Spiseforstyrrelser Stein Inge Fandrem

Presentasjon om: "Spiseforstyrrelser Stein Inge Fandrem"— Utskrift av presentasjonen:

1 Spiseforstyrrelser Stein Inge Fandrem
Seksjonsoverlege Regionalt senter for spiseforstyrrelser UNN

2

3 DSM-5 Pica Rumination Disorder
Avoidandt/restrictive Food Intake Disorder (ARFID) Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Binge-Eating Disorder Other Specified Feeding or Eating Disorder (OSFED) - Purging disorder og Night eating syndrome Unspecified Feeding or Eating Disorder

4 Somatiske bilder Bulimi: Ventrikkeldilatasjon (rupturfare!)
Pancreatitt Øsofagitt/øsofagusruptur Aspirasjonspneumoni Elektrolyttforstyrrelser metabolsk alkalose - Base excess hypokalemi hypofosfatemi Hjertesvikt Nyresvikt

5 Anorexi elektrolyttforstyrrelser hypoglykemi
hjertearytmier - hjertesvikt - hjerteinfarkt endokrinologiske forstyrrelser (hypoglycemi, kjønnshormoner, thyroidea), vitamin/mineralmangel (jern, B1, B12, folat, sink, magnesium) leukopeni - infeksjoner (symptomfattig bronkopneumoni) motilitetsforstyrrelser i tarm generalisert cerebral atrofi (ved langtkommen anorexi - kan være reversibel) osteoporose vektretardasjon (hvis debut tidlig)

6 Blodprøver, ikke glem klinikk
T3 Albumin INR Leukocytter Neutrofile Fosfat Urinstoff (urea, karbamid) Hct Base excess Kalium Temperatur, puls og BT !!

7 Vekt Informer: svamp-effekt Max 1,5 ltr væske pr døgn de første ukene Dager

8 Overhydrering ved anorexia nervosa
Veiing - drikke for å øke vekt hyponatremi kramper bevissthetstap

9 Dehydrering ved bruk av avføringsmidler
Vekttap på grunn av dehydrering, gradvis økende behov for mer laksantia for å unngå rehydrering og vektøkning

10 Reernæringssyndrom Hjertesvikt i første 1-2 ukene av reernæring
Noen ganger samtidig nevrologiske symptomer (hallusinasjoner) Fosfatmangel

11 Risiko for reernæringssyndrom
Alvorlig anorexia nervosa siste 2-3 måneder Eller intet næringsinntak siste 7-10 dager Nedsatt s-fosfat Hypofosfatemien kan maskeres av dehydering S-fosfat daglig første 1-2 uker

12 Hypoglykemi Tomme glykogenlagre Forstyrret glukoneogenese (produksjon)
Øket insulinfølsomhet Hjerterytmeforstyrrelser Postprandial hypoglykemi

13 Insulinsensitivitet:

14 Sinkmangel psykiske plager; depresjon, nedsatt apetitt, menstruasjonsforstyrrelser B12 mangel psykiske plager forstyrrelser i nervefunksjon anemi kommer sent

15 Thiaminmangel Hjerterytmeforstyrrelser Encephalopati (Wernicke)
Irreversible CNS-forandringer (sjeldent)

16 Mage/tarm komplikasjoner
Postprandial (etter måltid) oppfylthet Forstoppelse Nedsatt tarmmotilitet (bevegelse)

17 Vekstretardasjon Alvorlig anorexia nervosa før en er utvokst: ofte total stopp i høydetilvekst. Vanligvis høye veksthormon-nivåer, men lave IGF-1-verdier

18 Normal høydetilvekst Høyde Anorexia nervosa 4 8 12 16 Alder

19 Høyde Re- ernæring Anorexia nervosa 4 8 12 16 Alder

20 Beintetthet Friske Menopause 20 40 60 80 Alder

21 Beintetthet Friske Menopause Anorexia nervosa 20 40 60 80 Alder

22 Beintetthet Friske 20 40 60 80 Alder Menopause Re- ernæring Anorexia
nervosa 20 40 60 80 Alder

23

24 Anorexia nervosa halvparten får osteporose
reernæring kan gi bedring av osteoporose sammenpresningsbrudd i ryggen langvarige smerter

