Hvilken prognostisk konsekvens har forsinket behandling av TFS? Jan Risberg Hvilken prognostisk konsekvens har forsinket behandling av TFS?

Dagens regelverk Norge Sivilt Militært ”Trykkammer på arbeidsplassen klar til bruk” Dykking dypere enn 30 meter Dykking som krever dekompresjonsstopp i sjø Militært ”Trykkammer på stedet” ved Øving i fri oppstigning Tilvenningssprengning Overflatedekompresjon Dykk som krever mer enn 16 min dekompresjonstid i vann Max 60 min transporttid ved Dykk som krever dekompresjon i sjø <16 min

Dagens regelverk UK Umiddelbart tilgjengelig Innen 2 t Innen 6 t Dykking 10-50m med dekomp.tid >20 min i sjø Innen 2 t Dykking 10-50m med dekomp.tid <=20 min i sjø Innen 6 t Dykking <10m

Dagens regelverk Sverige (utkast) Kammer innen 30 min: Dekompresjonsstopp > 20 min i sjø Kammer innen 6 t: All dykking forøvrig

Hva alle er enige i Pasienter med trykkfallssyke og (cerebral) gassemboli bør behandles i rekompresjonskammer Behandlingen bør igangsettes så snart som mulig Prognosen forverres av forsinket behandling

Hva vi ikke har tilstrekkelig kunnskap om Hvilke effektstørrelse gir forsinket behandling og hvordan er tidsresponsen karakterisert Er det pasientkategorier som er spesielt følsomme for forsinket behandling?

De viktigste arbeidene Ball 1993 (Undersea & Hyperbaric Med) 132 tilfeller med spinal TFS Symptomer scoret mht alvorlighetsgrad (severity index) og tid fra symptomdebut til beh. Korrelasjonsanal Signifikant korrelasjon mellom symptomstyrke ved presentasjon og symptomstyrke etter avsluttet behandling Ingen signifikant effekt av ytterligere å justere for tid før rekompresjonsbehandling

De viktigste arbeidene deSola et al, EUBS, 2000 554 pas med TFS (1967-) Logistisk regresjon – behandlingsrespons vs en rekke variable Dårlig prognose relatert til alder, mannlig kjønn og høy Hct Ingen relasjon til type/omfang TFS eller tid fra symptomdebut til beh (1-750 t)

De viktigste arbeidene Ross et al, UHMS (Hawaii) 2007 390 pas med TFS beh 1991-2003 Logistisk regresjon: Sekvele vs en rekke variable Risiko for sekvele øket med ca 0,5% for hver time forsinkelse i beh (OR for sekvele 1,005-1,022 for hver time forsinkelse), marginalt signifikant for de mest alvorlige sekvelene Av 7 pasienter beh før 2t utenfor sykehuset fikk 4 alvorlig sekvele og 2 døde.

De viktigste arbeidene Gempp&Blatteau 2009, Journal of Critical care 63 pas beh for TFS Multivarians analayse (sekvele vs en rekke variable inkl omfang av TFS)+logistisk regresjon ”Severity score” eneste faktor som var uavhengig korrelert med prognose Tidsforsinkelse ikke vist å korrelere med prognose Some authors commented that DCS might be more responsive to recompression treatment in the first minutes rather than after hours had elapsed [24,29], but data documenting this assumption are mainly based on theoretical considerations and preliminary results in animal studies [30].

Min tolkning av publiserte data Det finnes ikke gode data over konsekvensen av behandling som forsinkes inntil 1-2 timer fra symptomdebut Konsekvensen av ”moderat” behandlingsforsinkelse etter 1-2 timer er trolig liten. Flere forfattere advarer mot ukritisk rekompresjon av kritisk/alvorlig skadde dykkere i trykkammer uten tilstrekkelig medisinsk følgepersonale/utstyr.

Hvordan skal vi etablere kriterier for å fastsette krav til nærhet av trykkammer? Hvem kan forventes å profitere (mest) på hurtigst rekompresjon? Dykkere med alvorlig TFS Alle studier peker entydig på at initial symptomscore er det som best predikerer risiko for senskade Hvem kan forventes å være mest utsatt for alvorlig TFS? Dykkere som har utelatt betydelig dekompresjonstid.

Risiko for TFS PrT (Dybde x kvadratrot av bunntid) er en selvstendig risikofaktor for TFS (Shields 1988)

TFS relatert til BT og TDT Insidens av TFS. Svart: Observert Hvit: Predikert Vertikal stolpe: 95% konfidensintervall. USN datasett. Luft og nitrox Van Liew og Flynn, UBR, 2002

Etter hvilke kriterier bør man fastsette krav til nærhet av trykkammer? Dybde-tid integral (PrT) PrT er en selvstendig risikofaktor for TFS ved dagens ”flate” tabeller Dekompresjonstid i sjø Indirekte relatert til dekompresjonstid Nødprosedyrer (NDBT) differensierer på utelatt dekompresjonstid >10 min

Forslag til kriterier for å fastsette nærhetskrav til trykkammer Ved (innaskjærs) yrkesdykking: Dekompresjonstid >15 min Trykkammer på stedet Dekompresjonstid <=15 min Trykkammer innen 60 min Dykk>40m? Svært langvarige (grunne) dykk?

Konklusjon Dagens regelverksrav om nærhet til trykkammer synes hovedsakelig basert på historisk praksis Mer konservativt enn UK og SW regelverk Det er faglig grunnlag for å liberalisere kravene noe