Utredning: stabil iskemisk hjertesykdom

Presentasjon om: "Utredning: stabil iskemisk hjertesykdom"— Utskrift av presentasjonen:

1 Utredning: stabil iskemisk hjertesykdom
Amerikanske guidelines 2012

2

3 Klassifisering av brystsmerter
Typisk angina Alle 3 pkt Atypisk angina 2 pkt Ikke hjertesmerter Ingen av pkt Typisk retrosternalt ubehag og varighet Provosert av anstrengelse eller emosjonelt stress Bedres av hvile og eller nitroglycerin sl

4 Ustabil angina

5

6

7 Pretest sanns for obstruktiv CAD
20 % - 70 % størst nytte av utredning < 5 % skal ikke utredes videre for CAD Ikke obstruktiv CAD og mikrovaskulær sykdom, vurderes ikke Tidligere studier har en tendens til å overestimere sannsynligheten

8 Hvilket redskap??? AEKG Stressekko SPECT PET MR perf CT Invasiv angio

9 Den iskemiske kaskade

10 Iskemi diagnostikk AEKG Stress ekko SPECT MR

11 Hvorfor utredning? Diagnostikk Risikovurdering
Grad og utbredelse av iskemi Lokalisasjon og stenosegrad 2 kar sykdom med proksimal LAD 3-kar sykdom Hovedstammestenose > 50 %

12 Arbeids-EKG Ikke kjent koronarsykd Kjent koronarsykdom
Lav sens/spes (70-77%) Lavere sens/spes hos kvinner Redusert sens/spes ved patol EKG i hvile Vurdering av sympt, puls og BT respons Enkelt, billig og lett tilgjengelig Kjent koronarsykdom God prognose ved normalt AEKG

13 Stress ekkokardiografi

14 Ved stress ekko registreres ischemi ved redusert fortykkelsen av myokard i systole.
Fortykkelsen av veggen øker normalt med økende stress. Et positivt funn ved stress ekko, dvs signifikant stenose i koronararterien som forsyner myokardsegmentet ses i 2.linje: normal fortykkelse i hvile og økt ved lett stress, men ved høyt stressnivå blir det for dårlig blodtilførsel til å opprettholde funksjonen og fortykkelsen avtar i stedet for å øke. Et infarsert område reagerer ikke på stress i det hele tatt.

15 Dobutamin Stress ekkokardiografi
Fordeler Ulemper Iskemi (funksjon) Sens 85-90%, Spes 79-90% Viabilitet Prognose Ingen stråling Billig/lett tilgjengelig Ikke alle er ekkogene Adipositas, KOLS Mer ressurser enn AEKG Operatør avhengig Livstruende (VT,VF) komplikasjoner 0,7%

16 Perfusjons mønster ved SPECT
Iskemi Infarkt Patterns of myocardial perfusion. (A) Pure inducible ischaemia. There is reduction of tracer uptake on stress imaging (arrows), severe at the apex and mild in the anterior wall, which returns to normal at rest. (B) MI. There is absent uptake at the apex on stress images, which remains unchanged on rest imaging (arrows). (C) Mixed inducible ischaemia and MI. There is moderate reduction of tracer uptake in the apex and apical anterior and inferior walls (arrows) on stress imaging. Images acquired at rest show improvement in these areas but the anterior wall and apex fails to return to normal, indicating partial thickness myocardial damage (arrowheads). Kombinert Stirrup J et al. Br Med Bull 2009;89:63-78 © The Author Published by Oxford University Press. All rights reserved. For permissions, please

17 SPECT = single Photon emission CT
Fordeler Ulempe Både fysiologisk (sykling) og farmakol (Adenosin) stress Sens 82-88% (sykling) % (Adenosin) Spes 70-88/75-90% Iskemi: perfusjon Prognose vurdering Stråling 7-25mSv Redusert spesifisitet Falsk pos: adipositas, store bryst. Redusert sensitivitet Falsk neg: balansert iskemi v/3 kar sykdom Ikke optimal oppløsning Neg v/Ikke obstr CAD

