عوارض حین بیهوشی (اختلالات همودینامیک و ریتم قلبی)

Presentasjon om: "عوارض حین بیهوشی (اختلالات همودینامیک و ریتم قلبی)"— Utskrift av presentasjonen:

1 عوارض حین بیهوشی (اختلالات همودینامیک و ریتم قلبی)
رسول کاویان نژاد عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه 19/ژانويه/10

2 عوارض بیهوشی از زمانی که بیمار وارد اتاق عمل میشود تا موقعی که از ریکاوری خارج میشود ممکن است دچار عوارض بیهوشی گردد . این عوارض ممکن است ناشی از بیماری های زمینه ای، داروهای های بیهوشی، تکنیک های بیهوشی، عدم دقت پزشکان یا کارکنان اتاق عمل ، ناسالم بودن وسایل و تجهیزات بیهوشی و اتاق عمل ، عدم همکاری بیمار و ... باشد . 19/ژانويه/10

3 از مهمترین عوارض و اختلالات حین بیهوشی
هایپوتانسیون هایپر تانسیون اختلالات ریتم قلبی(برادیکاردی، تاکیکاری و آریتمی های شایع قلبی) 19/ژانويه/10

4 فشار خون فشار خون هماهنگ با برون ده قلبی و مقاومت عروقی است و تغییرات این دو فاکتور سبب تغییرات فشار خون می شوند. جریان خون در یک بافت به نیاز اکسیژن آن بستگی دارد. فشار خونی را طبیعی گویند که جهت حفظ نیازهای بدن، بدون افزایش کار قلب و عضو های دیگر ، باعث نگه داری فشار پرفوزیون کافی بافتها می شود. 19/ژانويه/10

5 افت فشار خون به علت دیلاتاسیون عروق محیطی الزاما پرفوزیون بافتی را مختل نمی سازد. در شرایطی که برون ده قلبی ثابت نگه داشته شود و فشار خون به کمتر از حداقل مورد نیاز نرسد، جریان خون حفظ می گردد. به محض اینکه اکسیژناسیون مختل گردد، کار سلول مختل خواهد شد. اختلال در هوشیاری و تنفس نامنظم از علایم سقوط فشار خون به دنبال بیحسی اپیدورال و عدم پرفوزیون سلولهای مغزی است.در قلب نارسایی اکسیژن با تغییراتی در الکتروکاردیوگرام مثل تغییرات ST و آریتمی قلبی دیده می شود و در کلیه کاهش ادرار ممکن است بیانگر آن باشد. 19/ژانويه/10

6 هایپوتانسیون اگر فشار خون سیستولیک از 90 میلی متر جیوه کمتر شود هایپوتانسیون گفته میشود و در زمان هایپوتانسیون باید علائم دیگری مانند افزایش ضربان قلب ، نخی شدن ضربان نبض ، سردی پوست ( خونرسانی ناکافی بافت ) را باید در نظر داشت . تشخیص هیپوتانسیون براساس اندازه گیری مستقیم یا غیر مستقیم فشار خون است. 19/ژانويه/10

7 علل کاهش فشار خون الف_ کاهش مقاومت عروق محیطی شایعترین علل کاهش مقاومت عروق محیطی شامل: 1- تقریبا تمامی داروهای بیهوشی، به خصوص گازهای استنشاقی تبخیر شونده باعث کاهش مقاومت عروقی می شوند که که نسبت مستقیم با میزان دوز داروها دارد. 2- آزاد شدن هیستامین به دنبال تزریق وریدی داروهای مثل مورفین یا به دنبال واکنشهای آنافیلاکتیک حاصل از تزریق آنان 3- مصرف داروهای ضد فشار خون مثل گشاد کننده های عروق، آنتاگونیستهای گیرنده های آلفا، بتا و بلوک کننده های کانال کلسیمی. 4- بلوک سیستم عصبی خودکار به دنبال بیهوشی اپیدورال یا اسپاینال و بلوک سمپاتیک 5- افزایش گاز کربنیک و افزایش درجه حرارت 6- بیحس کننده های موضعی به دنبال اثر مستقیم یا جذب از طریق سیستمیک 19/ژانويه/10

