مونیتورینگ جنین. مونیتورینگ جنین هدف : جلوگیری از عوارض جنینی ونوزادی به ویژه جلوگیری ازمرگ ومیر جنین ونوزاد دیسترس جنینی : وضعیتی که در آن تغییر فیزیولوژی.

Presentasjon om: "مونیتورینگ جنین. مونیتورینگ جنین هدف : جلوگیری از عوارض جنینی ونوزادی به ویژه جلوگیری ازمرگ ومیر جنین ونوزاد دیسترس جنینی : وضعیتی که در آن تغییر فیزیولوژی."— Utskrift av presentasjonen:

1

2 مونیتورینگ جنین

3 هدف : جلوگیری از عوارض جنینی ونوزادی به ویژه جلوگیری ازمرگ ومیر جنین ونوزاد
دیسترس جنینی : وضعیتی که در آن تغییر فیزیولوژی جنین احتمال مرگ یا آسیب دایمی درمدت کوتاه را به دنبال دارد. اختلال در اکسیژن رسانی (از هیپوکسی خفیف تاآسفکسی عمیق ) آسفکسی : هیپوکسی + اسیدوزمتابولیک معیارهای آسفکسی : 1- اسیدوز متابولیک درخون شریانی بندناف 2- انسفالوپاتی نوزادی شدید یا متوسط 3- فلج مغزی 4- رددیگرعلل قابل تشخیص مثل تروماوعفونت

4 طبقه بندی جنین ها براساس مونیتورینگ حین زایمان :
1- جنین هایی که تحت تاثیر زایمان قرارنمی گیرند. 2- جنین هایی که زایمان برروی آنهااثرمنفی میگذارد ولی میتوانند آن راجبران کنندوخطرفوری آنهاراتهدیدنمی کند. 3- جنین هایی که زایمان برروی آنهااثرمنفی میگذارد ولی نمیتوانند آن راجبران کنندوخطرفوری آنهاراتهدید می کند.

5 مواردی که خطر عوارض یامرگ جنین درآنها بالاست :
1- بیماری مادر ( دیابت ،هیپرتانسیون مزمن ولوپوس) 2- مسایل جنینی ( ایزوایمونیزاسیون RH،محدودیت رشدجنین ) 3- عوارض حاملگی ( حاملگی چندقلو ،الیگوهیدرآمنیوس )

6 روش مونیتورFHR: 1- سمع به وسیله استتوسکوپ دلی یا اولتراسوند داپلر داخلی :الکترود جنینی ثبت کننده ECGجنین 2- الکترونیک خارجی : داپلر مجهز به کامپیوتر

7 موارد مونیتورینگ : 1- ضربان قلب جنین 2- فعالیت رحم 3- وضع جنین 4- حجم مایع آمنیوتیک FHR: غیر مستقیم : ترانسدیوسراولتراسوند،بدون کنتراندیکه،درتمام طول حاملگی مستقیم : ازطریق الکترود ECGقرارگرفته درجنین نیاز به پاره کردن پرده های جنین

8 فعالیت رحم : غیرمستقیم : توکودینامومتر درمحل فوندوس روی شکم مادر برای تعیین فرکانس انقباضات رحمی ونه برای تعیین قدرت انقباضات مستقیم : کاتتر فشار داخل رحمی (IUPC ) قابل انعطاف ونازک در حفره آمنیوتیک نیاز به پاره کردن پرده های جنین موارد خاص مثل زایمان طولانی

9 وضع جنین : توان ،تنفس و حرکات جنین حجم مایع آمنیوتیک : توسط اولتراسونوگرافی تا سه ماهه دوم منبع اصلی مایع آمنیوتیک ادرار جنین است . اگر جنین دچار اختلال باشد خون به اعضای اصلی (CNS وغدد آدرنال ) می رود واز کلیه دور می شود ( اولیگوهیدرآمنیوس )

10 تفسیر نتایج مونیتورینگ جنین :
FHR: الف-سرعت پایه ضربان قلب : وبا پیشرفت حاملگی کاهش می یابد . 1- برادیکاردی : ضربان کمتر از 120 افتراق با Deceleration علل: مصرف بتابلوکر توسط مادر ،هیپوترمی ،هیپوگلیسمی ،هیپوتیروئیدی، بلوک AV مادرزادی در صورت وجود بلوک قلبی در جنین : ناهنجاری ساختمانی قلب جنین