18 MR perfusjon Cardiac magnetic resonance (CMR) findings in a 53 year old male patient who presented with 2 mm ST segment elevation in the anterior ECG leads. He received intravenous thrombolysis within two hours of the onset of pain and had rapid resolution of the ST segment changes. His peak creatine kinase was 495 IU. He had no symptoms post-infarction. His exercise tolerance test was positive. Perfusion images were normal at rest (A) but showed a large transmural inducible perfusion defect in the antero-septal wall at stress (B). The CMR study showed no evidence of scar on the late gadolinium enhanced images (C). Subsequent x ray angiography confirmed a proximal high grade lesion in the left anterior descending coronary artery, which was treated by percutaneous coronary intervention. Cardiac magnetic resonance (CMR) findings in a 53 year old male patient who presented with 2 mm ST segment elevation in the anterior ECG leads. Greenwood J P et al. Heart 2007;93: ©2007 by BMJ Publishing Group Ltd and British Cardiovascular Society

19 Perfusjons CMR Fordeler Ulemper Iskemi: perfusjon Sens 91og spes 81%
God oppløsning Ingen stråling Mindre nyretoxisk enn røntgen kontrast Kun farmakologisk stress – Adenosin Ressurskrevende – langt tid 45-60min Regelmessig rytme Kontraindik for MRI

20 Koronar CT angiografi Fordeler Ulemper Sens 93-97% Spes 80-90%
Høy neg pred verdi 98%. Kan utelukke obstruktiv koronarsykd Non-invasivt Påvise plakk, remodulering Tilgjengelig, billig Prognose Ulemper Ioniserende stråling mSv mSv Iodholdig kontrast Må ha regl sinus <65 Stenose grad – overvurders ved kalk Kun diagnose – ingen intervensjon

21 CT SPECT Inv angio Example images in 58-year-old man indicate disagreement between CT angiography and SPECT. A, Maximum intensity projection of CT angiography data shows calcified plaque of the proximal LAD artery with an estimated stenosis of 60% (arrow). B, At conventional coronary angiography, stenosis appears to be less than 50% (arrow) (37% at quantitative coronary angiography), which suggests overestimation at CT angiography because of partial volume effects originating from the calcifications. C, Stress-rest SPECT perfusion polar maps show normal perfusion.

22 Utelukke koronarsykdom
Obstruktiv koronarsykdom Ikke obstruktiv koronarsykdom

23 Invasiv koronar angiografi
Fordeler Gullstandard anatomi Samtidig intervensjon Ulemper Invasiv Kun lumen, ikke veggen Ioniserende stråling ca 5 – 7 mSv Iodholdig kontrast

24 Utredning stabil koronarsykdom: Spørsmål?
Kan pasienten sykle? Er EKG tolkbart? Grenblokk? Ve ventrikkel hypertrofi? Pacemaker? Digitalis? Preeksitasjon? Kjent koronarsykdom? Pretest sannsynlighet?

25

26 Mistenkt SIHD og kan sykle…
JACC Vol. 60, No. 24, 2012

27 Mistenkt SIHD og kan ikke sykle…
JACC Vol. 60, No. 24, 2012

28 Kjent SIHD og kan sykle

29 Kjent koronar sykdom: kan ikke sykle

30 Uavhengig av evne til å sykle

31

32

33 Kjent CAD - riskovurdering

34 Høy risiko: > 3 % årlig død/AMI

35 Intermediær risiko: 1-3% død/AMI

36 Lav risiko: <1% årlig død/AMI

37 Skreddersydd utredning
Pasienten (indik/kontraindik/ønsker) Lokale ressurser AEKG (SØM + SØF) SPECT med AEKG eller Adenosin (SØF) Stress ekko med Dobutamin (SØM) MR perfusjon? (Pågående prosjekt SØM) CT angiografi (SØM + SØF)