Akutt hjertesvikt: økende forekomst, men 30 år med samme behandling Dan Atar professor i kardiologi ved Oslo Universitetssykehus og forskningssjef ved medisinsk klinikk Styremedlem av ESC (European Society of Cardiology) Hjertesvikt konferansen, Litteraturhuset 9. mai 2014

Interessekonflikt Dan Atar er medforfatter av European Society of Cardiology sine guidelines for hjertesvikt (2008) Dan Atar har mottatt forelesningshonorar og deltatt i ekspertgruppe møter for selskapene: • Novartis • Astra-Zeneca • Leo pharma

Hjertesvikt

Hjertesvikt – Hjerteinsufficiens – Hydrops - CHF Heart Failure Hippocrates ca. 460 - ca. 377 f.Kr: The flesh is consumed and becomes water, the abdomen fills with water, the feet and legs swell, the shoulders, clavicles, chest and thighs melt away. (Kjøttet er fortært og blir vann, buken fylles, føttene og leggene svulmer, skuldrene, brystet og hoftene svinner.)

Hjertesvikt – Hjerteinsufficiens – Hydrops - CHF J.Scultetus Arm Chir 1665

Hjertesvikt: Definition 1) Symptomer på hjerteinsufficiens, typisk tungpust trøtthet i hvile eller under anstrengelser (ankel)ødemer 2) samt objektive tegn på kardiel dysfunktion i hvile 3) understøttende for diagnosen er forbedring ved behandling med diuretika o.a. Europæiske kardiologiske selskab ESC

Hjertesvikt prevalens % _______________________________ Age group Davies MK, Lancet 2001; 358, 439-44

Hospitaliseringer for CHF i Holland

Livskvalitet ved kroniske sygdomme

Hjertesvikt selvforsterkende og nedadgående spiral Kronisk hjertesvikt Akutt dekompensering – akutt hjertesvikt Hjertne og nyreskade og inadekvat tilheling av skade Økende forverring av kronisk svikt Økte risko for dekompensering – akutt hjertesvikt The pathophysiology of heart failure results in an increasingly downward spiral A review of heart failure (HF) studies highlights that acute decompensated HF is associated with a high mortality and high frequency of rehospitalizations.1 In the Euro Heart Failure Survey (Euro-HF), which included 11,327 patients hospitalized with HF across Europe, 24% were rehospitalized at least once in the 3 months after the initial hospitalization.1,2 In addition, high mortality rates are observed in the first year after the initial hospitalization, ranging from 27–43% of patients across different HF studies.1 The hemodynamic and neurohormonal changes that occur during an episode of acute decompensated HF, together with effects of drug treatment, may result in myocardial injury or renal damage.3 This means that although the patient may show short-term improvement, there is a further decrease in cardiac and/or renal function. This increases the risk of decompensation and progression of HF, setting up a downward spiral of decompensation, further residual cardiac/renal damage, and increased risk of further decompensations.3 Thus, with each rehospitalization for acute HF, myocardial or renal injury contributes to progressive left ventricular (LV) or renal dysfunction, leading to an increasing frequency of acute events with high rates of hospitalization and increased risk of mortality. Current therapies only treat symptoms and do not target the underlying mechanisms leading to cardiac and renal injury. Abbreviations Euro-HF=Euro Heart Failure Survey; HF=heart failure; LV=left ventricular References Alla et al. Heart Fail Rev 2007;12:91–5 Cleland et al. Eur Heart J 2003;24:442–636 Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G–17G Key communication points Acute decompensated HF is associated with high readmission and mortality rates With each decompensation, there is more residual cardiac/renal damage, increasing the risk of further decompensations

Forverringer kan medføre redusert prognose Ved hver akutt svikt episode forekommer det organskade som medfører forverring av sykdom og dårligere prognose. Functional Ability Akutt forverring Akutt forverring Time Modified from Poole-Wilson PA. JACC.1993;22(4):SuppA:22A-29A

Overlevelse Kronisk hjertesvikt, ACS og akutt hjertesvikt Chronic HF ACS Acute HF IN-CHF Investigators. Am J Cardiol 2000; 86: 353-357 GISSI-3 J Am Coll Cardiol 1996; 27: 337-344 Italian survey on AHF. Eur Heart J 2006; 27: 1207-1215

Cardiovascular death, acute MI or stroke Impact of pharmacological treatment in secondary prevention after AMI is additive Cardiovascular death, acute MI or stroke 25% RRR 25% RRR 30% RRR 25% RRR Reference Yusuf S. Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002;360:2–3. ASA, acetylsalicylic acid; ACE, angiotensin-converting enzyme; MI, myocardial infarction; RRR, relative risk reduction. Yusuf. Lancet 2002;360:2–3.

