Flåttbårne sykdommer, hva bør du vite?

Presentasjon om: "Flåttbårne sykdommer, hva bør du vite?"— Utskrift av presentasjonen:

1 Flåttbårne sykdommer, hva bør du vite?
Nevrolog PhD Randi Eikeland Leder NKFS Ullevål Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer

2 Flåttsenteret.no N Flåttsenteret.no

3 Oppgaver

4 Norge: 13 flåttarter funnet
I. aboricola I. uriae I. trianguliceps I. ricinus Rhicicephalus sanguineus I. Caledonicus I. lividius I. hexagonus 13 arter 7 faste. Nevn disse. Flått er enten Generalister vs spesialister Noen flåttarter spesialiserer seg på å suge blod fra en enkel vert.I. Lividus (sandsvaleflått). 99% av flåtten fester seg på sandsvaler. Hexagonus (piggsvinflått) og Argas (flaggermusflått) Slike flått oppholder seg ofte reder/hi hvor den foreetrukne verten holder til. Andre flått er generalister. Kan suge blod fra ulike pattedyr, fugler, reptiler. Ricinus Skogflåtten (generalist). Generlister finnes ofte i vegetasjon, venter på at dyr skal komme forbi. Hjortedyr (som streifer mye rundt) blir oftere bitt av slike arter. Noen dyr mer utsatt. Mus er vert for omtrent 300 flåttarter. Dermacentor spp. I. frontalis Argas vespertilionis Hyalomma marginatum marginatum Hyalomma rufipes

5 Skogflått (Ixodes ricinus)
Generalist, mange vertsdyr Flått er liten Hunnens overflate er delvis myk  kan ekspandere. © Hallvar Elven / Preben Ottesen FHI

6 Utbredelse skogflått (Ixodes ricinus)
Jore et al 2011

7 1963 1963 2003 Gjengro2003ing 2003

8 Anaplasma phagocytophilum 4% (Kjelland 10) 9 syke totalt (MSIS)
Mikrobe Forekomst (Flått) Humane insidens Norge Borrelia Ca.25% (Kjellan 10) 400 disseminert ( MSIS) 7000 EM ( Eliassen 2016) TBE Ca. 1% «Hot spots» 10 (MSIS) Anaplasma phagocytophilum 4% (Kjelland 10) 9 syke totalt (MSIS) C. Neoehrlichia mikurensis 2-10% (Noraas ,Quarsten 14) Ingen kjente ???? Bartonella Ikke funnet (Noraas ,Quarsten 14) Ingen kjente Babesia Ukjent 1 B. divergens  totalt (Bergen 2007) Rickettsia helvetica <1% (Noraas ,Quarsten 2014) Tularemi (harepest) Ukjent (Noraas ,Quarsten 14) årlig. Sjeldent flåttbitt  Borrelia miyamotoi <2%(Noraas ,Quarsten 14) Elefant i rommet? Flåtten kan være bærer av mange smittestoffer. Men det er ikke gitt at alle mikrobene som har blitt funnet i fransk flått også finnes i norsk flått, da det er regionale forskjeller på dette. Det er heller ikke gitt at en mikrobe som finnes i flåtten automatisk gir sykdom hos mennesker/dyr. Hva bør jeg egentlig si her? Borrelia – Høy forekomst. Norge generelt? Anaplasma phagocytophilum. Bakterie. Vanligste flåttoverførte sykdommen på sau i Norge, rammer 300 000 sau årlig (sjodogg). Rapportert 9 tilfeller hos mennesker i Norge % har antistoffer i blodet mot denne bakterien.Sannsynligvis får de fleste som blir smittet ingen eller milde symptomer. Bakterie. påvist i flått i mange europeiske land senere årene, og 5-7 % av undersøkte norske flått har denne bakterien. Sykdommen rammer stort sett personer med dårlig immunforsvar. Sannsynligvis får de fleste som blir smittet ingen symptomer. Neoehrlichia Babesiose. Parasitt. nært beslektet med malariaparasitten. Storfe (blodpiss).og som hos mennesker kan gi liknende symptomer som malaria.1 kjent tilfelle i norge. Mann som fjernet milten. Bartonellose Bakterien er mest kjent for å forårsake katteklorfeber (cat-scratch-disease), der bakterien Bartonella henselae overføres ved kattebitt eller kloring. Flere studier har vist at bakterien også smitter via skogflått og blodsugende insekter. Ingen kjente tilfeller I Norge. Borrelia miyamotoi fjern slektning av Borrelia-bakterien som forårsaker Lyme borreliose. tilhører den gruppen Borrelia-arter som kan framkalle tilbakefallsfeber (relapsing fever). Det er påvist Borrelia miyaomotoi i flått i Sør-Norge. Ingen kjente tilfeller. Tularemi (harepest) Bakterien Francisella tularensis. Sykdommen kan en sjelden gang overføres til mennesker gjennom flåttbitt. Tularemi gir vanligvis et forholdsvis mildt sykdomsbilde hos mennesker. Babesia kun i flått på hund. Chango. (mikrobiolog).

