Arndís og Auður Leiðbeinandi: Jónas Magnússon

Presentasjon om: "Arndís og Auður Leiðbeinandi: Jónas Magnússon"— Utskrift av presentasjonen:

1 Arndís og Auður Leiðbeinandi: Jónas Magnússon
Ileus Arndís og Auður Leiðbeinandi: Jónas Magnússon

2 Hvað þýðir ileus? Kemur úr grísku To roll or twist up tightly eileos
eilein To roll or twist up tightly

3 Skilgreining Innihald meltingarkerfis kemst ekki í gegn vegna ytri/innri þrýstings eða garnalömunar Skiptist í: Paralytiskur ileus Mekaniskur ileus

4 Paralýtiskur ileus Skertur eða enginn peristalsis í þörmum Orsök
Postoperative ileus Lyf System sjúkdómar Sýkingar Langt genginn mekanískur ileus Staðbundið/dreift Lyf anti-kólínergik lyf – draga úr hreyfingum þarma og minnka seyti í munn og maga ópiöt – morfín og skyld lyf, virka á ópíum viðtaka í miðtaugakerfinu og meltingarfærum. System sjúkdómar elektrólýtatruflanir uremia, hýpokalemía, hypomagnesemía taugasjúkdómar sykursýki – voglibose Sýkingar sýkingar í meltingarvegi sem valda peritonitis peritonitisinn veldur svo staðbundnum paralýtískum ileus staðbundinn paralýtískur ileus sést sem víkkaðar lykkjur á afmörkuðu svæði á röntgen yfirliti – sentinel loops brisbólgur, botnlangabólgur, gallblöðrubólgur eru dæmi um sýkingar sem valda þessu (einnig diverticulitis) Langt genginn mekanískur ileus þegar þarmarnir geta engan veginn ýtt neinu fram hjá stíflunni (mekanískur ileus) þá gefast þeir upp fáum þá paralýtískan ileus hættulegasti ileusinn

5 Paralytiskur ileus - Postoperatívur -
Eðlilegt viðbragð við kviðarholsaðgerðum Allt að 3 dagar Adynamiskur ileus Varir lengur en 3 daga Talið tengjast fylgikvillum aðgerðar Meltingarvegur þarf ákveðinn tíma til að jafna sig eftir kviðarholsaðgerðir 1 sólarhringur – smáþarmar 2 sólarhringar – maginn 3 sólarhringar– ristill – sigma er lengstur í gang. Ileus er lengstur eftir colon aðgerðir. Fylgikvillar anastomosuleki abscess

6 Paralytiskur ileus - Postoperatívur -
Orsakir Aukin sympatísk virkni Bólgusvar Lyf – hamlandi taugaboð Margir sem fara í aðgerð hafa verið að fá morfín dagan áður þetta getur haft hamlandi áhrif á peristalsis og stuðlað að ileus Aukin sympatisk virkni og bólgusvar vegna ertingar á görnina Bólgusvar getur komið með því að pota í görnina, þarf ekki einu sinni að skera í hana.