8 ب_ کاهش برون ده قلبی علل کاهش برون ده قلبی: 1- ونتیلاسیون با فشار مثبت مخصوصا وقتی با فشار مثبت انتهای بازدمیPEEPهمراه باشد. 2- از دست دادن مایع و خون در حین عمل 3- بالا آوردن تخت وقتی بیمار روی تخت دراز کشیده است. 19/ژانويه/10

9 درمان درمان به علت و شدت آن ، نوع عمل جراحی ، شرح حال قبلی بیمار و روش بیهوشی بستگی دارد . اگر هیپوتانسیون خیلی شدید نباشد و آن هم خود به خود کنترل شود و مدت زیادی طول نکشد ، نیاز به کار خاصی نیست و فقط باید دقیق مانیتور شود هایپوتانسیون حین بیهوشی ممکن است توسط انفوزیون وریدی مایعات و داروهای بالا برنده فشارخون درمان شود اگر سقوط فشار خون به دلیل نارسایی قلبی باشد، معمولا فشار ورید مرکزی و فشار مویرگ ریوی افزایش می یابد 19/ژانويه/10

10 گاهی علت افت فشار عمق زیاد بیهوشی است که باید عمق بیهوشی را کم کرد.
چنانچه نیاز به درمان حتمی به نظر برسد، با اعمالی مانند ونتیلاسیون کافی، افزایش اکسیژن دمی، پایین قرار دادن سر بیمار و کاهش غلظت داروهای بیهوشی انجام پذیرد. اگر علت فقط انبساط عروق باشد، می توان از داروهای تنگ کننده عروق مثل افدرین، و تحریک کننده های آلفا استفاده کرد. اما در شرایطی که کارکرد قلب خوب نیست نباید از این داروها استفاده کرد. در حالاتی که ضعف عضله میوکارد به دلایل نامشخص است، استفاده از داروهای اینوتروپ الزامی است(مثل دوپامین). گاهی علت افت فشار عمق زیاد بیهوشی است که باید عمق بیهوشی را کم کرد. 19/ژانويه/10

11 هایپرتانسیون اگر فشار خون شریانی از 140/90 میلی متر جیوه بالاتر رود هایپرتانسیون گفته میشود . هنگامی که فشار خون بیمار بالا باشد فشار خون دیاستولیک باید مورد توجه بیشترباشد زیرا در زمان دیاستول خونرسانی عروق کرونر انجام میشود . هیپرتانسیون در حین بیهوشی معمولا به دلیل افزایش مقاومت عروق محیطی ایجاد می شود و در اغلب اوقات همراه با افزایش بازگشت وریدی و به ندرت به علت افزایش برون ده قلبی است. 19/ژانويه/10

12 علل هایپرتانسیون علل افزایش حاد مقاومت عروق محیطی شامل: 1.ترشح کاتاکولامین: الف)بیهوشی سبک و فعالیت زیاد سمپاتیک ب)هیپوکسی ج) تحریک جراحی برروی سیستم سمپاتیک د) عدم تعادل سیستم خودکار و) فئوکروموسیتوم 2. تاثیرات دارویی: الف)کاتاکولامین ب) داروهای فعال کننده سمپاتیک ج) داروهای تنگ کننده عروق 3.تاثیرات کلیوی: الف) سندرم کن Conns Syndrom ب) ترشح رنین به دنبال ایسکمی کلیه 4.غیره: الف) تزریق خون ناسازگار ب) مسمومیت حاملگی لارنگوسکوپی – کم بودن عمق بیهوشی – ناکافی بودن مخدرها – افزایش فشار دی اکسید کربن شریانی – داروها مانند پانکورونیوم - کلامپ کردن آئورت توسط جراح 19/ژانويه/10

13 عوارض و درمان هایپرتانسیون
عوارض افزایش فشار خون : افزایش کار قلب ، ایسکمی قلبی ، آنفارکتوس و نارسائی قلبی و سکته مغزی و ..... درمان : بستگی به علل بروز آن دارد . حین بیهوشی نیاز به تزریق بیشتر مخدرها و افزایش عمق بیهوشی توسط گازهای استنشاقی و ... اگر بیهوشی و تسکین درد کافی به نظر برسد و هیچ علت واضحی برای ازدیاد فشار خون نتوان پیدا کرد، باید از داروهای پایین آورنده فشار خون استفاده کرد. برای جراحی های اورژانس باید از داروهای بلوک کننده آلفا و بتا 19/ژانويه/10

