mg/kg/døgn i en dose.  Metronidazol 1,5 g første døgn, deretter 1g x1.  Ultralydveiledet punksjon og evt innleggelse av dren  Kirurgi vurderes raskt ved utilfredsstillende svar på konservativ behandling.  drenere abscessen fra vagina (om mulig) ved laparoskopi  ekstirpere tube og ev. ovarium

 Avhenger av alvorlighetsgraden  Redusert fertilitet  Tidlig kirurgisk intervensjon kan forbedre fertiliteten, særlig hvis det kombineres med en "second look" laparoskopi og eventuelt adheranseløsning  Risiko for ekstrauterin graviditet økt opptil 10 x etter gjennomgått bekkeninfeksjon og 20-25% vil kunne få varige magesmerter

 Salpingitt langt vanligste form/årsak  Ofte lokalisert til flere organer.  Endometritt:  Vanligst etter fødsel/ kir inngrep/IUD innsetting  Beh er i utg pkt utskraping for å sanere infeksjonsfokus.

 Cervicitt  Vaginitt  Vulvitt

 Seksuelt overførbare sykdommer  Klamydiainfeksjon i nedre urogenitalsystem  Tidlig syfilis  Gonokokkinfeksjon  Trikomonasinfeksjon  Anogenital herpesvirusinfeksjon  Anogenitale (veneriske) vorter  Bakteriell Vaginose  Vulvovaginal soppinfeksjon.

 omfatter Syfilis, HIV, hepatitt B, gonorre og genital klamydiainfeksjon  Gir rett til :  Gratis undersøkelse og behandling. §4  Ved mistanke om SOS, beh før prøvesvar foreligger.  Partner bør alltid undersøkes før behandling. Han har rett til gratis medisin  Legens plikt  Undersøke, gi personlig smitteveiledning og foreta smitte oppsporing  Sende MSIS melding for HIV/AIDS, syfilis, hepatitt og gonoré   Genital klamydiainfeksjon meldes av laboratoriene til MSIS  Pasienten har plikt til å oppsøke lege ved mistanke, ta imot smittevern veiledning og bidra til smitteoppsporing

 Klamydiainfeksjoner  Gonokokker  (syfilis)  Bakteriell vaginose  Trichomonas  Mycoplasma genitalum  Sopp infeksjoner  HSV I og II  HPV

Sykdom Chlamydiainfeksjon genital Ikke klare Gonore Syfilis Totalt

 Hyppigste seksuelt overførbare infeksjon i Norge, økende prevalens  I 2010 ble det registrert nye tilfeller, flere kvinner enn menn (ca kvinner og 8500 menn)  Hyppigst blant kvinner under 25 år (60%)

 Asymptomatisk 60-80%  Subklinisk i flere år  Symptomer: o Fluor o Menstruasjonsforstyrrelser o Dysuri  Funn ved tilstander som: o Endometritt o Salpingitt o Komplikasjoner til abort

 Ved ubehandlet infeksjon vil ca 15-30% utvikle bekkeninfeksjon (PID) med økt risiko for tubar skade, ekstrauterint svangerskap og kroniske underlivssmerter  Fitz-Hugh-Curtis-syndrom (perihepatitt)

 Doxylin 100 mg, 1 tbl x2 i 7 dager.  Kontrollprøver 5 uker etter avsluttet kur  Standardbehandling endret fra Azitromax 1gx1 pga resistens hos Mycoplasma

 Uspesifikk ikke-inflammatorisk lidelse i skjeden  Finnes kun i østrogenstimulerte slimhinner  Vanlig – forekommer fra 10-30% blant kvinner i fertil alder  Vaginalflora Anaeroge mikrober dominerer, mangel på lactobakterier  Symptomer fra asymptomatisk til illeluktende fluor hudforandringer; rød, hoven hud og slimhinner, fissurer, sår

 Diagnostikk – 3 av 4 av Amsels kriterier Tynn homgen utflod PH > 4,5 Positiv luktetest Clueceller ved mikroskopi i ”Wet smear”  NB: ta aldri prøve alene for å diagnostisere ved BV – BV er en klinisk diagnose

 Medikamentell behandling  Indikasjon: Symptomatisk BV  Clindamycin: Dalacin ® vaginalkrem (2%) i 7 dager eller vagitorier i 3 dager  Metronidazol  Peroralt: mg x 2 i 7 d ev. 2 gr. engangsdose dag 1 og dag 3  Engangdosering er mindre effektivt enn mer langvarig behandling  Vaginalgel: Zidoval i 5 dager  Residiv etter menstruasjon hos 60-70%  Ikke dokumentert effekt av eksternt tilførte animalske laktobakterier

 Innen gynekologi  PID etter abortinngrep og andre gynekologiske operasjoner (hysterectomi)  Har vært assosiert med salpingitt, cervixdysplasi  Innen obstetrikk  Preterm fødsel

 Sjeldent forekommende i Norden  Vanlig i andre verdensdeler  Smitter ved seksuell kontakt  Inkubasjonstid 1-4 uker.