7 Mekanískur ileus Stífla í þörmum Innan þarma Utan þarma Hluti veggjar
Partial/Complete Simple/Strangulation Innan þarma Æxli Gallsteinar Aðskotahlutur Utan þarma Samvextir Herniur Meinvörp Volvulus Hluti veggjar Æxli Stricturur Intussuseption Diverticulitis Samvextir algengasta ástæðan (3/4 hluta tilfella) kemur í kjölfar skurðaðgerða Herníur eru ástæða númer tvö voru miklu algengari áður en hefur fækkað mikið hlutfallslega þetta er vegna þess að nú gengur fólk ekki lengi með sínar herníur áður var fólk með herníu þangað til það fékk ileus nú er skorið og lagað og þetta nær ekki að ganga svona langt herníur eru algengari ástæða í fátækari löndum, er t.a.m. algengasta ástæða ileus í Afríku femoral herníur í konum eru algengastar Illkynja vöxtur algengasta ástæðan er ristilkrabbamein Intussusception þegar görnin gleypir sjálfa sig (svipað og brjóta saman gamaldags sjónauka) sjaldgæft hjá fullorðnum, algengar meðal barna mesenterial adenitis lymphoid vefur bungar inn í görn, þá fer görnin að peristalsast inn í næsta partinn af görninni Volvulus þegar snýst upp á þarminn sjaldgæft í smágirni algengara í ristli coecum og sigmoid með 70% tilfella samanlagt þetta gerist aðallega á í þessum hlutum ristils því þar eru þarmurinn laus, langur og með þungt og mikið innihald Aðskotahlutir fibrous bönd í kjörnum appelsína sem geta valdið stíflu (ekki algengt) gerist bara hjá fólki sem ekki er með maga – annars komast þau ekki niður um pylorus (vefjast bara upp í maganum í stóran vönd) gerist oftar hjá fólki sem er með multiple samvexti eftir kviðarholsaðgerðir (og án maga) gallsteinaileus pericholecystit eftir cholecystit. Þrýstingsnecrosa á blöðruna getur myndað fistulu milli gallblöðru og duodenum, fara þar í gegn, safna á sig þarmainnihaldi og stækka, geta þannig valdið stíflu. Flestir eru stærri en 2.5 cm. Flestir stoppa í ilium því það er þrengsti hluti þarmanna. Er 1-4% af öllum mekaniskum obstruction. 25% nonstrangulated hjá gömlu fólki forsendur fyrir þessu er fistulumyndun milli gallblöðru og smáþarma þá hoppar gallsteinninn niður í smáþarma og byrjar að rúlla þar niður hleður svo utan á sig alls kyns drasli og stíflar að lokum görnina hárboltar enda að vísu oftast í maganum (telst þá ekki ileus) sést bara hjá geðbiluðu fólki sem gleypir hár í miklu magni (trichobezoar)

8 Mekaniskur ileus - Algengustu ástæður -
Smágirni 85-90% - oftar yngra fólk Samvextir Herniur Colon og rectum 10-15% - oftar eldra fólk Æxli Diverticulitis Volvulus Algengi samvaxa á líklega eftir að minnka með tilkomu fleiri laproscopiskra aðgerða.

9 Mekanískur ileus Görnin víkkar út proximalt við stífluna/lokunina
Aukinn þrýstingur getur hindrað blóðflæði Veldur iskemíu og drepi Einkenni misjöfn eftir staðsetningu stíflunnar Iskemia getur einnig veriið vegna strangulation Meiri uppköst því ofar sem stíflan er, Blóðflæðishindrun getur orðið algjör og þá valdið drepi oft versna einkenni lítið við að þetta gerist og það þarf því að hafa þetta sterklega í huga (þrátt fyrir litla breytingu á einkennum) Venjuleg function smágirnis sekretion og absorption Við mekanískan ileus sekretion heldur áfram en absorption hættir sjáum þá að þarmurinn þenst út þar sem við höldum áfram að seyta í hann vökva en sogum ekkert upp útúttnaður þarmur gefst upp og þenst verulega út Dauður þarmur rifnar (dauður vegna iskemíu og dreps) veldur alvarlegum peritonit og getur valdið sepsis

10 Handbók unglæknisins - Ileus -
Klassísk saga: Ég finn að maturinn fer ekki niður Mér er alltaf óglatt Ég hef ekki kúkað í marga daga Ég er hættur að prumpa! Ég er alltaf að kasta upp Hvenær á okkur að gruna ileus? Hugmyndin fengið lánuð með góðfúslegu leyfi 5. árs drengja

11 Handbókin -Hverju þarf að átta sig á?-
Er þetta mekanískur eða paralýtískur ileus? Hversu ofarlega er þetta í þörmunum? Hver er ástæðan fyrir þessum ileus? Er görnin farin að strangúlerast? Spurningarnar á næstu glærum leiða okkur áfram í að átta okkur á hvort ileusinn sé mekanískur eða paralýtiskur, hversu ofarlega vandamálið er í görninni og hver er orsökin á bak við vandamálið Strangúleruð görn er iskemísk fær ekki blóðnæringu og er að deyja mikilvægt atriði og krefst akút meðferðar mikil eymsli í kvið við þreyfingu vekja grun um þetta ástand

