Velkomen til Møteplassen 2017.

Presentasjon om: "Velkomen til Møteplassen 2017."— Utskrift av presentasjonen:

1 Velkomen til Møteplassen 2017

2 Å koordinere tyder «å få til å virke saman».

3 Kort oppsummering så langt…
Fallgruver? Fangstnett? Kartlegging i tide? Førebuing til overgang? Kva tenester tek ansvar i overgang barn til vaksen? Kven i ansvarsgruppa følgjer med i overgangar?

4 Elektronisk individuell plan.
Juss-mat: Behandlingsretta helseregister. SAMPRO Prosjekt. Helse Førde er problemet…. Samarbeidsavtale!

5 MELDINGAR SOM ER I DRIFT:
Pleie-og omsorgs meldingar på inneliggande pasientar. Meldingane sendes mellom helseføretak, sjukepleietenesta og saksbehandlar i kommunane. Epikrise frå helseføretak til legekontor. Frittståande dialogmeldingar sendes mellom helseføretak og fastlege. Henvisning frå legekontor til helseføretak. IHR (interaktiv henvisning og rekvirering) frå legekontor til Klinisk kjemisk lab, Microlab, Patologen og Radiologen i Helse Førde - bredding pågår. Frittstående: Inført 7 mars. Fastlege i Sogn og Fjordane

6 MELDINGAR SOM FORTSATT ER I PROSJEKT:
Prøvesvar frå helseføretak til kommunane Helse Førde (ressurs frå Klinisk Kjemisk Lab) er med i regional gruppe. Epikrise til helsestasjonar Helse Førde (ressurs frå Fagsenteret) er med i regional gruppe som skal tilrettelegge for at det skal kunne sendes epikrise frå helseføretak til helsestasjonar i kommunane (Epikrise frå lege og jordmor på mor og barn). Helsestasjon: Prosjekt Notat frå andre fagpersonar på gang. Helseføretaket vil sende, og kommunane vil ta imot.

7 Koordinator Koordinator er en tjenesteyter som skal sikre nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet samt framdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinator oppnevnes i forbindelse med individuell plan, men skal også tilbys selv om vedkommende takker nei til individuell plan. Formålet med koordinator er det same som for individuell plan.

8 Formål med individuell plan og koordinator
sikre at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer

9 Koordinator i kommunen
sikre informert samtykke fra pasient og bruker til oppstart av planprosess og informasjonsutveksling legge til rette for at pasient, bruker og eventuelt pårørende deltar i arbeidet avklare ansvar og forventninger sikre god informasjon og dialog med pasient og bruker, og eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen sikre helhetlig kartlegging med utgangspunkt i pasient og brukers mål, ressurser og behov sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenesten, herunder med fastlegen som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret, samt med relevante tjenesteytere i andre sektorer sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet med individuell plan sikre felles forståelse av målene i planprosessen initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan og koordinering følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet følge opp og evaluere arbeidsprosessen Kor mange her har hatt rolla som koordinator? Er det noko som er uklart iht til å ha ein slik rolle? Kva er problema? I tillegg til at ein bruka mykje tid.

10 Koordinator i spesialisthelsetenesta
følge opp pasienten og brukeren og sikre samordning av tilbudet under institusjonsoppholdet samhandle med kontaktlege om pasienter som har fått oppnevnt dette samhandle med tjenesteytere utenfor institusjonen melde om behov for individuell plan til koordinerende enhet i kommunen sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan i samarbeid med koordinator i kommunen initiere samarbeidsmøter med kommunen eller andre som skal følge opp etter utskrivning Same her. Kor mange har vio her som har vore i ein slik rolle. Kort om evt uklarheiter.

11 Kontaktlege Være pasientens faste medisinskfaglige kontakt gjennom hele pasientforløpet Være involvert i behandlingen eller oppfølgingen av pasienten Holde seg informert om status i behandlingen Bidra til at pasientforløpet går som planlagt Ta kontakt med aktuelt personell / behandlingsenhet dersom det er utfordringer med pasientforløpet Informere pasient og pårørende Være tilgjengelig for pasienten og helsepersonell i medisinske spørsmål Ingen her som har hatt slik rolle. Kristeine skal fortelja meir.

12 Fastlegen Fastlegen har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenestene, og plikter å informere om, og medvirke til utarbeidelse av individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester på sin liste. Dersom en innbygger på listen har behov for langvarige og koordinerte tjenester, plikter fastlegen å informere om, og medvirke til utarbeidelse av, individuell plan og koordinator i kommunen, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Forskrift om fastlegeordning i kommunene § 19 med merknader. …..