 Klinikk:  Symptomer: Intens kløe, gul, skummende utflod, rødlige slimhinner/petechier  Urethtitt symptomer alene  Asymptomatisk  Påvisning:  pH> 4,5, Snifftest positiv  Økt leukocytter i våt-utstryk + bevegelige trikomonader  Evt dyrking på Stuarts medium

 Metronidazol 2g som engangsdose  Ved residiv mistenke reinfeksjon fra partner.  NB! Alltid us mtp andre SOS:  Partner us og behandles  Kontroll ikke nødvendig.

Økt mengde aerobe bakterier, GBS, E coli mv. Forekomst; usikker Symptomer: Svie/dyspareuni over lengre tid Rødlige slimhinner Rikelig fluor Behandling: Lokal behandling, Dalacin Kan være vanskelig å behandle

 Agens: Candida albicans  Lokalisasjon: ytre kjønnsorgan/skjede  Normalflora  20% kvinner i fertil alder  50% av gravide  75% av alle kvinner har hatt minst en inf.  Få kvinner residiverende inf. repr. et behandlingsproblem (< 4%)  Infeksjonene gir symptomer ved:  Graviditet, under generell antibiotikabehandling, diabetes, immunsvikt

 Kun ved symptomer. Kolonisering behandles ikke  Asymptomatisk partner skal ikke behandles Akutt vulvo-vaginitt  Lokal intravag. behandling med imidazolpreparater (Canesten ®, Daktar ®, Pevaryl ® )  Depot prep. bedrer "compliance"  Pasienten skal være symptomfri innen 4 dager  Behandling skal ikke gjentas  Systembehandling (peroral) anbefales ikke  Er reseptbelagt, Fluconazol 150 mg engangsdose  Lindring med genitianaviolett (0,25%)

 Behandling – residiverende infeksjoner  Stort behandlingsproblem Diagnosen sikres ved dyrkning  Fluconazol (Diflucan 150 mg) peroralt Langtidsbehandling med Diflucan; hver 14 d i 3-6 måneder  Imidazolvagitorier før og etter menstruasjon  Kløestillende hydroxizin (Atarax) 10 mg x 3, ev. Syrtec/Clarityn  Hvis partner har symptomer (balanitt) – Imidazol med hydrocortison (Daktacort)

 Råd  Stor overbehandling blant kvinner  Kan bruke oljepreparater lokalt i vulva  Ingen dokumentert effekt av lactobakterier i form av yoghurt eller frysetørkede bakterier  Virkning av diett/kostforandringer kontroversielt - ikke dokumentert i RCT

Forekomst  Tidligere HSV-2 hyppigst genitalt, nå genital HSV-1 ofte blant yngre voksne  HSV- 2 antistoff ~ 1/3 av gravide kvinner i Norge  Blant kvinner med HSV-2 antistoff har 20% har hatt typiske symptom 60% atypiske symptom 20% er helt asymptomatiske  Genital HSV-1 gir mildere utbrudd enn HSV-2, dessuten mindre residiv risiko. HSV-1 antistoff påvises hos ca 70% i den voksne befolkningen  Både oral og genital HSV-1 samme antistoff respons

Etiologi  Agens: Herpes simplex type 2 (HSV-2), også type 1 (HSV-1)  Inkubasjontid: 5-7 dager  De fleste smittes av asymptomatisk partner som ikke vet om sin infeksjon ("asymptomatisk shedding")  Smittemåten både genital og oral sex

 Førstegangsinfeksjon  "Klassisk herpesinfeksjon" med sår og lokal glandelsvulst ses hos de som ikke har HSV antistoff  Kan være primær og ikke-primær genital infeksjon avhengig av HSV antistoff  Atypiske former med fissurer eller kløe er hyppig  Generell sykdomsfølelse  Smerter, av og til voldsomme

 Ved første gangs utbrudd  Urinretensjon, ved blæreparese bør pasienten innlegges  Meningitt og neuritt kan forekomme  Graviditet  Økt fare for neonatal herpes dersom mor har primærinfeksjon siste 6 uker før fødsel  Høyrisiko mor er kvinne som er HSV-2 seronegativ med HSV-2 seropositiv partner  Usikkerhet mht grad av plager, mange lite plager, noen mye plager.

 Gynekologiske infeksjoner vanlig, spesielt blant yngre kvinner.  Stort spekter i mikrobiologisk flora  Stort spekter i symptomatologi  Stort spekter i alvorlighetsgrad. Symptomer ikke nødvendigvis synonymt med alvorlighetsgrad.  Litteratur: Norsk gynekologisk forening, veileder i generell gynekologi, 2009 

-Takk for meg ;)