Undervisning GERIT 21.februar 2006 Marit Apeland Alfsvåg Ass.lege geriatrisk seksjon Stavanger Universitetssjukehus.

Presentasjon om: "Undervisning GERIT 21.februar 2006 Marit Apeland Alfsvåg Ass.lege geriatrisk seksjon Stavanger Universitetssjukehus."— Utskrift av presentasjonen:

1 Undervisning GERIT 21.februar 2006 Marit Apeland Alfsvåg Ass.lege geriatrisk seksjon Stavanger Universitetssjukehus

2 Kasuistikk I Kvinne 76 år Utskrivelsesdiagnose: Moderat til alvorlig Alzheimers demens med særlig affeksjon av frontallappen. Depresjon Kroniske smerter Underernæring UVI Etablert osteoporose

3 Kasuistikk I Kvinne 76 år Universitets-utdannelse Mor og kusine tidlig demens En sønn på annen kant av landet Skilt, men med samboer i hennes egen leilighet Uføretrygdet pga smerter i nakken Tilkjent hjemmesykepleie, men ofte nektet den tilgang.

4 Kasuistikk I Forkommen, skitten, ustelt. Klær med mange sigarett-hull. Urin- og avførings- inkontinens. Avmagret (BMI 18), underernært og med vitamin-mangler. Lav albumin (28). Etablert osteoporose. Angst, smerter og depresjon Passivitet Negativ til stell, vask, klesskift.

5 Kasuistikk I Sliten samboer, bekymret sønn, frustrerte hjemmesykepleiere. Innlagt M3 under diagnose: Obs demens, smerter, søvnforstyrrelser Ble på avdelingen i 2 måneder..

6 Kasuistikk I Spiste med stor appetitt når hun fikk tilbrakt mat. Rask vektøkning Behandlet med mat, vitaminer og antidepressiva. Justert analgetika. Behandlet urinveisinfeksjon. Nektet selv gyn. undersøkelse. Vedvarende passivitet og manglende egenpleie. Liten innsikt. Benekter situasjonen. Direkte og verbal. Vil hjem.

7 Kasuistikk I CT cerebri: grovt overflaterelieff, spesielt temporofrontalt, markert ventrikkelsystem, markerte temporalhorn, kronisk ischemi. MMS 21/30. Manglende tidsorientering. Klokketest 10/10. Lab: lave cobalaminer, folat, homocystein 51. Ellers normale orienterende prøver. Normale cancermarkører. Nektet selv gastroscopi og hjerne- SPECT

8 Kasuistikk I Barthel ADL-skjema: Pasienten sier hun kan klare seg selv, men trenger i realiteten hjelp til alt. Ligger i sengen HELE DAGEN. Samlet vurdering: pasienten vil lide overlast ved å reise tilbake til hjemmet, først og fremst fordi hun ikke har innsikt og ikke tar imot hjelp. Pasienten nekter å skrive under egensøknad til sykehjem.

9 Kasuistikk I Samboer kan/vil ikke skrive under på sykehjems- søknad. Han bor i hennes leilighet… Sønnen vil ikke komme på kant med moren. Kontaktet sosionom, som anbefalte sønnen å kontakte advokat mhp oppnevning av hjelpeverge. Er pasienten samtykkekompetent? Vår konklusjon: nei i forhold til aktuelle situasjon. D: moderat til alvorlig demens sannsynlig Alzheimers type med frontal affeksjon.

10 Kasuistikk I I mellomtiden har en erfaren sykepleier snakket med pasienten angående hennes kroniske smerter, og pasienten er en dag enig i at hun trenger mer omsorg i forhold til dem. Skriver under på egensøknaden til sykehjem. Senere: Angrer. Glemmer. Vil ikke. Reiser motvillig og blir tatt med til sykehjem

11 Kasuistikk I Pasienten ble ut fra samlet faglig vurdering oppfattet som ikke samtykkekompetent. En slapp formelle tvangsmidler pga hennes underskrift, men er den gjeldende? Etter 3 uker ringer tilsynslegen og sier at hun vil hjem. Samme kliniske bilde. ”Dersom hun vil hjem, må hun vise at hun kan utføre basale ADL funksjoner selv og ta imot hjelp”. Hun ble på sykehjemmet.

12 Kasuistikk I Kontroll geriatrisk poliklinikk 3 måneder etter utreise. Ikke fulgt av personale fra sykehjem Bruker nå Ebixa (memantin). Vekt opp 8 kg. MMS uendret. ADL- ingen komparentopplysninger. Husker ikke oppholdet på M3 Opprettholder diagnose: Alzheimer demens med spesiell frontal atrofi. Permanent sykehjemsplass. Resignert eller forsonet med situasjonen.

