Latent og aktiv tuberkulose Fagdag tuberkulose 9. Februar 2017

Latent og aktiv tuberkulose -agenda Hva skjer når man er smittet med tuberkulose? Hvordan skille latent og aktiv tuberkulose? Behandling av latent og aktiv tuberkulose.

Noen tall om tuberkulose I Norge: 296 tilfeller med aktiv tuberkulose i 2016 100-400 000 mennesker med latent tuberkulose? I verden: 10,4 millioner tilfeller med aktiv tuberkulose i 2015 100+ millioner smittes med tuberkulose hvert år 2000 000 000 mennesker med latent tuberkulose?

Tuberkulose i Norge Nedgang de siste 4 år

Hva er tuberkulose? Infeksjon foråsaket av Mycobacterium tuberculosis. Finnes endemisk i de fleste samfunn. Lungebetennelse, feber og vekttap vanligste symptomer.

Luftsmitte Smitter via luft Kun aktiv lungetuberkulose er smittsom Hovedsaklig pasienter med høyt antall bakterier sett ved mikroskopi

Hva skjer etter smitte? Eksponering for tuberkulosebakterier Bakterien fjernes umiddelbart før smitte kan påvises. Bakteriene får fotfeste, immunforsvaret aktiveres (smitte kan påvises). 5% utvikler aktiv sykdom og får symptomer. Hos 95 % kan bakteriene holdes under kontroll av immunforsvaret. 5 % får aktiv sykdom senere i livet. 90 % forblir smittet, men blir aldri syke, mange har bakterier i kroppen resten av livet.

Tuberkuløse granulomer Tuberkulosebakteriene og immunforsvaret danner en likevekt, et lite antall bakterier med lav metabolisme kan overleve i flere år.

Hva skjer etter smitte Hos 5 %: Immunforsvaret klarer ikke å hindre at tuberkulosebakteriene formerer seg, pasienten utvikler aktiv sykdom (oftest med symptomer). Hos 95 %: Tuberkulosebakteriene hindres i å formere seg, men immunforsvaret klarer ofte ikke å fjerne alle bakteriene. Pasienten har latent sykdom, og har ikke symptomer. 5 % av disse utvikler sykdom senere i livet Bakteriene kan bli værende i pasienten resten av livet!

Aktiv tuberkulose -symptomer Vanligst: Pneumoni (hoste med ekspektorat) Feber/nattesvette Vekttap Kan også gi infeksjon i: Lymfeknuter Urinveier Hud Hjernehinne Tarm Egentlig hvorsomhelst ("imitatorsykdom")

Latent tuberkulose -symptomer Ingen! Hvordan gjenkjenne en pasient med latent tuberkulose? Har tuberkulosebakterier i kroppen, men vi finner dem ikke! Har oftest positiv IGRA og Mantoux. Oftest normalt rtg thorax, men ikke alltid. Har av og til kjent eksponering for TB, men hovedsakelig ikke.

Latent tuberkulose –hva gjør vi? Positiv IGRA, men fravær av symptomer og intet funn av bakterier =latent tuberkulose Latent tuberkulose uten økt risiko for reaktivering =ingen behandling Latent tuberkulose med økt risiko for reaktivering =forebyggende behandling må vurderes

Er pasienten smittsom? Positiv IGRA men ingen symptomer: sannsynligvis ikke smittsom Normalt rtg thorax: enda mindre sannsynlig Pasienter med latent tuberkulose er ikke smittsomme og trenger ikke isoleres.

Aktiv vs latent TB Aktiv TB Latent TB 9 millioner tilfeller per år Positiv Mantoux/IGRA Kan påvises ved dyrkning/mikroskopi >1000000 bakterier Ofte symptomer Kan være smittsom >2000000000 tilfeller Positiv Mantoux/IGRA Kan ikke påvises ved dyrkning/ mikroskopi 0-100000 bakterier? Ikke symptomer Ikke smittsom

Behandling av tuberkulose Prinsipper bak behandling Behandling av aktiv tuberkulose Behandling av latent tuberkulose

Behandling av tuberkulose, hvorfor er det vanskelig? Lang generasjonstid (16-20 timer) Høy andel inaktive bakterier Lav veksthastighet i områder med lite oksygen/næring Tett cellemembran Beskytter mot inntørkning og medikamenter