14 19/ژانويه/10

15 آریتمی های قلبی آریتمی یا دیس ریتمی ممکن است به عنوان ریتم غیر سینوسی قلب تعریف شود. وقوع آریتمی حین بیهوشی از 16درصد در بیماران بدون سابقه ایسکمی قلبی تا 34 درصد در بیماران مبتلا به بیماری قلبی تغییر می کند. آریتمی های قلبی ممکن است CHF ایجاد کنند یا یک CHF خفیف را شعله ور نمایند. علاوه بر این خونرسانی به مغز، قلب، کلیه ها و سایر ارگانها توسط آریتمی ها کاهش می یابد. 19/ژانويه/10

16 برادیکاردی ، تاکیکاردی، ضربان نابجای بطنی حین بیهوشی شایعتر هستند .
دیس ریتمی های قلبی انواع دیس ریتمی های قلبی شامل برادیکاردی ، تاکیکاردی ، ضربان نابجای بطنی ، ضربان نابجای دهلیزی ، فیبریلاسیون دهلیزی و فیبریلاسیون بطنی میباشد . برادیکاردی ، تاکیکاردی، ضربان نابجای بطنی حین بیهوشی شایعتر هستند . 19/ژانويه/10

17 - ماساژ قلبی گردش خون بیمار را حفظ کند.
اگر دیس ریتمی تهدید کننده جان بیمار است، متخصص بیهوشی قبل از هرچیز باید - - راه تنفسی بیمار را باز نگه دارد - با دادن اکسیژن 100 درصد - ماساژ قلبی گردش خون بیمار را حفظ کند. ضربانهای اکتوپیک بطنی معمولا به تزریق وریدی لیدوکائین پاسخ گو هستند. فیبریلاسیون دهلیزی با دادن گلیکوزیدهای قلبی پایین می آید و در مورد تاکیکاردی فوق بطنی چنانچه به ماساژ کاروتید و کره چشم پاسخ نداد، ممکن است با تزریق وراپامیل اصلاح شود. 19/ژانويه/10

18 برادیکاردی سینوسی وقتی تعداد ضربان قلب کمتر از 60 عدد در دقیقه باشد برادی کاردی گویند. تشخیص تشخیص دقیق برادیکاردی معمولا براساس مشاهده الکتروکاردیوگرام یا مشاهده مانیتور و شمارش نبض است. 19/ژانويه/10

19 علل برادیکاردی الف_ تحریک دردناک در بیماری که بیهوشی سطحی دارد.
برادیکاردی سینوسی یا نودال معمولا به علت تحریک عصب واگ در شرایط زیر مشاهده می شود: الف_ تحریک دردناک در بیماری که بیهوشی سطحی دارد. ب_ تحریکات جراحی در بعضی قسمتهای بدن نظیر: 1_ عضلات خارجی چشم 2_ سینوس کاروتید 3_ دیلاتاسیون دهانه رحم 4_ تحریکات مجرای گوش خارجی 5_ تحریک مفصل تمپورومندیبولار ج_ افزایش ناگهانی فشار خون باعث برادیکاردی رفلکسی می شود، اگر چه این رفلکس در بیهوشی عمیق از بین می رود. د_ افزایش فشار داخل مغزی ه_ انفارکتوس میوکارد یا ایسکمی بافتهای هدایت قلبی و_هیپوترمی یا تزریق سریع مایعات سرد بخصوص تزریق از را وریدهای مرکزی که باعث سرد شدن گره سینوسی دهلیزی می شود. 19/ژانويه/10

20 درمان برادیکاردی تا زمانی که برون ده قلبی حفظ شود برادیکاردی تهدید کننده به نظر نمی رسد. ولی به هر حال متخصص بیهوشی باید از احتمال پیشروی آن اگاهی داشته و آماده جبران و کنترل آن باشد. در زمانی که برادیکاردی بدتر می شود یا گردش خون کافی به نظر نمی رسد باید آن را درمان کرد. ابتدا مطمئن شوید که اکسیژناسیون بیمار کافیست. اگر شک به تحریک جراحی است، باید از جراح درخواست شود که از تحریکات جراحی و واگ خودداری کند و اگر تعداد ضربان قلب بهتر شد باید سطح بیهوشی عمیق تر شود. 19/ژانويه/10