13 Kasuistikk II Utskrivelsesdiagnoser Mann 79 år moderat demens av vaskulær type depresjon forvirring/hallusinasjoner Hypertensjon og moderat nyresvikt Vil bare være hjemme og ha konen hos seg...

14 Kasuistikk II Gift, 3 barn, pensjonert lastebilsjøfør Lite hobbyer, mye hjemme, stelt i hus og hage. Ingen offentlig hjelp Plutselig endret personlighet sept-05 Konen er utslitt og ber om hjelp. Innlegges geriatrisk seksjon for utredning.

15 Kasuistikk II sykehistorie Radikaloperert malignt melanom o.ex. 2002 Hypertensjon Kataraktoperert med godt resultat. TUR-P med godt resultat Hypertensjon Kronisk nyresvikt Paroxystisk atrieflimmer sommer-05. Diastolisk hjertesvikt, ellers normalt cor

16 Kasuistikk II Akutt forandret en dag i sept.-05 Forvirringstilstand om kvelden Nedsatt orienteringsevne i huset, tar feil av hvor han er. Tar feil av konen og tror hun er svigerinnen Vrangforestillinger om fremmede i huset. Passiv, engstelig, vil ha konen rundt seg hele tiden og er urolig hele natten i forkant av forestående hendelser Redd for hjertet. Sluttet å gjøre noe i huset.

17 Kasuistikk II Tilnærmet normal organstatus. Hypertensjon Syn/hørsel OK MMS 19/30 Klokketest innkomst 6/10 Ikke interessert i ”dagsenter” og skjønner ikke hvorfor han er på avdelingen

18 Kasuistikk II Noe tilbakeholden i avdelingen, men alt i alt grei sosial funksjon. Behov for litt tilrettelegging ved påkledning, ellers selvhjulpen.Går aldri ut. Enkelte tilfeller av nattlig forvirring hvor han tok på yttertøy for å gå på jobb Haldol forsøkt hjemme hadde ført til forverring. Risperdal i små doser syntes å ha effekt i avdelingen.

19 Kasuistikk II Trandex kognitiv funksjonstest : 43/60 p Orientert for tid og sted. Godt språk Klokketest 10/10! Vanskelig med regnestykker Størst utfall på abstrakt tenkning /vansker med begrep og kategorier. (2/10 p) Vansker med å se for seg en tenkt situasjon

20 Kasuistikk II Nettverksmøte med pasient, kone, en datter, bestillerkontor, sykepleier, ergoterapeut, ass.lege og overlege (som ante at det kunne bli vanskelig) Konen ser i gulvet, datter ser i gulvet, anspent situasjon. Orientering om somatisk sykdom faller til jorden… Snakk om pasientens forvirrende opplevelser blir avvist.

21 Kasuistikk II Nettverksmøte forts. Anspent situasjon. Ny vinkling. Det fremkommer etterhvert søvnproblemer, og angst for hjertesykdom Pårørende sier ingen ting, konen rister på hodet og ser fortsatt ned. Ingen underskrift på søknad om dagsenter Bestillerkontoret tilbyr hjemmebesøk.

22 Kasuistikk II Pasienten beholdes en ekstra uke for oppstart av antidepressiva, bedre søvnregulering, blodtrykksregulering og ny oppstart med Marevan. Sover nå med Tolvon og Risperdal. Pasienten gir uttrykk for å være lettet over å slippe å ha kommet på ”et hjem” Fortsatt ingen underskrift på dagsenter- søknad.

23 Kasuistikk II Desperat kone. Samtykkekompetanse? Obs manglende evne til abstrakt tenkning! Underskrift under press? ”Jeg vil ikke underskrive noen kontrakt”

24 Kasuistikk II Etter noen dager med god søvn, behandling mot vrangforestillinger og antidepressiva klarnet mer opp og er mer ordnet og positiv. Vil fortsatt ikke på dagsenter, og kona tør ikke insistere. Han har hørt andre som ikke likte seg der Pasienten er klart samtykkekompetent ut fra totalvurdering mhp aktuelle problemstilling. Utreise til hjem med forhåpentligvis oppfølging fra bestillerkontor.