12 Handbókin -Sögutaka við ileus grun-
Spyrja um hægðir Hvenær hafðirðu síðast hægðir? Spyrja um vindgang Er einhver vindgangur? Spyrja um þvaglát og þorsta Finnst þér þú alltaf vera þyrstur? Pissarðu lítið og sjaldan? Hægðir og vindgangur engar hægðir og ekkert loft bendir til total obstruction – sem er mjög alvarlegt ástand yfirleitt er mekanískur ileus ekki total obstruction vindur og hægðir eru losaðar út distalt við stífluna allt að sólarhring eftir upphaf stíflunnar eftir það á ekki að sjást neitt loft en þó getur dælst inn smá loft við rectal exploration Þvaglát og þorsti dehydration er mjög mikilvægt hjá ileus sjúklingum eiga mjög til að þorna upp og því mikilvægt að spyrja um þetta ef alltaf þyrstir og pissa lítið er sjúklingurinn að þorna upp og þetta styrkir okkur í ileus pælingunum okkar

13 Handbókin -Sögutaka frh.-
Spyrja um verki Ertu með verki í kviðnum? Hvar í kviðnum? Koma verkirnir í hviðum? Eru stöðugir verkir? Spyrja um uppköst Hversu lengi hafa þau staðið yfir? Hverju er verið að kasta upp? Fyrri kviðarholsaðgerðir Lyf “har du ondt i maven?” Kólik kviðverkir verkir í kviðnum í hviðum periumbilical krampi á 4-5 mínútna fresti bendir til mekanískrar obstructionar vökvi, matur og loft safnast við stíflu og peristalsisinn myndar verkinn Mekanískur ileus veldur kólik verkjum Paralýtískur ileus veldur dreifðum stöðugum verkjum Muna líka skiptingu fore-, mid- og hindgut í verkjum í kviðnum Uppköst hversu lengi hafa þau staðið yfir hverju er verið að kasta upp þetta hjálpar okkur að staðsetja stífluna algjörlega ómeltur matur úr maga án galls bendir til stíflu ofarlega í skeifugörn eða neðarlega í maga hálfrotinn og ógeðslegur matur bendir til stíflu í smágirni oft gubbast upp magasýrur, brissafi og gall þetta getur valdið lífshættulegum aspirationum meltingarvegurinn fer að losa þessa vökva inn í þarmana við bólgusvar og annað slíkt Fyrri kviðarholsaðgerðir mikilvæg ástæða samvaxta þá er þetta mekanískur ileus Lyf hægðatregðuvaldani lyf (t.d. morfín skyld lyf) þá er þetta paralýtískur ileus

14 Handbókin -Skoðun- Meta þurrk Skoða kvið Hlusta garnahljóð
Er hann þaninn? Hlusta garnahljóð Þreifa og banka kvið Er hann aumur? Skoða nára – herniur? Meta þurrk skin turgor athuga slímhúðir í munni athuga blóðþrýsting þurrkur er mikilvægt atriði í ileus uppvinnslu vegna uppkasta og skorta á vökvaneyslu einnig getur vökvi lekið úr görn út í peritoneum Skoða kvið þaninn kviður þenst út vegna lofts loft er þó ekki handan stíflunnar nema fyrstu 24 tíma frá stíflu stífla sem er mjög ofarlega veldur því ekki jafn þöndum kvið og stífla sem neðar er aumur kviður oft merkilega lítil eymsli við þreifingu magnast oft upp fyrstu tvo sólarhringana en hverfur svo ef sársauki – bendir til strangulationar Banka kvið mikið loft (þá er mikið tómahljóð út um allt og sagt að sjúklingur sé tympanítískur) sérstaklega periumbilicalt þegar sjúklingur liggur flatur á bakinu þá eru bankdeyfur við flankana – loft safnast kringum nafla þetta er þó bara eitthvað rugl úr einhverri bók – hefur lítið praktískt relevans þarmarnir liggja náttúrulega í miklum hlykkjum út um allt kviðarhol og loft stíflast hér og þar – getur því ekki safnast allt fyrir á einum stað við að leggjast út af Garnahljóð eru þau til staðar? oft hávær, há tíðni og vatnshljóð við mekanískan ileus vatnslhjóðið er vökvi í þörmunum að skellast upp við stífluna engin eða lág í paralýtískum ileus og langt gengnum mekanískum (þarmurinn að gefast upp) dropahljóð heyrast stundum þetta er mekanískur ileus á leið í paralýtískan þá er ein dílateruð lykkja sem tæmist með þrýstingi í dropavís Sjáanlegur peristalsis mjög sjaldgæft fyrirbæri sjúklingur þarf að vera mjög grannur þá sjáum við þarminn kippast til og reyna að þröngva fæðu og vökva áfram hættir svo skömmu seinna