13 Sjukehus Kommune Koordinator Koordinator Pasient Pårørande Kontaktlege Fastlege

14 Tabell – sentrale kjennetegn ved de to rollene
Koordinator Kontaktlege Formål Sikre sammenheng og helhet i pasientforløp Pasienten skal ha en fast lege i sykehuset. Øke behandlingskvalitet og pasientsikkerhet, forutsigbarhet og sammenheng i pasientforløp Oppgaver Oppfølging før-under-etter sykehusopphold Koordinere tjenester i sykehuset Kontaktpunkt for pasient, fagfolk og eksterne samarbeidspartnere Sikre informasjon og dialog med pasient Bidra til framdrift i IP når aktuelt Fast med.faglig kontakt for pasienten Involvert i behandling og oppfølging Informert om status i behandlingen Tilgjengelig for pasient og pårørende gjennom forløpet, og bidra til at det utvikler seg som planlagt. Tilgjengelig for samarbeidspartnere i med.spørsmål Ev. være informasjons- og journalansvarlig Målgruppe Komplekse eller langvarige behov for koordinerte tjenester. Kompleks er definert som behov for tjenester fra flere enheter, avdelinger eller profesjoner Alvorlig sykdom skade eller lidelse. Risiko for alvorlig funksjonsnedsettelse, tap av kroppsfunksjoner. Ev. risiko for tidlig død. Kombinasjon av sykdommer. Behandling/oppfølging av varighet over 3-4 dager Implementerings-status Varierende grad av implementering. Riksrevisjonen 2016: Formål ikke nådd Ny ordning høst Prosedyrer, opplæring, retningslinjer og IT-verktøy under utvikling Frå forsking i Tromsø. Ikkje publisert men bilde er gjengitt med tillatelse frå forskar.

15 Koordinerande eining Ha generell oversikt over hab- og rehabiliteringstiltak i helseregionen Ha oversikt over hab- og rehabiliteringsverksemda i kommunane Internettsida!

16 Regional plan for habilitering og rehabilitering, Helse Vest 2015
Lov om pasient- og brukerrettigheter §2-5 og 2-5a (pasient- og brukerrettighetsloven) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. §2-5, 2-5a, 2-5b, 2-5c (spesialisthelsetjenesteloven). Lov om helsepersonell m.v. § 38a (helsepersonelloven). Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Veileder om habilitering og rehabilitering individuell plan og koordinator: Regional plan for habilitering og rehabilitering, Helse Vest 2015 § 2-5.Rett til individuell planPasient og bruker som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. § 2-5 a.Rett til kontaktlegePasient som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet, har rett til å få oppnevnt kontaktlege i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c. § 2-5.Individuell planHelseforetaket skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Dersom en pasient har behov for tjenester både etter loven her og etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Helseforetaket skal så snart som mulig varsle kommunen når det ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen, og skal i slike tilfeller medvirke i kommunens arbeid med individuell plan. § 2-5 a.KoordinatorFor pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal det oppnevnes koordinator. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinatoren skal være helsepersonell. § 2-5 b.Koordinerende enhetHelseforetaket skal ha en koordinerende enhet som skal ha en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen. Enheten skal ha oversikt over, og nødvendig kontakt med, habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. I tillegg skal enheten ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator, jf. §§ 2-5 og 2-5 a. § 2-5 c.KontaktlegeHelseinstitusjon som omfattes av denne loven skal oppnevne kontaktlege for pasienter som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet. Kontaktlegen skal være involvert i behandlingen eller oppfølgingen av pasienten. Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal peke ut kontaktlege for pasienten så snart som mulig etter at det er vurdert at pasienten har rett til kontaktlege, senest første virkedag etter innleggelse eller poliklinisk undersøkelse. Pasienten skal så snart som mulig få vite hvem som er hans eller hennes kontaktlege, og skal orienteres om hvilket ansvar og hvilke oppgaver kontaktlegen har. Kontaktlegen skal være pasientens faste medisinskfaglige kontakt. For å sikre kontinuitet i pasientforløpet skal helseinstitusjon som omfattes av denne loven vurdere om kontaktlegen også skal være informasjonsansvarlig etter helsepersonelloven § 10 og journalansvarlig etter helsepersonelloven § 39. For tjenester i det psykiske helsevernet kan kontaktpsykolog utnevnes i stedet for kontaktlege dersom det er mest hensiktsmessig ut fra den behandling eller oppfølging som skal gis. Det samme gjelder tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, jf. § 2-1 a første ledd nr. 5. § 38 a.Melding om behov for individuell plan og koordinatorHelsepersonell skal snarest mulig gi melding om pasienters og brukeres behov for individuell plan og koordinator, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 7-1 og 7-2, samt spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a.

17 Flinkast i klassen?

18 Takk for i dag! Vel heim!