21 اگر برادیکاردی به علت تحریک سینوس کاروتید باشد، میتوان با بلوک کردن موضعی این تحریک را متوقف کرد و اگر برادیکاردی بر اثر تزریق دارو باشد یا علت آن مشخص و قابل برگشت نباشد، باید حدود 0.5-1mg آتروپین تزریق کرد که در صورت لزوم این میزان باید تکرار شود. اگر بیمار به آتروپین پاسخ نداد حدود 2.5-5µg ایزوپرنالین وریدی ممکن است تزریق شود که در صورت نیاز میتوان آن را تکرار نمود یا به صورت انفوزیون یرای بیمار تجویز کرد یا حتی جهت حفظ برون ده قلبی میتوان از پیس میکر استفاده کرد. 19/ژانويه/10

22 تاکیکاردی در بیمار بزرگسال تعداد ضربان قلب بیش از 100 در دقیقه را تاکیکاردی گویند. تاکیکاردی باحس نبض شریانی یا مشاهده الکتروکاردیوگرام تشخیص داده میشود. 19/ژانويه/10

23 علل تاکیکاردی 1- افزایش ترشح کاتکولامین الف-تحریک سیستم سمپاتیک ثانویه به هیپوکسی و افزایش CO2 ب_ تحریک سیستم عصبی مرکزی به دلیل عمق ناکافی بیهوشی ج_ وجود تومورهای ترشح کننده کاتکولامین مثل فئوکروموسیتوم د_ داروهای تحریک کننده سمپاتیک 2-کاهش تونیسیته واگ داروهای کاهش دهنده فعالیت واگ مثل آتروپین، هیوسین، پانکرونیوم ، گالامین و تاکیکاردی رفلکسی الف_ جبران در فاز کاهش فشار خون ب_ افزایش فشار دهلیز راست از طریق رفلکس Bainbridge ،برای جبران کاهش برون ده بطن راست یا اتساع وریدهای گردنی مثل تزریق بیش از حد مایعات ج_ ایسکمی قلبی 4- متفرقه هیپرترمی، هیپرتیروئیدی ، تزریق خون نا همگون و واکنش های دارویی 5- آریتمی ها فیبریلاسیون دهلیزی، فلوتر دهلیزی، تاکی کاردی فوق بطنی و تاکیکاردی بطنی 19/ژانويه/10

24 درمان قبل از درمان، متخصص بیهوشی باید بداند که آیا تاکیکاردی زمینه پاتولوژیکی دارد یا اینکه اصلا تاکیکاردی به نفع بیمار است و نیاز به درمان ندارد. چنانچه تاکیکاردی ثابت باشد و با عملکرد قلبی تداخل نداشته باشد و سبب ایسکمی قلبی نشود، معمولا نیاز به درمان فوری ندارد. تلاشهای اولیه باید معطوف به تشخیص علل تاکیکاردی باشند و درمانهای دارویی علی رغم اینکه موثر هستند ولی احتمال دارد شرایط را بدتر کنند و تعجیل در آنها صحیح نیست. برای مثال تزریق بلوک کننده های بتا با تاثیر اینوتروپ منفی در بیماری که نارسایی قلبی به همراه افت فشار خون و تاکیکاردی دارد وضعیت بیمار را بدتر می کند. 19/ژانويه/10

25 فيبریلاسيون دهليزي اين وضعيت 5-10% مردم بزرگسال را درگير مي‌كند. آن مي‌تواند هميشگي يا به خصوص در افراد جوان تر حمله‌اي باشد. AF يك دپلاريزاسيون سريع و بي نظم از ايمپالس‌ها است كه در درون ميوكارد دهليزي اتفاق مي‌افتد و جايگزين ريتم سينوسي توسط گره SA شده است. در هر دقيقه ايمپالس از كانون‌هاي مختلف دهيزي بهAV مي‌رسد كه تعداد آنها بيشتر از تعداد ايمپاليس‌هاي توليد شده بوسیله گره SA است. ولي فقط از آنها به بطن‌ها مي‌رسد و موج QRS را مي‌سازند. 19/ژانويه/10