11 2- تاکیکاردی : ضربان بیشتراز 160 ناشی از کاهش جریان خروجی واگ یا افزایش جریان خروجی سمپاتیک در مواردی مثل : تب ، عفونت ، آنمی جنین یا هیپوکسی جنین

12 ب- تغییر سرعت ضربان قلب جنین ( FHR Variability) :
به علت فعالیت دستگاه اتونوم جنین می باشد . 1- افزایش سریع سرعت ضربان قلب جنین ( Acceleration) : همراه با 90% از حرکات جنین از اوایل سه ماهه دوم وبه علت آزاد شدن کاتکولامین ها و کاهش تحریک قلب به وسیله عصب واگ . تا32 هفتگی حاملگی جنین 15 تا 40 بار در ساعت دچار افزایش سرعت FHR که حاکی از اکسیژن رسانی طبیعی است . در صورت افزایش سرعت FHR به اسیدوز و هایپوکسی باید توجه شود .

13 2- کاهش سریع سرعت ضربان قلب جنین (Deceleration):
کاهش سریع FHR درطول زایمان بیش ازهر زمانی الف – کاهش سریع زودرس : با شروع و پایان انقباض رحمی شروع و پایان می یابد . ناشی از فشرده شدن سر جنین است . ب – کاهش سریع متغیر و طولانی : به علت فشرده شدن بند ناف اگر تکراری باشد باید پرولاپس بند ناف را در نظر داشت . ج - کاهش سریع دیررس : به علت انتقال ناکافی اکسیژن از رحم به جفت و همزمان با انقباضات رحمی است .ممکن است باعث اسیدوز متابولیک ومرگ جنین گردد.

14 - هیپرتانسیون ،بیماری کلیوی ،دیابت وهیپوکسی مادر می تواند باعث
کاهش سریع دیررس FHRگردد. ارزیابی فعالیت رحم : 1- مقدار انقباض 2- مدت انقباض 3- تون رحمی پایه 4- قدرت انقباض - فرکانس طبیعی انقباضات رحمی درطی زایمان هر 2 تا 3 دقیقه می باشد. - 5 تا 7 انقباض رحمی در یک پریود 15 دقیقه ای حاکی از فعالیت رحمی کافی است .

15 تاکی سیستولی رحمی : افزایش فرکانس انقباضات رحمی تا 6 انقباض یا بیش از آن دردو فاصله ی 10 دقیقه ای متوالی . اتیولوژی : کنده شدن جفت تحریک بیش از حد رحم به علت اکسی توسین یا پروستاگلندین - انقباضات طبیعی رحم 40 تا60 ثانیه طول می کشد .

16 علل انقباض های طولانی : 1- تحریک بیش از حد رحم 2- کنده شدن جفت 3- پارگی رحم - فشار طبیعی و پایه ی رحم در فاصله ی میان انقباضات رحمی تقریبا mmHg10 می باشد بالا رفتن این فشار به بیش از mmHg 20 به علت تحریک بیش از حد رحم یا اتساع بیش از حد رحم ناشی از آمنیوانفوزیون بیش از حد ، پلی هیدر آمنیوس یا ماکروزومی جنینی می باشد . - دامنه ی نرمال فشار رحمی حین انقباضات mmHg می باشد. که در جریان مرحله دوم زایمان این دامنه از 80 هم می گذرد .

17 درمان : 1- به پهلو خواباندن بیمار یا تغییر پوزیشن از یک پهلو به پهلوی دیگر 2- گرفتن نمونه ی خون از پوست سر جنین برای تشخیص اسیدمی و آسفکسی و دیسترس جنینی ( FSBS) 3- سزارین 4- NVD

18 اندیکاسیونهای FSBS: >FHR > 160 در دقیقه 2- Deceleration دیر رس 3- Deceleration متغیر شدید 4- دیسترس جنینی غیر قابل توجیه 5- وجود مکونیوم کنتر اندیکاسیونهای FSBS : 1- احتمال وجود آبنورمالیته های انعقادی در جنین 2- عدم دسترسی به مارکر سر جنین 3- عفونت مادر با هرپس ویروس

19 تفسیر FSBS : 1- 7/25 <PH : ادامه زایمان وobserve مریض 2- 7/25 >PH >7/2 : تکرار PH در عرض 30 دقیقه اگر کمتر از 7/2 نشود آزمایش پریودیک تکرار می شود . 3- 7/2 >PH : بلافاصله یک نمونه دیگر گرفته ومادر به اتاق عمل رفته وبرای جراحی آماده میشود اگر نمونه دوم کمتر از 7/2 بود سزارین انجام میشود .

