Maligne blodsykdommer hos eldre Jenny Foss Abrahamsen Geriater og hematolog 1.

Presentasjon om: "Maligne blodsykdommer hos eldre Jenny Foss Abrahamsen Geriater og hematolog 1."— Utskrift av presentasjonen:

1 Maligne blodsykdommer hos eldre Jenny Foss Abrahamsen Geriater og hematolog 1

2 Disposisjon Normal hematopoise og unormal celleproliferasjon i beinmargen 3 kasuistikker som skal belyse de vanligste maligne BM sykdommer: Litt om myeloproliferative sykdommer 2

3 Maligne blodsykdommer = Maligne beinmargssykdommer 3

4 Normal hematopoiese versus Unormal celleproliferasjon Plasmacelle B-lymfocytt 4

5 B celle lymfoproliferative maligne sykdommer: KLL, maligne lymfomer Myelomatose (malign plasma celle sykdom) Myelodysplasi (malign stamcellesykdom) Akutte leukemier AML, ALL Myeloproliferative sykdommer: KML, PRV,ess. trombocytose, myelofibrosis 5 Klassifisering av maligne beinmargssykdommer

6 Diagnostikk: Et blikk i mikroskopet- 98% sikker diagnose I tillegg: Overflate merking, (CD a.g.) Cytogenetikk (kromosomendringer), Molekylær diagnostikk 6

7 3 kasus som eksemplifiserer de tre vanligste hematologiske maligne beinmargsykdommer hos eldre 7

8 Hos de gamle Oftest ikke dramatisk presentasjon Sykdom bør diagnostiseres men ofte ingen behandling før pasienten får symptomer av sykdommen, da behandlingen stort sett ikke er kurativ. Kontakt hematolog 8

9 Aleneboende enkemann 78 år Siste året: Lite energi, ryggsmerter, men oppegående m stokk. Siste 2-4 uker: Sengeliggende, tiltagende sløv, ikke feber eller hoste Innleggelsesdagen: Knapt kontaktbar 9

10 Blodprøver Hb: 8.8, LPK, 3,2, TPK 88, CRP 66. Normal jernlagre, B12, folat, MCV Kreatenin 320, elektrolytter OK, Se-Ca+: 4.2 (N < 2.5) Lav Alb, korr Ca: 4.6 10

11 Serum immunelektroforese: Monoklonalt bånd (IgG) Kvant av Immunglobuliner: IgG forhøyet (40g/l), IGM lav, IgA normal Sternalmarg: 40% atypiske plasmaceller, Cytogenetikk: Monosomi kromosom 13 11

12 Myelomatose; ukontrollert proliferasjon av maligne plasmaceller i beinmargen Klinisk Skjelttdestruksjon – smerter, patologiske brudd Anemi Nyresvikt Hypercalcemi Utredning/Diagnose 1.Monoklonal komp > 30g/l 2. > 10% plasma celler i BM 3.Maligne beinforandringer på rtg.bilde Unormal Plasma- celle 12

13 Asymptomatisk myelomatose M-protein > 30g/l i serum og/eller urin og plasmaceller > 10% i BM- Ingen myelom-relatert organskade (inkludert skjelett) Ingen symptomer Symptomatisk myelomatose M-protein > 30g/l og plasmaceller > 10% i BM Myelomrelatert organskade (inkludert skjelett) Symptomgivende sykdom. 13

14 Behandling - ved symptomgivende myelomatose (hypercalcemi, nyresvikt, skjelettaffeksjon, beinmargsdepresjon) Systemisk kjemoterapibehandling : (Alkeran + prednison, Melphalan og Thaladomid) HMAS (sjelden hos eldre, (< 65 år)) Støttebehandling –Smerter, infeksjoner, nyresvikt, hyperkalcemi,, anemi, lokal strålebehandling 14

15 Kasus nr 2. 15

16 Kvinne 76 år Sosialt: Hjemmeboende og velfungerende Tidligere; Hjerteinfarkt for 3 år siden, vellykket PCI behandlet. Kostregulert DM Aktuelt: Kontaktete lege pga slapphet og influensa ”som ikke gikk over”. Lett nattesvette siste 6 mnd. 16