26 فيبریلاسيون دهليزي بيماران را از نظر علائم آمبولي مد نظر داشته باشيم. مغز، اندام‌ها و لوله گوارش سه ارگاني هستند كه مستعد به آمبولي هستند. اين ممكن است بيماريهاي مثل سکته يا گيجي يكباره، درد حاد، اندام‌هاي بدون پالس يا رنگ پريده و يا به خصوص در افراد پيرتر شكم حاد را نشان دهد. علت AF بايستي مشخص شود. هدف از درمان كنترل ريت بطني و در نتيجه افزايش CO، كاهش ريسك آمبولي و بازگرداندن ريتم سينوسي است. 19/ژانويه/10

27 علل فيبریلاسيون دهليزي
هيپرتانسيون · بيماري ايسكميك قلب · آمبولي ريوي · هيپرتيروئيدسم · پنوموني · سندرم سينوس بيمار · بيماري روماتيسمي دريچه ميترال · نوشيدن زياد الكل · جراحي قلب · كارديوميوپاتي · ايديوپاتيك 19/ژانويه/10

28 فيبریلاسيون دهليزي انتقال ايمپالس‌هاي دهليزي از گره AV نامنظم است و يك ريتم نامنظم بطني را مي‌سازد. دپلاريزاسيون سريع كانون‌ها باعث مي‌شود كه دهليز نتواند منقبض شود و باعث مي‌شود كه دهليز بلرزد. اين به آن معني است كه بطن‌ها نمي‌توانند به خوبي پر شوند و منجر به كاهش 10-15% برون ده قلبي مي‌شود. بيماران با AF، غالباً تپش قلب دارند يا نشانه‌هايي از علت اوليه بيماري را دارند. اگر AF براي بيش از 48 ساعت طول بكشد، ركود خود در دهليزي كه دچار فيبريلاسيون شده، منجر به تشكيل لخته و آمبولي سيستميك مي‌شود. 19/ژانويه/10

29 فيبریلاسيون دهليزي بیماران High risk شامل آنهایی می شود که ضربان قلب بيش از 150 bpm Painchest, پيش رونده و پرفيوژن بحراني دارند اين بیماران نياز به هپارینزاسيون فوري و syn cardioversion دارند. اگر كارديوورژن ناموفق باشد و يا AF دوباره اتفاق بيافتد 3oomg آميودارون IV درطول يك ساعت مي‌تواند تجويز گردد و بعد از آن يك كارديوورژن داده شود. ریت بالا بايستي بوسيلة داروهاي بتابلوكر مثل وراپاميل. ديلتيازم يا دیگوكسين كنترل شوند. كارديوورژن را نبايستي انجام داد مگر 3-4 هفته بيمار داروهاي ضد انعقادي گرفته باشد زيرا ريسك خارج شدن لخته از دهليز وجود دارد. 19/ژانويه/10

30 ضربان زودرس بطنی PVC علائم PVC شامل نامنظم بودن ریتم قلب ، عدم وجود موج P در کمپلکس PQRS و پهن شدن کمپلکس QRS بیشتر از 12 /0ثانیه است . 19/ژانويه/10

31 شایعترین و مهمترین علل PVC حین بیهوشی
- هیپوکسمی شریانی - هایپرکاپنی - افزایش فعالیت غده تیروئید - دردناک بودن جراحی به علت کاهش عمق بیهوشی - جراحی چشم ، بینی و مقعد - اختلال الکترولیتی - بیماری قلبی مانند IHD 19/ژانويه/10

32 ضربان زودرس بطنی - تزریق اپی نفرین زیر مخاطی به همراه استنشاق هوشبرهای استنشاقی مانند هالوتان - تحریکات مستقیم جراحی روی قلب - فشار خون بالا - اسیدوز درمان PVC حین بیهوشی : - رفع علل ( هایپوکسمی و کاهش پتاسیم خون ) - لیدوکائین وریدی mg/kg 1/5و در صورت تکرار PVCتزریقmg/min 4 – 1 19/ژانويه/10