9 Borrelia hermsii (relapsing fever) Borrelia burgdorferi sensu lato(Lyme disease)
B. Burgdorferi sensu stricto (ledd – USA og Europa) B. Garinii (nevroborreliose - Europa) B. Afzelii ( hud-Europa) Borrelia spielmanii. B-bisetti, B.valaisiana, B.lusitaniae, B. b. Miyamotoi

10 MSIS - Meldingssystem for smittsomme sykdommer Systemisk borreliose & TBE, Norge
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Systemisk (disseminert) borreliose 273 288 247 256 315 321 425 TBE: skogflått hjernebetennelse (tick-borne encephalitis) 10 11 14 7 6 13 9

11 TBE (Skogflått hjernebetennelse. Tick-Borne Encephalitis)
Folkehelseinstituttet , antatt smittested Norge

12 TBE. Tofaset klinisk bilde
1. Fase: feber, hodepine, myalgi (ca. 1 uke) Symptomfri periode ca. 1 uke (1 – 33 dager) 2. Fase: encephalitt (ca. 1/3 av pasientene) Høy og langvarig feber Hodepine Nevrologiske symptomer Sekvele hos 10 %

13 Risiko for å bli syk etter flåttbitt:
1-2 av flåttbitt gir sykdom 96% lokalisert sykdom i hud KE Eliassen, «Incidence and antibiotic treatment of erythema migrans in Norway ”

14 Klinikk

15 + Borreliose Tidlig lokal 3 - 30 dager Tidlig utbredt 1 - 6 måneder
Sen >6 måneder Erytema migrans Lymfocytom Nevroborreliose Sen nevroborreliose Artritt Kronisk artritt Hjerte-affeksjon ACA (Acrodermatitis Chronica Atrophicans) +

16 ”Typisk”

17 Jevnt farget

18 Atypisk

19

20 Lymfocytom (flåttsenteret.no)

21 Utbredt (disseminert/systemisk) borreliose, Norge
Dersom borreliosen sprer seg vil den her hos oss I en stor grad spre seg til nervesystemet, nesten 70% Nest vanligst er store ledd, så et mer utbredt hudutseltt.

22 Nevroborreliose Norge: 70% av systemisk borreliose 6-8 uker etter bitt
Kun 50% husker flåttbitt, 30% utslett Noen få «kronisk», symptomer > 6 mnd Kan ramme alle deler av nervesystemet i prinsippet

23 Klassisk akutt nevroborreliose: Bannwarth syndrom
1 Lymfocytær meningitt 2 Kranial nevritt 3 Smertefull radikulitt En typisk nevroborreliose ytrer seg som et Bannwart syndrom: Det er altså en lymfocytær meningitt med celler fra et titall til flere hundre med ofte milde meningitttegn som stiv nakke og hodepine. Sjeldent feber, I alle fall hos voksne. Veldig ofte har vi smerter som brer seg ut I fra den nerven/ bakrota som er betent til tilhørende dermaton I armen/ beinet eller trunkus. Denne er ofte sterkest om natta og som en typisk nevrogen smerte regelemssig ledsaget av endret sensibitet I området. En dusj kan av og til lindre smerten. Det kommer ogå regelemssig til pareser, aller hyppigst facialisparese I ansiktet,k men også I andre hjernenrver og arm/ ben. Blæreaffeksjon sees også regelmessig. Lammelsene rammer da også oftest myotomet til bakroten. I vårt studie på behandling og prognose ved nevroborreliose hadde 80% av de over 100 pasientene dette syndromet.