17 Undersøkelser hos fastlegen Klinisk: God allmentilstand Bilaterale forstørrete lymfeknuter på hals, axiller og lysker. (hatt disse > 1 år). Blodprøver: LPK 32, diff: 80% lymf, Hb 11.2, TPK 156, CRP 23, Kreatenin og elektrolytter normal 17

18 Hematologisk diagnostikk Perifert blodutstryk 40% små modne lymfocytter. Immunofenotyping ; passer med KLL Sternalmarg: 60% lymf, nedsatt erytropoiese og myelopoiese Biopsi av lymfeknute: Småcellet B-celle lymfocytært lymfom (KLL) 18

19 - Prognose og behandlingsindikasjon er avhengig av stadium Binet klinisk Stadium ABC Anntall involverte lynfeknuteregioner 0-23-50-5 Hb (g/l)>10 < 10 og /eller TPK (10 9 /l)>100 < 100 Overlevelse (år)> 1052,6 19

20 Prognose og stadium Immunfenotyping (CD ag, ZAP-70) Molekylærgenetisk us. av IGV H -genets mutasjonsstatus. (Hypermutert IGV H -gen, bedre prognose) Cytogenetisk us. med FISH 20

21 Behandling Asymtomatiske pasienter i Binet stadium A trenger ikke behandling, men må følges opp hver 3-6 mnd. De fleste pasienter i Binet stadium B og C og pasienter i Binet st A med progressiv sykdom har symptomer og er behandlingstrengende 21

22 Behandlingsindikasjon-ved symptomer Progressiv beinmargssvik Utvikling eller forværring av anemi Utvikling eller forværring av trombocytopeni Massiv eller progressiv lymfeknutesvulst Massiv eller progressiv splenomegali Allmenne symptomer: Vekttap (> 10%) siste 6 mnd, feber > 38 oC i mer enn 2 uker, uttalt slapphet, nattesvette Progressiv lymfocytose: > 50% økning i løpet av 14 d. Autoimmun anemi 22

23 Behandling- KLL Mild cellegift (alkylerende stoffer, purinanaloger), kombinasjonsbehandling Monoklonale antistoff Alemtuzumab, Rituximab+cellegift Strålebehandling Steroider (autoimmun hemolytisk anemi) Generell støttebehandling: Behandling av infeksjoner, blodtransfusjon mm 23

24 Kasus nr. 3 24

25 Enke, 82 år Hjemmeboende, velfungerende ressurssterk Tidligere: stort sett frisk. Ingen faste medisiner. Gikk til fastlegen pga økende slapphet og tungpust. 25

26 Undersøkelse hos fastlegen Mager, oppegående kvinne, gustenbleik, Normale funn ved organundersøkelse Hb 8,6, LPK 0.5, feilmelding på diff, TPK 90, CRP 10. Andre blodprøver normale, inkludert jernstatus, B12, folat. Tiltak: konferert med hematolog, time på hematologisk pol innen 4-6 uker. 26

27 Hematologisk utredning Blodutstryk Cytopeni: få og patologiske granulocytter, blodplater tilstede Beinmargsaspirat Øket cellularitet, dysplasi (< 10%), 5% blaster, forenlig med MDS Beinmargsbiopsi: Økt cellularitet Cytogenetikk: Intermediær risiko karyotype 27

28 Myelodysplasi- malign overproduksjon av tidlig hematologisk progenitorcelle Inneffektiv, dysplastisk hematopoiese Perifer cytopeni med anemi og/eller granulocytopeni og /eller trombocytopeni Økt risiko for utvikling av AML 28

29 Presentasjon- Myelodysplasi Ofte sakt og gradvis utvikling Anemi, Hyppige infeksjoner, Blødning Blod: pancytopeni, eller isolert anemi (høy MCV, lav retik) Beinmarg: økt cellularitet, dysplasi, ringsideroblaster? 29