Akutt hjerteinfarkt vs. hjertesvikt 1980-2003

Sammenlikning: Akutt koronar syndrom og akutt hjertesvikt A Comparison of Characteristics, Pathophysiologic Targets of Therapy and Evidence in Management of Patients With ACS and AHFS the evidence base on which this foundation of acute care is built is astonishingly thin Weintraub Circ 2010

Hjerteinfarkt – en suksesshistorie 1910: 4 ukers sengeleie 1965: Egne hjerteenheter (CCU) 1985: Aspirin, trombolyse, beta-blokkere 1990: ACE-hemmere for store infarkter 1995: Statiner 1999: Utblokking (PCI/stent) 2009: Nye medisinavgivende stents 2012: - gode retinigslinjer, godt nettverk og effektiv tidshåndtering

Akutt hjertesvikt....... 1910: 1965: Loop diuretika, nitrater, digitalis, oksygen 1985: 1990: 1995: 1999: 2009: 2014: Loop diuretika, nitrater, oksygen, CPAP

Hjertesvikt- sentralt i kardiologi - dobbelt så mange hospitaliseringer enn de fleste kreftformer Ekman Circ CV Outcomes 2010

• Persisterende høy mortalitet i akutt hjertesvikt Patienter med akutt hjertesvikt byr på en rekke diagnostiske og terapeutiske utfordringer: • Stor heterogenitet av etiologi (årsak) og pato- fysiologi (sykdomsmekanismer) som fører til akutt hjertesvikt • Persisterende høy mortalitet i akutt hjertesvikt • Meget langsomme fremskridt i nye terapier – i motsetning til mange andre hjertesykdommer 31 31

on the behalf of the Heart Failure Association of the ESC (HFA) Reality of AHF Treatment Today: EURObservational Research Program: The Heart Failure Pilot Survey: preliminary results of the 1-year follow-up Aldo P Maggioni, Ulf Dahlström, Gerasimos Filippatos, Ovidiu Chioncel, Marisa Crespo Leiro, Jaroslaw Drozdz, Friedrich Fruhwald, Lars Gullestad, Damien Logeart, Marco Metra, John Parissis, Hans Persson, Piotr Ponikowski, Mathias Rauchhaus, Adriaan Voors, Olav Wendelboe Nielsen, Faiez Zannad, Luigi Tavazzi on the behalf of the Heart Failure Association of the ESC (HFA) Disclosures: None Courtesy Prof A.P.Maggioni

136 participating centers The ESC-HF (EORP) Pilot study was a prospective, observational survey 136 participating centers + Norge N 6 N 6 Region Northern (N) = 18 Eastern (C) = 36 Western (W) = 32 Southern (M) = 50 N 6 W 5 C 26 W 13 W 8 W 6 C 10 M 24 M 18 M 8 Enrollment period October 2009 - May 2010 Follow-up period June 2010- June 2011 Courtesy Prof A.P.Maggioni

METHODS: Eligibility criteria Out-patients with chronic HF diagnosed according to the clinical judgment of the responsible cardiologist of the participating centers Patients admitted to hospital for acute HF, for whom an IV therapy (inotropes, vasodilators or diuretics) was needed No exclusion criteria Courtesy Prof A.P.Maggioni

Outcome data – entire survey

All-cause mortality (1892 pts with acute HF) ( 3226 pts with chronic HF) Acute HF: 16.8% Chronic HF: 6.8% Days from enrollment Courtesy Prof A.P.Maggioni

All-cause death or HF hospitalization (1892 pts with acute HF) ( 3226 pts with chronic HF) Acute HF: 35.1% Chronic HF: 17.2% Days from enrollment Courtesy Prof A.P.Maggioni

Baseline characteristics

Baseline characteristics Acute HF (n. 1892) Chronic HF (n. 3226) P value Age (years), mean±SD median [IQR] 69±13 71 [61-79] 66±13 68 [58-76] <.0001 Age ≥70 years, % 54.2 46.5 Females, % 37.4 29.7 Ischemic etiology, % documented by coronary angiography, % 50.7 64.3 40.5 84.9 BMI (kg/m2), mean±SD 28.2±5.6 27.7±5.0 0.005 SBP (mmHg), mean±SD 133±29 125±20 HR (bpm), mean±SD 88±24 72±14 EF (%), mean±SD 38±14 38±13 0.86 Courtesy Prof A.P.Maggioni

Clinical history Acute HF (n. 1892) Chronic HF (n. 3226) P value Treated hypertension, % 61.8 58.3 0.015 Diabetes mellitus, % 35.1 29.0 <.0001 History of Atrial Fibrillation, % 43.7 38.6 0.0003 Previous stroke/TIA, % 9.8 10.5 0.42 PAD, % 9.9 11.2 0.16 Renal dysfunction, % 26.0 18.5 COPD, % 15.2 15.1 0.96 PM, % 8.3 7.6 0.38 ICD, % 6.0 13.3 CRT, % 0.4 1.0 0.02 CRT-D, % 2.9 8.8 Courtesy Prof A.P.Maggioni