25 Tidlig reduksjon av bentetthet:
170 jenter år med anorexia nervosa: Bentetthetsmåling: 44 % hadde osteopeni

26 Risiko for osteopeni >12 måneder med AN
> 6 måneder uten menstruasjon BMI < 15 Lavt kalsiuminntak

27 Behandling med kalsium og vitamin D
kan sannsynligvis redusere beintap: Standard anbefaling ved amenore: Kalsium 1500 mg/dag Vitamin D 400 Enh/dag Østrogentilskudd har ingen effekt på benskjørhet ved anorexia nervosa

28 Fertilitet: Noen: vedvarende menstruasjonsfortyrrelser etter normalisering av vekt De fleste: fertile

29 Spiseforstyrrelser og dødelighet
Anorexia nervosa: meta-analyse: 42 studier, 3006 pasienter Dødelighet: 5,9% 27% selvmord 59% somatiske komplikasjoner 19% annen eller ukjent årsak (Sullivan. Am J Psychiatry 1995)

30 Somatiske dødsårsaker:
Hjerterytmeforstyrrelser Akutt hjertesvikt Hjerteinfarkt Reernæringssyndrom Hypoglykemi Bronchopneumoni Letalt forløp av ellers ikke dødelig sykdom

31 Hjerterytmeforstyrrelser risikofaktorer
hypokalemi forlenget QTc-tid hypoglykemi thiaminmangel hypofosfatemi (reernæringssyndrom)

32 QTc For kvinner er QTc > 0,45 s forlenget
For menn er QTc > 0,43 s forlenget Frostad   Tidsskr Nor Lægeforen 2004.

33 QTc og medikamenter Dersom pas. bruker neuroleptika eller antidepressiva : sjekk om dette gir forlenget QTc-tid: i så fall skift eller seponer Eks: haloperidol (Haldol) og tricycliske antidepressiva

34

35 Simen - 17 år Bor med mor, stefar og søsken Skoleflink
Grudde seg for skolestart. Nærmeste venner dro på utveksling eller skiftet skole Fikk en ide om å slanke seg litt slik at han ble mere attraktiv og lettere kunne få seg venner Spiste mindre og hoppet over måltider i sommerferien Når ha hoppet over måltider endte han ofte opp med overspising (subjektivt) og kastet opp Trukket seg noe unna venner i pga forventninger om å spise noe godt og kose seg Vekt før slanking 85 kg, høyde 179, BMI 26,5 Minstevekt 75 kg, BMI 23,4 Vekt ved oppstart 79,4 kg med olabukse og t-skjorte DAWBA og utredningsskjema

36 Simen 0. time Hadde kastet opp 1 - 3 x daglig
Mor skuffa når dette kom for en dag Skuffa sjøl også, sjøl om det var godt Sikker på at han har lagt på seg mye Vekt 80,1 kg med klær Gjennomgang av utredning CBT-E case formulering Gjennomgang av behandlingsprisnipper Arbeid som må gjøres Selvmonitorering

37

38

39 1 - 7 time - trinn 1 1.time Initiere i-timeveiing
Se over selvregistrering Holdninger til behandling Vurdere og tilpasse formuleringen Opplæring om vektsjekking Opplæring om vekt, vektmål og endringer av vekt under behandlingen Hjemmeoppgaver forbedre registrering unngå å veie seg hjemme

40 1 - 7 time Generelt I-time veiing og tolkning - 5 min
Se over selvregistrering - max 10 min Sette agenda i fellesskap - 3 min Jobbe seg gjennom agenda og bli enige om hjemmeopgaver - max 30 min Oppsummering av timen, bekrefte hjemmeoppgaver og sette opp ny time - max 3 min