33 تاكيكاردي بطنیVT اين3 اکستراسيستول يا بيشتر است كه كه پشت سر هم اتفاق مي‌افتد. مدت زمان VT از چند ضربه تا چندين ساعت متغييراست. بوسيلة كانون‌هاي بطني در بطن چپ يا راست ادامه مي يابد كه در يك ریت دپلاريزاسيون را انجام مي دهند. بطور معمول ضرباني كه از بطن‌ها منشا مي‌گیرد QRSهاي پهن را ايجاد مي‌كنند كه بزرگتر از 0.2s است. موج P ممكن است وجود داشته باشد ولي تشخيص آن ممكن است سخت باشد. زيرا آنها در موج QRS قبلي محو مي شوند. همچنين فاصله P-R قابل تشخيص نيست، 19/ژانويه/10

34 تاكيكاردي بطنی VT يك آريتمي خطرناك است كه در بيماريهاي ارگانيك قلب اتفاق مي‌افتد. آن مي‌تواند به سرعت باعث نارسائي قلبي و شوك همراه با ادم ريوي شود. زيرا بطور غالب جريان خون عروق كرونری در زمان دياستول انجام مي‌شود. سرعت بالاي قلب زمان پر شدن را كاهش مي‌دهد و نتيجه آن جريان خون ضعيف عروق كرونر و ایسکمی ميوكارد است. VT مي‌تواند بوسيلة IHD ايجاد شود و بطور شايع در 2-3 روز اول پس از MI اتفاق مي‌افتد. دگير فاكتورهاي تسريع كننده شامل Over dose دگيوكسين و TCA ميشود. 19/ژانويه/10

35 تاكيكاردي بطنی VTبایستی همیشه به عنوان شرایط وخیم درمان گردد،زیرا احتمال بالقوه وجود دارد که آن تبدیل به VF وايست قلبي بعدي شود. علائم به خطر افتادن هموديناميكي از قبيل هيپوتانسيون، ادم ريوي، Chest pain و از دست دادن هوشياري اتفاق مي افتند، زيرا بطن‌ها توانايي پر شدن بطور كافي بین انقباضات سريع را ندارند و در نتيجه CO كاهش مييابد. اگر VT اختلالات هموديناميكي ايجاد نكرده باشد، عمل سريع براي بازگرداندن ريتم سينوسي لازم است. اگر بيمار پالس دارد ولي از نظر هموديناميكي مشكل دارد و فشارخون سيستولي كمتر از mmHg 90، chest pain، دليلي بر نارسايي قلبي و ضربان قلب بيشتر از150bpm باشد، sedation Syn.cardioversionبايستي انجام گيرد. VT بدون پالس به عنوان يك ريتم از ايست قلبي تقسیم بندی می شود و بایستی بر طبق پروتکلBLS درمان شود 19/ژانويه/10

36 فیبریلاسیون بطنی این ،ریتمی از ارست قلبی است. VF وقتي اتفاق مي‌افتد كه قسمت‌هايي از ميوكارد بطن‌ها در يك وضعيت بي نظمي شروع به دپلاريزاسيون مي‌كنند كه اصلاً به هم ربط ندارند و يك ريت بي‌نظم و تند را دارند. هماهنگي در فعاليت و انقباض بطني از بين مي رود. موج‌هاي غير طبيعي و بي‌نظم و پهن در ECG مشخص‌اند. 19/ژانويه/10

37 فیبریلاسیون بطنی VF به fine يا coarse تقسيم بندي ميشود كه به ظاهر آن بستگي دارد. در VF , IHD ممكن است به دنبال VT ايجاد شود كه به يكباره بدون هر گونه علائمي تبديل به VF ميشود. در VF قلب قادر نخواهد بود كه خون را پمپ كند و تقريباً پس از 10 ثانيه فشار خون كاهش پيدا مي‌كند و هوشياري مختل مي‌شود. اگر VF بودن درمان رها شود، مرگ پس از 3-5 دقيقه اتفاق مي‌افتد. VF شايعترين علت مرگ قلبي حاد است. CHDعلت اصلي VF است و به كرات پس از چند ساعت پس از MI اتفاق مي‌افتد. اتفاقات الكتريکي، اختلالات شديد الكتروليتي، غرق شدن، خفگي، ومسموميت با دارو دیگوکسین،TCAو کیونیدین نيز مي‌توانند باعث VF شوند. درمان شامل BLS و دفيبريلاسيون مطابق با گايد- لاين‌هاي رايج باشد. 19/ژانويه/10

38 خسته نباشید 19/ژانويه/10