20 موارد مثبت کاذب FSBS (جنین سالم با PH پایین ) :
1- اسیدوز مادر 2- ماندن نمونه ی خون به مدت طولانی در دمای اتاق 3- گرفتن نمونه از یک ناحیه با استاز موضعی موارد منفی کاذب FSBS (جنین دپرس با PH نرمال ) : 1- عفونت 2- نارس بودن جنین 3- نارکوزیس 4- انسداد مجرای هوایی جنین 5- تروما در طی زایمان 6- ایجاد آسفکسی بعد از گرفتن نمونه خون

21 1- هیپوتانسیون ناشی از خوابیدن به پشت 2- آمنیوتومی 3- نارکوزیس مادر
شایعترین علل ایجاد اسیدوز در جنین : 1- هیپوتانسیون ناشی از خوابیدن به پشت 2- آمنیوتومی 3- نارکوزیس مادر 4- برادیکاردی جنین روش های مونیتورینگ جنین : آزمون قبل از زایمان : هفته های 32 تا 34 . آزمون طی حاملگی

22 1- شمارش حرکات جنین (FMO ) :
آزمون طی حاملگی : 1- شمارش حرکات جنین (FMO ) : هر دو ساعت مادر تعداد حرکات جنین را گزارش میدهد . حداقل 10 حرکت مدت 12 ساعت 2- آزمون بدون استرس ( NST ) : جنین نرمال سیکل خواب و بیداری دقیقه ای دارد که طول آن با پیشرفت حاملگی افزایش می یابد . با حرکت بدن جنین FHR دچار Acceleration می شود . حرکات جنین توسط مادر ثبت می شود .

23 NST : 1- واکنشی : در عرض 20 دقیقه اول دو یا بیش از دو Acceleration رخ دهد که در هرکدام FHR ، 15 ضربان و به مدت 15 ثانیه یا بیشتر افزایش یابد . 2- غیر واکنشی : در یک دوره 45 دقیقه ای کمتر از دو بار Acceleration رخ دهد . ساعت بعد از صرف غذا باید ثبت شود چون جنین فعال تر است . - مادر باید خوابیده به پهلو یا نیمه خوابیده به پشت باشد . - 80% تستهای نان راکتیو مثبت کاذب اند به همین جهت باید تستهای دیگر هم انجام شود .

24 اندیکاسیونهای NST : مرده زایی قبلی دوقلویی با اختلاف واضح بین دو قل PROM حاملگی بعد از ترم پره اکلامپسی س الیگوهیدرآمنیوس IUGR کاهش حرکات جنین بیماریهای مزمن مادر مانند دیابت ،هیپرتانسیون بیماری کلیه و بیماری عروقی و کلاژن

25 فواصل انجام NST : هفته ای یکبار در هفته ی حاملگی در موارد : 1- مرده زایی قبلی 2- بیماریهای مزمن مادر هفته ای دو بار در : 1- پره اکلامپسی 2- دوقلویی با اختلاف واضح بین دو قل 3- IUGR 4- حاملگی بعد از ترم ( بعداز 41/5 هفتگی ) 5- اولیگوهیدرآمنیوس درزمان بستری در بیمارستان در مورد PROM

26 موارد مثبت کاذب NST نان راکتیو:
1- انجام تست در زمان خواب NON-REM جنین 2- استفاده مادر از داروهای سداتیو وخواب آور 3- استفاده مادر از الکل 30 – 5 درصد بچه هایی که NST نان راکتیو طولانی غیر قابل توجیه دارند در اثر آسفکسی داخل رحمی مزمن می میرند .

27 آزمون استرس انقباض ( CST ) :
مادر در پوزیشن خوابیده به پهلو یا نیمه خوابیده به پشت قرار می گیرد و FHR وانقباضات رحمی در یک دوره ی 20 دقیقه ای ارزیابی میشود سپس انقباضات بوسیله تحریک متناوب نوک پستان ( CST ) یا انفوزیون محلول رقیق اکسی توسین (OCT) ایجاد می شوند . پاترن FHR تا زمانی که فرکانس انقباضات به 3 تا در 10 دقیقه افزایش بررسی می شود و نباید از 5 تا در 10 دقیقه تجاوز کند سپس تحریک قطع می شود و FHR تا فروکش کردن انقباضات القاء شده ارزیابی می شود . تست 2-1 ساعت وقت می برد .