41 1 - 7 time Etter 1 time burde de fleste pasienter
være rimelig engasjerte i sin behandling og prospektet for endring forstå og akseptere den foreløpige case formuleringen være begynnende adapterende til real- time registrering akseptere ukentlig veiing og alt det involverer

42 1 - 7 time Agenda time 2-7 Opplæring i spiseforstyrrelser
C.Fairburn “Overcoming binge eating” Etablere jevn (regulær) spising Adressere spisesstil om nødvendig Adressere purging (oppkast, renselse) Adressere føle seg oppfylt Adressere lav vekt Adressere overdreven trening Innvolvere andre viktige personer

43 Simen 6. time - 4 uker etter 0.time
Fulgt manualen ift sann tids registrering, regularitet av måltider og planlegging av måltider samt involvering av foreldre Reduksjon av oppkast fra uke to Ingen tilfeller av å ha følt seg oppfylt i uke fire Ingen oppkast i uke 4 Vekt mellom 80,0 og 80,7 Forskjellen mellom ventet vekt og reel vekt omtrent uforandret Mor skuffa når dette kom for en dag Skuffa sjøl også, sjøl om det var godt Sikker på at han har lagt på seg mye Vekt 80,1 kg med klær Gjennomgang av utredning CBT-E case formulering Gjennomgang av behandlingsprisnipper Arbeid som må gjøres Selvmonitorering

44 8, evt 9 time - trinn 2 En felles evaluering av framgangen
Identifisere (kommende) barrierer mot framgang Gjennomgå og oppdatere case formuleringen Agjøre om det trengs ut bruke utvidet form av CBT-E - 40 uker Designe trinn 3

45 Simen 7. time Tror han har gått opp 0,7 kg, 79,9 kg mot 80,7 sist
Ovverrasket over dette, da han har begynt å spise 3 skiver til frokost dan han synes han trenger det Ingen stjerner eller oppkast siden sist Nære på å spise for mye ved et måltid da det ble noe langt mellom måltidene 2 uker uten stjerner eller oppkast Går lettere på skolen og bedring sosialt med venner Mindre kroppsjekking og ikke så opptatt av trange klær Av og til lurer han på om han har en spiseforstyrrelse fortsatt Agenda i trinn 3: kroppssjekking, selvfølelse, mat og trening

46 9 - 20 time - trinn 3 Adressere de seks vedlikeholdende mekanismer
Over-evaluering av vekt og fasong Over-evaluering av kontroll over spising Selvbeherskelse (dietary restraint) Restriksjon Å være undervektig Hendelse- og humørutløste endring av spising (mood intolerance)

47 Simen 8. time Vekt 80,8 kg, tror han veier 81 kg
Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider Ingen overspisingsepisoder eller oppkast Han ønsker tema om fett i mat, jeg ønsker selvfølelse Nå Før behandling

48 Simen 8. time Normal selvbilde for en 17-åring
Han angir mye mindre kroppssjekking Sluttet med å veie seg som kroppsjekkingsmetode. Veit hvor mor har gjemt vekta, men ikke brukt den Minde bruk av speil Kjenner mindre på forskjellige steder på kroppen Registrere kroppssjekking 24 timer x 2 til neste time - en hverdag og helgedag

49 Simen 9. time Vekt 80,7 kg, tror han veier omtrent som sist
Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider Ingen overspisingsepisoder eller oppkast Registrert kroppssjekking i to dager, noe bruk av speil Psykoedukasjon om kroppssjekking Forteller at det hars sgs forsvunnet, og at han innser at det ikke virker. Var for inntil et par uker siden opptatt av at han hadde tjukke legger, men har innsett at det ikke hjelper å sjekke. Dersom han skal trene, må han nødvendigvis ha legger av en viss dimensjon Avventer tiltak i forhold til kroppssjekking da det ikke syntes relevant Ingen nye arbeidsoppgaver til neste time To uker til neste time