15 Handbókin -Rannsóknir-
Elektrólýtar og vökvastatus Blóðhagur og deilitalning Lifrarpróf, amýlasi og lípasi Myndgreining Röntgen (kviðaryfirlit) Tölvusneiðmyndir Elektrólýtar Natríum, kalíum, magnesíum, klóríð og bíkarbónat (upp á sýru/basa vægi) Vökvastatus kreatínín og urea Deilitalning venjulegur mekanískur ileus út af samvöxtum veldur vægri hækkun á hvítum blóðkornum ef hækkun er mikil þá er sýking líklegri (og þá paralýtískur ileus) ef mikil hækkun og hiti þá er jafnvel görnin farin að strangúlerast Lifrarpróf, amýlasi og lípasi til að útiloka sekúnder áhrif ileus á lifur eða bris einnig eru það oft sýkingar á þessum svæðum sem valda peritonit og staðbundnum paralýtískum ileus gallblöðrubólga, brisbólga, botnlangabólga Myndgreining röntgen og TS röntgen sýnir vel víkkaða lykkjur og vökvaborð Röntgen sjáum víkkaðar lykkjur og vökvaborð mishá vökvaborð innan sömu lykkju í röntgen er greining fyrir mekanískan ileus Tölvusneiðmynd gott til að greina á milli paralýtískra og mekanískra ileusa sjáum betur strúktura í kring gott ef um intraperitoneal abscess eða brisbólgu er að ræða

16 Handbókin -Röntgen- Venjuleg liggjandi mynd (kviðaryfirlit)
Til að athuga hversu víðar lykkjurnar eru Standandi mynd / hliðarlegu mynd Sjáum vökvaborð vel Passage rannsókn Barium innhelling Kviðaryfirlit er fyrsta rannsókn alltaf gera hana fyrst Það sem við skoðum á röntgenmyndinni víkkaður lykkjur loft í þörmum vökvaborð Ef sjást mörg vökvaborð er yfirleitt mekanískur ileus ef mishá innan sömu lykkju er það pottþétt mekanískur sjást oft vökvaborð í paralýtískum Passage baríum í meltingarveginn staðsetur stíflu ef engin stífla sést þá vitum við að um er að ræða paralýtískan ileus baríumið er líka notað til að lækna stífluna ryður henni oft á undan sér læknar oft intussusception í börnum Sondupassage fínni rannsókn aldrei gert akút gert til að skoða fínni breytingar í þörmum þegar aðrar rannsóknir hafa verið ófullnægjandi Barium innhelling bara gert þegar cancer í ristli er grunaður um að vera að stífla

17 Handbókin -Tölvusneiðmynd-
Með baríum skuggaefni (eða gastrografin) Gefinn kontrast í æð Notum gastrografin þegar grunur leikur á um rof á görn það fer betur í peritoneum, er vatnsleysanlegt Tölvusneiðmynd er ekki prímer rannsókn í ileus notað ef ekkert sést í rtg eða þegar grunur leikur á um eitthvað utan þarma, til dæmis abscess