Medikamenter mot tuberkulose Streptomycin 1945 PAS, para-aminosalicylsyre 1945 Isoniazid 1952 Pyrazinamid 1952 Etambutol 1966 Rifampicin 1968

Medikamenter mot tuberkulose Streptomycin 1945 PAS, para-aminosalicylsyre 1945 Isoniazid 1952 Pyrazinamid 1952 Etambutol 1966 Rifampicin 1968

Resistensutvikling Isoniazid 1:10 000 000 celledelinger Rifampicin 1:50 000 000 celledelinger 100 000 000 bakterier i en middels stor lungekaverne

Hovedprinsipper for behandling – aktiv tuberkulose Minst to medikamenter må brukes for å hindre resistens Isoniazid og Rifampicin mest effektiv Etambutol brukes for å gardere seg mot ukjent resistens Langvarig behandling for å drepe bakterier med lav metabolisme Pyrazinamid brukes for å kunne korte ned behandlingstid 6 mnd behandling er minimum (den "korte" kuren) Nesten alltid effektiv behandling Forutsatt at kuren fullføres som planlagt Av og til behov for forlenget behandling

Behandling latent TB Aktiv TB må utelukkes! Rtg thorax Undersøke og snakke med pasienten! Bakterieprøver Ved tvil om latent eller aktiv TB, behandle som aktiv. Behandling kun hvis økt risiko for reaktivering

Behandling bør tilbys med mindre det er tungtveiende grunner for ikke å gjøre det ved alder < 5år nysmitte hiv-positiv unormalt lungerøntgen (fibrotiske lesjoner) transplantasjoner (immunsvekkende behandling) dialysekrevende nyresvikt kreftsykdommer (spesielt blodkreft og til dels hode-hals kreft) behandling med biologisk DMARDs (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler) Behandling bør vurderes, men risiko for bivirkninger må vurderes nøye ved alder 5-14 år langvarig steroid-behandling unormalt lungerøntgen (kalkflekker eller pleuraforandringer) kjent diabetes kjent rusmisbruk kjent undervekt Behandling er vanligvis ikke indisert, med mindre det foreligger annen risiko hos Personer med positiv IGRA som ikke har annen risiko I tillegg: høy eksponering over tid gir økt risiko

Hovedprinspipper for behandling -latent tuberkulose Vesentlig lavere antall bakterier Mindre risiko for resistensutvikling Behandling med ett medikament mulig Behandlingen er frivillig Viktig å unngå bivirkninger Korte kurer gir høyere gjennomføringsrate Isoniazid 6-9 mnd best dokumentert Isoniazid + Rifampicin 3 mnd like bra? Reduserer sannsynlighet for reaktivering av sykdom med 60-90 % (ikke 100%!) Burde vi behandle lengre?

Behandling aktiv vs latent TB Standardbehandling aktiv TB 1 2 3 4 5 6 mnd Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Etambutol Droppes hvis sikkert ingen resistens Forebyggende behandling alt. 1 alt.2 Isoniazid ukentlig Rifapentine ukentlig alt. 3 alt. 4

Gjennomføring av behandling Aktiv tuberkulose Isolering på sykehus, evt. hjemme de første 14 dagene. Daglig behandling under oppsyn av sykepleier (DOT). Kontroll av blodprøver (lever), rtg thorax og vurdering av symptomer. Latent tuberkulose Daglig eller ukentlig behandling. DOT ikke påkrevd. Kontroll av blodprøver. Etter behandling Hvis fullført behandling regnes man som ferdigbehandlet. Videre kontroller hvis pas ikke vil/kan gjennomføre behandling.

Hvordan henvise pasienter til oss? Vi vil gjerne at: Rtg thorax er tatt. IGRA er tatt. HIV-status er tatt. Henvisning bør inneholde informasjon om: Hvilket språk snakker pasienten (ikke bare hvilket land). Hvilke risikofaktorer har pasienten. Bruk standardskjema!

Oppsummering Aktiv tuberkulose er sjelden i Norge Nesten alle blir friske. Lang og krevende behandling. Latent tuberkulose er vanlig i Norge Krever som hovedregel ingen tiltak. Bør vurderes mtp risikofaktorer.