50 Simen 10. time Vekt 80,4 kg, tror han veier som sist
Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider Ingen overspisingsepisoder eller oppkast Psykoedukasjon om mat og trening Han merker at han ikke følger så nøye det som er planlagt i forhold til måltider lengre. Synes ikke dette stresser ham i forhold til mengde og følelser Han har lest boka til Fairburn ferdig, og når jeg tar opp temaet avslutning, sier han at han vel er ferdig meg med fase tre, og boka sier at en ikke skal drøye der, og tanken på avslutning stresser ham ikke Prøve ut halve tida uten planlegging av måltider til neste gang om to uker

51 Simen 11. time Vekt 80,1 kg, tror han veier som sist
Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider Ingen overspisingsepisoder eller oppkast Ingen forskjell på uka uten planlegging i forhold til uka med planlegging Samtale om spiseforstyrrelses mindset Samtale om det å ikke ha spiseforstyrrelse, og hvordan takle at venninna kommer tilbake etter utveksling. De andre gutta har tematisert at han bare var med henne Skal veie seg hjemme den uka han ikke er til samtale Får med seg templat til korttidsplan mot sf

52 Simen 12. time Veid seg hjemme, 80,5 kg
Tror han veier det samme nå, vekt 80,6 kg Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider Ingen overspisingsepisoder eller oppkast Ikke planlagt måltider noen kvelder, gått helt fint Samtale rundt erfaringer så langt. Synes mye av det som står i malen for korttidsplanen, virker så fjernt og uvirkelig. Kjenner at livet har forandret seg. Merker nå at han har vært irritert på mye før behandlingen startet, f.eks mor, men at dette er borte nå Lager korttidsplan Veier seg hjemme torsdager Avtalt avslutning om tre uker, da med mor og stefar

53 Simen 13. time Veid seg hjemme, siste måling 80,3 kg
Tror han veier det samme nå, vekt 80,8 kg Fire regelmessige hovedmåltider og to snack-måltider Ingen overspisingsepisoder eller oppkast Ikke planlagt måltider noen kvelder, gått helt fint Samtale om behandlingen, erfaringer for ham, mor og stefar. Noe psykodedukasjon til mor og far om spiseforstyrrelser, Simen står for en del av dette. Lager langtidsplan Simen er trygg på avslutning, vet hva han skal gjøre ved tilbakefall og at han kan ringe direkte om han trenger hjelp Foreldrene svært glade for at det har fått Simen tilbake Ingen tilbakefall etter 6 mnd - vil studere medisin ……..

54 Broad (utvidet) form av CBT-E (40 timer)
Pasienter med mekanismer som er eksterne til spiseforstyrrelses- psykopatologien, men som vedlikeholder den og hindrer endring Klinisk perfeksjonisme Ekstremt (core) lav selvfølelse Interpersonlige problemer

55 Fairburns CBT-E (20 eller 40 timer)
Transdiagnostisk, best dokumentert for Bulimia nervosa Poulsen et al (2013) 70 pasienter 20 uker CBT-E eller 104 uker PA/DPT 20 timer CBT-E vs 70 timer PA/DPT Mål - recovery, ikke BN diagnose 5 mnd år CBT-E % % PA/DPT % %

56 CBT-E - efficacy og effectiveness
CBT er ikke eneste evidensbaserte terapi for spiseforstyrrelser Men har størst evidensbase for voksne, økende for ungdom minst like god effekt som andre terapiformer, vanligvis bedre raskest virkning Bruk den som førstevalg for voksne ungdom, tillegg til FBT eller som eneste behandling når FBT ikke passer eller ikke virker

57 Noe av evidensbasen Efficacy Diagnosespesifikk Transdiagnostisk
Bulik et al (1995), Channon et al (1988), Fairburn et al (1995, 2013), Poulssen et al (2013) Transdiagnostisk Fairburn et al (2019) Effictiveness Ghaderi et al (2004) Byrne et al (2011), Waller et al (2014)