Laboratory examinations (at entry/visit) Acute HF (n. 1892) Chronic HF (n. 3226) P value Hemoglobin <12g/dL, % 31.6 18.9 <.0001 Creatinine >1.5mg/dL, % 23.0 18.3 0.0001 eGFR <60 ml/min/1.73m2, % 49.3 40.6 eGFR <30 ml/min/1.73m2, % 9.9 5.1 Glycemia >126mg/dL, % 34.7 24.2 Sodium <136mEq/L, % 21.9 12.4 Urea >50mg/dL, % 48.6 44.7 0.029 Courtesy Prof A.P.Maggioni

Laboratory examinations (at study entry) Acute HF (n. 1892) Chronic HF (n. 3226) BNP pg/mL, median [IQR] 794 [351-1825] (n. 213) 321 [101-804] (n. 312) NT proBNP pg/mL, median [IQR] 4014 [2012-9620] (n. 484) 1360 [456-3200] (n. 745) Courtesy Prof A.P.Maggioni

AHF (n=1892) CLINICAL PROFILES IN AHF ESC 2012 HF guideline (McMurray J et al)

In-hospital patients: clinical profiles (available for 1744 pts, 92%) Courtesy Prof A.P.Maggioni

Outcome data – AHF cohort

Acute HF: All-cause mortality*: Overall and by clinical profile at entry 30.0% 24.6% 18.5% 16.8% 16.4% 12.1% (n. 1892) (n. 40) (n. 232) (n. 83) (n. 81) (n. 1308) *median follow-up 349 days [252-365] CS=Cardiogenic shock; PE=Pulmonary edema; RV=Right ventricular Courtesy Prof A.P.Maggioni

All-cause mortality (317/1892, 16.8%)* Acute HF All-cause mortality (317/1892, 16.8%)* 69.1% CV Causes of death (n. 317 pts) 10.1% Non CV 20.8% Unknown 1.4% Unknown 37.4% Sudden death Mode of cardiac death 61.2% No sudden Vedi commenti alla diapo 14 *median follow-up 349 days [252-365] Courtesy Prof A.P.Maggioni

Acute HF: Independent predictors of all-cause death* HR 95%CI p Pulmonary/peripheral congestion at entry 2.463 1.540-3.939 0.0002 Inotropes 2.238 1.691-2.963 <.0001 Sodium <136 vs ≥136 mmol/L at entry 1.888 1.483-2.405 EF <40 vs ≥40% at entry 1.725 1.162-2.561 0.0068 Chronic kidney dysfunction 1.585 1.214-2.068 0.0007 Creatinine >1.5 vs ≤1.5 mg/dL at entry 1.437 1.100-1.878 0.0079 Sound 3 at entry 1.360 1.040-1.779 0.0247 Prior HF hospitalization 1.331 1.035-1.711 0.0258 Age (continuous variable) 1.028 1.016-1.039 SBP (continuous variable) at entry 0.995 0.990-0.999 0.0147 AHF variabili inserite nella multivariata sulla mortalità. Sono tutte significative all’analisi univariata eccetto sesso ed eziologia ischemica che sono comunque state inserite.   Age, Gender, SBP, CHD etiology, BMI <30, Diabetes, Chronic, kidney dysfunction, prior HF hospitalization, prior CRT-D, congestion (pulmonary and/or peripheral) at entry, S3 gallop at entry, confused/somnolent at entry, peripheral hypoperfusion, inotropic support, clinical profiles ESC, hb<12, creatinine>1.5 , sodium<136, azotemia>50, glycemia>126, QRS>=120 at entry, FE <40% at entry *median follow-up 349 days [252-365] Courtesy Prof A.P.Maggioni

Konklusjon: dagens behandling av akutt hjertesvikt - lærdom fra Europeiske Observationelle Data (I) Dødligehten av kronisk hjertesvikt er blitt bedre, mens prognosen på akutt hjertesvikt er fremdeles uakseptabel høy I EORP registeret, akutt hjertesvikt ved 1 år medførste: - 17% død av uansett årsak - 35% død av uansett årsak eller hospitalisering pga hjertesvikt Ulike kliniske profiler av hjertesvikt er tilheftet ulik grad av mortalitet Den største gruppen av akutt hjertesvikt (“dekompansert hjertesvikt”) har behov for bedre stratifisering og behandling

Konklusjon: dagens behandling av akutt hjertesvikt - lærdom fra Europeiske Observationelle Data (II) Majoriteten av dødfall hos akutt hjertesviktspasienter er hjerte-kar forårsaket Uavhengige predikative faktorer på forværret utfall: Kronisk nyre svikt, lungeødem, tidligere innleggelser pga hjertesvikt, høy alder, redusert pumpekapasitet (EF), bruk av inotrope legemidler, økt verdi av serum kreatinin, redusert verdi av salt Predikativ faktor for bedre utfall: høy systolisk blod trykk

Takk for oppmerksomheten 51