24 CNS-affeksjon ved nevroborreliose
Segmental myelitt Encephalitt (fokal eller disseminert) Cerebral vaskulitt Symptomer: Kognitiv forstyrrelse Forvirring Ataxi Paraparese Sphincterdysfunksjon Parkinson-liknende symptomer CNS: forvirring, cerebellær ataxi, opso-clonus myoclonus, oculær flutter, apraxi, hemiparese og Parkinsonliknende symptomer CNS affeksjon i form av subakutt demens, myelopathi, afasi, parkinsonisme, hjernestammesymptomer, ALS liknende sykdomsbilde og slagliknende sykdomsbilder pga vaskulitt.

25 Nevroborreliose (LNB); begrepsavklaringer
Akutt nevroborreliose: typisk uker til måneder etter utslett/bitt Kronisk nevroborreliose: Over 6 måneder etter utslett/bitt. Sjeldent ”Post Lyme disease syndrome” persisterende symptomer etter behandlet nevroborreliose uten påvisning av aktiv infeksjon Randi Eikeland tesis: Long term prognosis after neuroborreliosis Det trengs noen begrepsavklaringer før vi går videre Akutt nevroborreliose, typisk uker til måneder etter primæraffeksjon. Kronisk nevroborreliose. Over 6 måneder etter primæraffeksjon. Sjeldent. Post Lyme disease syndrome” persisterende symptomer etter behandlet nevroborreliose uten påvisning av aktiv infeksjon

26 Nevroborreliose langtidsprognose-studien 30 mnd etter behandling
28 ble helt friske, 22 ikke 11 sykemeldt i 6 mnd eller mer Dårligere livskvalitet enn kontrollgruppe Signifikant mer fatigue plager enn kontrollgruppe Mer alvorlige kognitive plager enn kontrollgruppe Ikke mer deprimerte enn kontrollgruppe Last ned avhandlingen på

27 Immunologisk dysregulering?
Årsak langtidsplager? Hypoteser Vevs- skade/ sekvele? Auto-immunitet? Immunologisk dysregulering? Psykiske problemer? Co-infeksjon? Naturlig forløp? Permanent infeksjon? Årsaken til plagene er ukjent, men mange hypoteser finnes Er det fortsatt infeksjon? Vi fant normaliserte celletall og CXCL-13 i spinalvæska, usannsynelig forklaring . Er det permanent skade i vevet? Det at mer utfall og lengre tid før behandling gir mer langtidsplager kan støtte denne teorien. Vi finner også nevrologiske rest problemer. Er det Autoimmunitet? Dette diskuteres ved kronisk borreliose leddbetennelse. Vår studie fant ikke assosiasjon mellom inflammasjonsparametre og langtidsplager. Er det en immunologisk dysregulering? Forskningsgruppen fra Lindkjøping har bidratt vesentlig i forskningen omkring immunrespons ved borreliainfeksjon og viser at det finnes endringer som kan gi grobunn for vedvarende inflammasjon og vevsskade. Er dette psykisk syke pasienter? Dette ble ikke støttet av vårt studie Hva med co-infeksjon med andre flåttbårne patogener som TBE, anaplasma eller Babesia? Vi har ingen sterk mistanke om en slik sammenheng ut fra klinikk og funn, men vi kunne ha uttalt oss med større sikkerhet om dette dersom vi hadde teste for mer enn TBE. Er det en reaksjon på lik linje med det man kan si ved mange andre infeksjoner ? Vi må forske mer, takk for meg. Spørsmål? infeksjoner.

28 Borrelia artritt (BA) Foto: Inger Johanne W. Hansen

29 Lyme arthritis in southern Norway - an endemic area for Lyme borreliosis
Inger Johanne W. Hansen, Dept. of Rheumatology, Sørlandet Hospital Sølvi Noraas, Dept. of Microbiology, Sørlandet Hospital Tone Skarpaas, Dept. of Microbiology, Sørlandet Hospital Vivian Kjelland, Dept. of Research and Development, Sørlandet Hospital and Dept. of Natural Sciences, University of Agder, Kristiansand S, Glenn Haugeberg, Dept. of Rheumatology, Sørlandet Hospital.