30 Behandling Symptomatisk støttebehandling mest aktuell hos eldre: *Anemi-, blodtransfusjoner, vurdere Epo og ev jern-chelaterende behandling. *Granulocytopeni- G-CSF, hvis multiple infeksjoner *Trombocytopeni- trombocyttkonsetrat kun hvis blødning Immunsuppresjon, cellegift 30

31 Enkemann 76 år Siste året: Slapp, ryggsmerter, men oppegående m stokk. Siste 2-4 uker: Sengeliggende, tiltagende sløv, ikke feber eller hoste Myelomatose Enke, 82 år Gikk til fastlegen pga økende slapphet og tungpust. Myelodysplasi Kvinne 72 år Kontaktete lege pga slapphet og influensa ”som ikke gikk over”. KLL Våre 3 pasienter 31

32 Behandling: 76 år med symptomgivende* myelomatose Akutt beh av hypercalcemi; –IV væske, 0.9% Na Cl 2-5 l/døgn +/- diuretika –Bifosfanater (langsom effekt over 2-3 døgn) (Aredia Zometa) Oppstart av systemisk kjemoterapibehandling ved symptomgivende myelomatose: (Alkeran + prednison, Melphalan og Thaladomid) –*Hyperkalcemi – *Nyresvik, –*Beinmargsdepresjon: anemi –Skjelettaffeksjon 32

33 Behandling: symptomgivende myelomatose Støttebehandling i forhold til –nyresvikt, –hyperkalcemi, –Anemi –Videre utredning med skjelett rtg. Viste myelomatoserelaterte kompresjonsfrakturer i hele kolumna. 33

34 Behandling: 72 åring med KLL (Binet stadium B) Mild cellegiftbehandling(tabletter) med Fludarabin + Cyclofosfamid (3 d pr. mnd) –(3 kurer; tilbakegang av lymfeknutesvulst og bedring av anemi.) –Samme behandling gitt v. residiv etter 3 år. 34

35 Behandling: 82åring med MDS Symptomatisk støttebehandling. Blodtransfusjoner + senere jern-chelaterende behandling) Erythropoetin – Vurder evnt. G-CSF ved gjentatte alvorlige infeksjoner 35

36 Myeloproliferative sykdommer 36

37 Myeloprolifererende sykdommer PRV- Polycythemia Rubra Vera Essensiell trombocytose Myelofibrose KML- Kronisk myelogen leukemi Stamcellesykdom; Klonal proliferasjon av en eller flere hovedcelletyper (linjer) og også involvering av hematopoiese i lever og milt Ofte høye celletall, i motsetning til myelodysplasi 37

38 KML Klonal proliferasjon av pluripotente myeloide stamceller Symptomer fra beinmargsvikt Høy LPK, ofte > 50, Hepatosplenomegali. Signal for celleproliferasjon-og overlevelse 38

39 Essensiell trombocytose Øket proliferasjon av megacaryocytter fører til øket produksjon av blodplater som ofte ikke fungerer normalt. TPK > 600, ofte asymptomatisk. Splenomegali (30-40%) Klinisk: Trombose og blødning Behandling: avhengig av trombose-risk (TPK > 900-1500?) Mild cellegift, Albyl-E? 39

40 Myelofibrose (utvikles ofte etter PRV) Hyperplasi av unormale megacaryocytter Unormal sekresjon av platelet –derived growth factor og andre vekstfaktorer som stimulerer fibroblaster Økende fibrose i BM og ny hematopoiese i milt og lever som fører til massiv hepatoslenomegali. Beinmargsvikt og anemi Generelle symptomer: vekttap, aneurexi, feber, nattesvette 40

41 Behandling Kontakt hematolog Kortversjon: –Hydroxyurea –Støttebehandling 41

42 Resyme De fleste maligne blodsykdommer er uhelbredelige (når det gjelder de gamle!), og skal kun behandles når pasienten har symptomer. Kontakt hematolog God støttebehandling er det viktigste –Obs infeksjoner, –symptomer på anemi –beinrelaterte smerter, og hypercalcemi hos pas med myelomatose 42

43 43 Normal proliferasjon i blomstereng