A02 通識教育課程 ( 二年級 ) 生物化學、醫學生涯、醫學研究方法 金髮小蜜的故事 教案代碼： 9622A02-4.

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2 A02 通識教育課程 ( 二年級 ) 生物化學、醫學生涯、醫學研究方法 金髮小蜜的故事 教案代碼： 9622A02-4

3 outline 罕見疾病新生兒篩檢 認識 Phenylketouria (PKU) 血中 phenylalanine 上升之原因 PKU 治療 醫療疏失

4 罕見疾病 所謂罕見疾病，是指罹患率極低、人數極 少的疾病。其中大部份為遺傳性疾病，只 有部份為非遺傳或原因不明的疾病。 依「罕見疾病及藥物審議委員會」的公告， 則是以疾病盛行率萬分之一以下作為我國 罕見疾病認定的標準。並以「罕見性」、 「遺傳性」以及「診療困難性」三項指標 來綜合認定。

5 新生兒篩檢 「新生兒篩檢」是針對已有篩檢與治療方 法，以及發生率較高的先天性疾病，進行 全面性的初步篩檢。 目前的新生兒篩檢項目一般包括：先天性 甲狀腺低能、苯酮尿症、半乳糖血症、蠶 豆症、高胱胺酸尿症等五種疾病。現在， 還可以選擇「二代新生兒篩檢」，應用先 進儀器「 Tandem Mass 串聯質譜儀」一次 檢驗有機酸、胺基酸、脂肪酸等二十餘項 之先天代謝異常疾病。

6 認識 Phenylketouria(PKU) 苯酮尿症是一種體染色體隱性遺傳疾病 最早是在 1943 年由 Dr. Folling 在一對智障兄 弟中所發現。因其尿中含有非常高量的苯酮 酸 (phenylpyruvic acid) ，而將其命名為苯 酮尿症。 國內篩檢八十七萬新生兒的結果顯示， PKU 發生率約為三萬四千分之一，其中只有約 70~80% 的患者為典型苯酮尿症。

7 PKU 確認的項目 接受經有專科訓練的小兒科醫師臨床評估。血液胺基酸分析。 尿液有機酸氣相層析質譜分析 (GC/Mass) 尿液高效液相層析 (HPLC) 定量新喋呤 (neopterin ； N) 和 生物喋呤 (biopterin ； B) 之含量，並計算生喋呤所佔之比 例 B% = [B/(B+N)] × 100% 。 紅血球 DHPR (Dihydrobiopterin reductase) 活性定量。 BH4 (Tetrahydrobiopterin) 的口服負荷試驗 (BH4 loading test) ：血液中苯丙胺酸的濃度在口服 BH4 (7.5 mg/kg) 4-6 小時後，降至 2mg/dl 以下，表示個案對 BH4 的 服用有反應 (responsive) ；若苯丙胺酸完全無降低現象， 即表示個案對 BH4 的服用無反應 (nonresponsive) 。

8 PKU 具有下列四點特徵： 一、血漿中苯丙胺酸濃度高於 20mg ／ dl 。 二、血漿中酪胺酸量為正常。 三、尿中苯丙胺酸的代謝物如苯丙酮酸、苯乙酸等上 升。 四、當餵食含苯丙胺酸的食物，對苯丙胺酸耐力減低。

9 血中 Phenylalanine 濃度上升的原因 主要是由於體內苯丙胺酸 (phenylalanine ； Phe) 羥化 (hydroxylation) 成酪胺酸 (tyrosine ； Tyr) 的代謝途徑被阻 斷所引起的。

10 (1) (2) 目前已知有五種不同酵素的缺乏會造成此種代謝機制障礙 PAH DHPR

11 (3) GTPCH 1 (4) 6-pyruvoyl tetrahydropterin synthase (5) pterin-4  -carbinolamine dehydratase PTPS PCD

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13 血中 Phenylalanine 濃度上升的影響 Diet Thyroxine (thyroid gland) Oxidation (liver) Melanin (Skin pigment) Norepinephrine + Epinephrine (neurotransmitters and adrenal medullary hormone) Body protein     Trp ---  serotonin  

14 PKU 治療 PKU 分為兩大類 (1) 食物型 – 典型 PKU ：病人肝臟中苯丙胺酸氫 化酶 (PAH) 本身的缺陷所造成。 (2) 藥物型 ：乃起因於 PAH 輔酶 BH4 代謝路徑 出了問題，無法產生足量之 BH4 以供 PAH 使 用。此類之病患可補充 BH4 來治療，而 BH4 亦是大腦中其他產生神經傳導物質路徑中之重 要輔酶，因 BH4 本身無法通過大腦障壁，無法 達到腦部以供大腦使用，故此類病童從小就要 補充一些副作用極大的神經傳物質，如：多巴 (DOPA) 、 5HTP 等等。

15 PKU 治療原則 限制苯丙胺酸之飲食： 治療最好在出生兩週內開始，最遲也不可超過二 個月大，以免對智力造成傷害，最好控制血中 Phe 在 2-6mg/dl 的範圍，嚴格的飲食控制至少到 6 歲前 ( 學齡前 ) ，然後可視情況放鬆控制。但建議 血中 Phe 含量應隨時保持在 10mg/dl 以下，否則易 影響中樞神經系統。 定期監測血液中苯丙胺酸濃度必需終生飲食控制

16 醫療疏失 就此案例而言，若要判別是否有醫療疏失 刑事責任，須考慮三個面向： 1 、 醫師是否有注意義務之違反？ 2 、 患者是否已有身體傷害發生？ 3 、 前後是否有因果關係？

17 醫療疏失 就此 case 而論，小蜜已兩歲，而最好之治 療時機為兩星期至兩個月，已延誤最佳治 療時機，小蜜已兩歲尚未能言語且有 extrapyramidal manifestation ，極有可 能已有智力及神經系統受損。此種結果就 客觀證據顥示，與該醫師注意義務之違反 有因果關係，因此該醫師應負起刑事上之 過失責任。 亦可能有民事責任