28 نتایج تست : منفی : علایم ایجاد Late Deceleration : تکرار CST هفته ای یکبار یا بیشتر مشکوک : Late Deceleration نان راکتیو : تکرار در 24 ساعت تحریک بیش از حد : Late Deceleration همراه یا متعاقب انقباضات شدید رحمی ( بیش از 5 انقباض در دقیقه یا هر انقباض بیش از 90 ثانیه ) : تکرار در 24 ساعت مثبت : Late Deceleration که با هر یک از 3 انقباض در یک پریود 10 دقیقه ای رخ می دهد . : ارزیابی بیشتر یا زایمان فوری

29 سزارین قبلی با برش کلاسیک انسیزیون هیسترکتومی قبلی با ضخامت کامل
کنتر اندیکاسیونهای نسبی CST : سزارین قبلی با برش کلاسیک انسیزیون هیسترکتومی قبلی با ضخامت کامل خونریزی واژینال غیر قابل توجیه سرویکس نارسا هیدر آمنیوس دوقلویی زایمان پره ترم

30 علل cstهای مثبت : سندرم هایپو تانسی ناشی از به پشت خوابیدن مادر، آنومالی جنینی ،کاهش ظرفیت حمل اکسیژن خون مادر نارسایی حقیقی یوترو پلاسنتال * cst مثبت راکتیو : به طور شایع مثبت کاذبند .ودر صورت ترم بودن جنین زایمان می تواند صورت گیرد ودر غیر اینصورت 24 ساعت بعد تکرار می شود یا روش مثل BPPاستفاده می شود. در CST مثبت نان راکتیو 25 تا 50 درصد جنین ها ممکن است زایمان را تحمل کنند

31 حرکات تنفسی جنین : پروفایل بیو فیزیکی : BPP: شامل ارزیابی 5 مورد زیر:
حجم مایع آمنیوتیک 1- امتیاز 2: پاکت مایع آمنیوتیک به میزان حداقل یک سانتیمتر در دو سطح عمود بر هم 2- امتیاز صفر: بزگترین پاکت مایع آمنیوتیک در دو سطح عمد برهم کمتر از یک سانیمتر * FHRحساس ترین واولین فاکتوری است که تحت تاثیر قرار می گیرد وتون جنین آخرین فاکتور متأثر می باشد پروفایل بیو فیزیکی : BPP: شامل ارزیابی 5 مورد زیر: حرکات تنفسی جنین : 1- امتیاز 2 وجود حداقل 30 ثانیه حرکات تنفسی جنین در مدت 30 دقیقه 2- امتیاز صفر : کمتر از 30 ثانیه حرکات تنفسی در عرض 30 دقیقه

32 حرکات جنین 1- امتیاز 2: 3 یا بیش از 3 حرکت واضح بدن جنین در عرض 30 دقیقه 2- امتیاز صفر: 2یا کمتر از 2 حرکت واضح بدن جنین در عرض 30 دقیقه NST 1- امتیاز 2: راکتیو 2- امتیاز صفر: نان راکتیو تون جنین 1- امتیاز 2: حداقل یک اپیزود حرکت یک اندام از حالت فلکسیون به اکستانسیون وبرگشت سریع به حالت فلکسیون 2- امتیاز صفر : عدم وجود اپیزود حرکت

33 تفسیر BPP: امتیاز 10 : جنین نرما ل فاقد اسفکسی : تکرار تست هفته ای یکبار ودر مورد دیابت و حاملگی بعد از ترم هفته ای دو بار 2-امتیاز 8: شک به اسفکسی مزمن جنین با کاهش مایع آمنیوتیک درمان : انجام زایمان 3- امتیاز 6 :امکان اسفکسی جنین الف – غیر طبیعی بودن مایع : زایمان ب – مایع نرمال ،جنین > 36 هفته ،سرویکس مطلوب : زایمان

34 ج – جنین < 36 هفته یا نسبت لسیتین به اسفنگومیلین
کمتر از 2به1 یا سرویکس نامساعد : تکرار تست درعرض 24 ساعت. اگرتست دوم کمتر یا مساوی 6 : زایمان بیشتر از 6 : تحت نظر وتکرار تست به صورت هفته ای 4- امتیاز 4 : آسفکسی احتمالی جنین : تکرار تست در همان روز امتیاز 6 یا کمتر : زایمان 5 – امتیاز 2 – 0 : آسفکسی تقریبا قطعی : زایمان فوری

35 با تشکر