18 Handbókin -Akút meðferð-
Vökvagjöf - Gefa NaCl og jafnvel K+ +/- Sýklalyf – lítil þörf - Cefuroxime og metronidazole Aðgerðir - Ef grunur um strangulation - Ef lagast ekki við conservatíva meðferð Þetta er númer eitt tvö og þrjú!! Vökvagjöf mjög mikilvægt að koma strax upp vökva í æð þegar ileus er staðfestur og sérstaklega þegar dehydration er staðfest fylgjast vel með elektrólýtum og þurrki bætum upp með vökvagjöf hypokalemía ein og sér getur valdið ileus getum þurft að gefa kalíum með vökvanum – en þó ekki fyrr en sjúklingur hefur pissað!! fylgjast með þvaglosun þegar sjúklingur er orðinn dehýdreraður reyna nýrun að halda í natríum og vökva þá fara nýrun að kúpla út kalíumi til að halda í natríum þegar sjúklingur er farinn að pissa þá vitum við að hann er farinn að losa kalíum og þá þarf að gefa honum það í æð (kaleoríð) þvaglosun ein og sér sýnir að sjúklingur er að komast í ágætan vökvabalans (svo fremi sem þvag er ekki óeðlilega dökkt og konsentrerað) Sýklalyf annarar gráðu cephalosporin (cefuroxime) + metronidazole Aðgerð Ef grunur um strangulation þarf oft að gera þetta við mekanískan ileus laga undirliggjandi orsök þarf að spökulera mjög vel í vökvastatus áður en sjúklingur er svæfður fyrir svona aðgerð. Bþ. Fellur ef fólk er of þurrt.

19 Handbókin - Aðrir þættir meðferðar -
Forvarnir gegn post-op ileus Fasta Nasogastric tube Næring í æð Örva garnahreyfingar Stilla verki og ógleði Forvarnir gegn post-op ileus nota epidural deyfingu í stað svæfingar eins lítið inngrip aðgerðar og hægt er takmarka notkun ópíóða (nota frekar NSAID) Fasta Nasogastric tube til að soga upp vökva notað ef sjúklingur er mjög þaninn og með uppköst létta á þrýstingi og minnka hættu á aspirationum Næring í æð ef ileus er ekki farinn að lagast og sjúklingur getur ekki nærst Örva garnahreyfingar neostigmin, metoclopramide þetta hefur ekki gefið góða raun í smáþarmaileusum Verkjastilling nota frekar NSAID lyf en ópíöt Ógleði zofran, primperan, vogalene

20 Proximal hluti smáþarma
Einkenni - samantekt - Verkir Uppköst Þaninn kviður Hægðatregða Eymsli í kvið Proximal hluti smáþarma Í köstum Mikil og tíð - galllituð Ekki Stundum Epigastric og periumbilical Distal hluti smáþarma Í köstum eða stöðugir Lítil og tíð – faeculent Lítið Já Allur kviður – eykst með tíma Colon og rectum Stöðugir Í köstum – faeculent – byrja seint Mikið Allur kviður “har du ondt i maven?” Kólik kviðverkir verkir í kviðnum í hviðum periumbilical krampi á 4-5 mínútna fresti bendir til mekanískrar obstructionar vökvi, matur og loft safnast við stíflu og peristalsisinn myndar verkinn Mekanískur ileus veldur kólik verkjum Paralýtískur ileus veldur dreifðum stöðugum verkjum Muna líka skiptingu fore-, mid- og hindgut í verkjum í kviðnum Uppköst hversu lengi hafa þau staðið yfir hverju er verið að kasta upp þetta hjálpar okkur að staðsetja stífluna algjörlega ómeltur matur úr maga án galls bendir til stíflu ofarlega í skeifugörn eða neðarlega í maga hálfrotinn og ógeðslegur matur bendir til stíflu í smágirni oft gubbast upp magasýrur, brissafi og gall þetta getur valdið lífshættulegum aspirationum meltingarvegurinn fer að losa þessa vökva inn í þarmana við bólgusvar og annað slíkt Fyrri kviðarholsaðgerðir mikilvæg ástæða samvaxta þá er þetta mekanískur ileus Lyf hægðatregðuvaldani lyf (t.d. morfín skyld lyf) þá er þetta paralýtískur ileus

21 Strangulation - Einkenni -
Verkir stöðugir, verri, versna með tímanum Hiti Leukocytosis Tachycardia getur líka átt við um simple obstruction