25 Når pasienten ikke vil... Om begrepet ”samtykkekompetanse” og retts-sikkerhet hos moderat til alvorlig demente

26 Lov om pasient-rettigheter Definisjoner Pasient = en person som tilbys helsehjelp Pårørende = Nærmeste familie, venn, nabo (den som pasienten selv peker ut) Helsehjelp = Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende eller helsebevarende hensikt.

27 Informert samtykke hos samtykkekompetent pasient Samtykkekompetanse gjelder hele livet hos myndige personer. Pasienten har rett til å nekte utredning og behandling. Informert samtykke i høy alder krever ofte mer tid pga reduserte reserver (fysiologiske, psykologiske og sosiale). Viktig med grundig samtale, teamarbeid og dokumentasjon ved vanskelige avgjørelser.

28 Informert samtykke hos samtykkekompetent pasient II Presis informasjon med tydelige alternativer Samtykke kan av og til bli viktigere enn prosessen. (Eks. underskrift på sykehjemssøknad.) Samtykke kan trekkes tilbake når som helst. Pasientens grad av samtykkekompetanse er ofte i kjernen ved en evt konflikt/rettssak.

29 Informert samtykke hos eldre. Legens ansvar å vurdere Sikre at pasienten ikke blir tvunget. Sikre at pasienten ikke tar en avgjørelse bare for å tekkes sine nærmeste. Være obs på opplevelse av tap av selv- bestemmelse og selvstendighet.

30 Samtykkekompetanse Pasientrettighetsloven §4-1 Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke etter at vedkommende har fått nødvendig informasjon.

31 Samtykkekompetanse § 4-3 Samtykkekompetanse kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten pga fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens etc. åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse.. Avgjørelsen skal være begrunnet og skriftlig! Legge forholdene best mulig til rette for at pasienten likevel selv kan samtykke.

32 Bortfall av samtykkekompetanse Vanligvis tydelig for alle dersom pasienten ikke kan ta vare på seg selv eller ta avgjørelser. Følge evt tidligere relevante direktiver fra pasient. Familie eller venner kjenner pasienten best. Pårørende har relativt svake rettigheter i lovverket. Obs motstridende interesser i familien! Evt koble inn faglig og etisk team i vanskelige tilfeller. Lege, spl. prest, sosionom, advokat, etisk komite.

33 Manglende samtykkekompetanse Regjeringen forslår å endre pasientrettighetsloven slik at pasienter uten samtykkekompetanse som yter motstand, kan sikres helsehjelp når dette er strengt nødvendig for å unngå vesentlig helseskade. Tvangstiltak er siste utvei etter at tillitsskapende tiltak skal være forsøkt. –Dagens Medisin 31.mars 2005

34 Samtykke på vegne av myndige som ikke har samtykkekompetanse § 4-6. Eks. demente som ikke er umyndiggjort Hovedregel: følge pasientens ønske så langt som mulig Ved helsehjelp som er av lite inngripende karakter: helsepersonell tar avgjørelsen (f.eks rtg thorax) Evt. Konferere med nærmeste pårørende (f.eks ved behov for sederende medisinering) Vurdere hver enkelt situasjon!!!

35 Om pasienter uten samtykkekompetanse som ikke har nærmeste pårørende § 4-8 Den som yter helsehjelp, kan i samråd med annet kvalifisert helse-personell samtykke til helsehjelp for pasienten.

36 Hjelpeverge En myndig person som pga sinnslidelse … senil demens … eller legemlig funksjonshemning ikke kan ivareta sine anliggender, kan ved behov få oppnevnt hjelpeverge med den dementes samtykke. Begjæring fra en person i nærheten eller offentlig organ eller ansvarlig lege. Skal ivareta klientens anliggender. Definert myndighetsområde (ikke full umyndiggjøring). Oftest økonomi.

37 Umyndiggjøring Gis av pas/pårørende/overformynderi eller institusjon-eller boform med heldøgns pleie. Begjæring rettes til herreds- eller byretten Årsak: Åndssvakhet (eks alvorlig demens), sinnsykdom, skrøpelighet eller drukkenskap. Opprettelse av en verge: Nærmeste pårørende evt offentlig oppnevnt person. (gjøres vanligvis ikke på geriatrisk avdeling, helst sykehjem)

38 Utfordring Lite tydelig lovverk. Ingen nøyaktig beskrivelse av en som ikke er samtykke-kompetent Krever team-arbeid og grundig tverrfaglig vurdering Ingen klare retningslinjer mht behandlingsnivå (hjemmebaserte tjenester/institusjon) Sikre pasientens rettigheter.Obs pårørende! ”Kampen om underskriften”