30 Resultater Inkludert 27 pas. 2007-2010
Diagnose N=27 Sikker BA: 16 Mulig BA: 5 Annen artritt: 6 Type borr. artritt N= 21 Mono artritt Kne Ankel 20 18 2 Polyartritt 1

31 Diagnostikk

32 Mikrobiologisk påvisning mikrobe
Indirekte: Antistoff (ELISA ( med VlsE) Western blot) (Direkte): (Mikroskopi), dyrking, arvemateriale (PCR:Leddbetennelse, utslett) Agens påvisning Dyrkning PCR (arvemateriale påvisning) Antistoff påvisning (to trinns testing i Europa og USA) Enzyme immuno assay (EIA) - Western blot (WB) Sølvi Noraas MD 32 32

33 Borreliaantistoff-fortolkninger Immunbiologisk bakgrunn
8 uker 3-4 måneder År

34 Borrelia artritt-diagnose: I endemisk område, tenk på borrelia når du ser en kne-artritt, særlig den som ser ut som en sekundær, ikke bakteriell artritt. Ta blodprøve (antistoffer) og leddvæske ( PCR)

35 Vansker tolkning antistoffsvar
Ryggmargsvæske kan være positiv før blod, spinalpunksjon ved mistenkt nevroborreliose Noen ganger 6-8 uker før positiv blodprøve EM: klinisk diagnose 21 % av folk i Søgne Bb positive (TickVa, Thorstvedt, ikke publisert) Positv IgG betyr ikke sydkdom Holder seg i år Ikke mål på behandlingssuksess Hyppig falskt positive IgM, IGM alene ikke diagnostisk

36 år. Behandling

37 Behandling Borreliose - Antibiotikaveilederen
Penicillin 1 g x 4 (Doksycyklin 100 mg x 2), 2 uker Doksycyklin 200 mg tabletter, 3 uker Doksycyklin 200 mg, 2 uker (alvorlig: iv Ceftriakson) Barn: Penicillin | Allergi: Azitromycin Antibiotikaveilederen er et oppslagsverk for bruk av antibiotika i og utenfor sykehus. Den er basert på veiledere fra Helse Vest RHF, Statens Helsetilsyn og infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål. 2013 Gen veileder: Ceftriaxon 100mg/kg x 1 i 14 dager. Statens legemiddelverk 1999: < 8 år Penicillin G eller ceftriaxon i.v. i 14 dager. > 8 år Penicillin / ceftriaxon i.v. I 14 dager eller Doksycyklin p.o. i 14 dager. Gravid: Penicillin (se:

38 Forebygg flåttbårne sykdommer
Unngå flåttbitt Bekledning Flått-/myggmidler Sjekk kropp og hår grundig Fjern vegetasjon Hvis du blir bitt Fjern flåtten umiddelbart Vaksine (Foreløpig) kun mot TBE

39 Lyme borreliosis; a scientific approach to reduce diagnostic and therapeutic uncertainties (BorrSci)
Multisenter, non-inferiority, randomisert, penta-blindet, placebo-kontrollert studie -Derfor har man startet arbeidet med BorrSci som betyr

40 Hovedmål WP 2 Er doksysyklin behandling i 2 uker minst like effektivt som behandling i 6 uker ved Lyme Nevroborreliose? Vurdere symptomer og labfunn hos pasienter i de to behandlingsarmene: Særlig tegn til aktiv infeksjon?

41 Det er ikke vanskelig å inkludere!
1. Det er mistanke om LNB! Jeg tar et ekstra glass Tegnehanne.no Ekstra glass 2-10ml

42 Jeg ringer studielegen!
JA!! Celler!! En aktuell pasient! Jeg ringer studielegen! Invitasjon til forskningsprosjekt…. 2.

43 Studieleger/ kontaktleger Ullevål
Nevrolog Pål Berg Hansen Nevrolog LIS Margrethe Kjensli Halvorsen Infeksjonsmedisiner Else Quist-Paulsen

44 Herlig! Studielegen tar seg av Inklusjonen! 3.

45 ? Spørsmål? Flåttsenteret.no
Thank you all for helping and supporting our work. Its also a lot of fun!