58 Noe av evidensbasen Prosess-forhold
Tidlig atferdsendringer predikerer bedre langtidutfall Wilson et al (1999), Agral et al (2001) Endring i spisemønster (og vektoppgang for AN) predikerer kognitive og emosjonelle endringer Waller et al Terapeut tiltro overstyrer ikke CBT teknikker Poulsen et al (2013) Ghaderi et al (2004) Komobiditet synes ikke å være et problem Karacic et al (2011)

59 Hvilke former er mer eller midre effektive ?
Guidet selvhjelp i første linjen noe effekt og billigere, men lav på engasjement/fullførelse Gruppeterapi reduserer symptomene, men lav på recovery ikke alltid økonomisk effektivt Idividualterapi høyest virkning, men koster mer

60 Hvilke former er mer eller midre effektive ?
Stegvis omsorg bare effektivt om pasienten fortsetter i behandling noe evidens for at de dropper ut Tidlig respons til manglende progresjon ikke fortsett utover 6 timer om det ikke skjer noe rettferdigjør og monitor videre arbeid ikke bare skift fra en uvirksom behandling til en annen Bruk en evidensbasert form av CBT mange former er ikke

61 Men CBT virker ikke for mine pasienter……
Hvordan vet du det ? Mange terapeuter sier de gir CBT, når de ikke gjør det med overlegg eller ikke Viktigheten av evidens basert CBT (EB- CBT) Fairburn, Waller, Dalle Grave, Pike, Bulik, Ghaderi CBT vs CBT-E

62 Take home message Spiseforstyrrelser har mye angst i kjernen - ikke glem eksponering Du trenger kjerneferdigheter for å arbeide med spiseforstyrrelser Disse ferdighetene er ikke nye eller spennende men mange terapeuter vet ikke om disse ferdighetene, eller bruker dem ikke fokus på nytt og spennende i stedet (tredje bølge terapier)

63 Take home message Det er ikke noe her du som terapeut ikke kan gjøre
bruk prinsippene så vell som teknikkene bruke andre bølge av CBT (og litt fra første bølge) Ikke forbeholdt enkelte profesjonsgrupper Men, om du ønsker å gi CBT, hjelper det å ha god kunnskap i psykologiskt teori spesielt i atferdsterapeutisk ende supervisjon er et must

64 Konklusjon mange klinikere sier de praktiserer CBT
CBT for spiseforstyrrelser er bredt støttet av forskningsmessig evidens mange klinikere sier de praktiserer CBT men de fleste gjør ikke det mer et spørsmål om hva slags typekliniker/person vi er Det er ikke adekvat at bruke en merkelapp Ellers, er vi ikke i stand til å si om CBT virker eller ikke i vanlig daglig kliniske settinger

65 Oddsene for at endringer skjer er bedre dersom personen med
I motsetning til de fleste som er syke, innser ikke pasienter med anoreksia nervosa at de har et problem, og de vil ikke ha endringer Konflikter og frustrasjon blir mindre dersom du kan tilpasse dine forventinger til personens endringsvilje Oddsene for at endringer skjer er bedre dersom personen med anoreksia nervosa selv får anledning til å snakke om endringer Det er viktig å opprettholde en optimistisk holdning som likevel ikke er for pågående i forhold til endringer

66 I forhold til følelser;

67

68

69 Det er vanskelig å finne den rette balansen i et varmt forhold,
samtidig som man anerkjenner problemene som oppstår på grunn av den meget utfordrende atferden sykdommen fører til.

70 I forhold til støtte/veiledning;
For mye kontroll og forklaring For mye sympati og detaljstyring BALANSE

71

72

73 Dette innebærer en god balanse av varme og veiledning.
DELFIN Dette innebærer en god balanse av varme og veiledning. Noen ganger innebærer det å gå foran og vise vei, andre ganger forsiktig oppmuntring og veiledning bakfra. Delfinguiden er der sammen med den kjempende personen, stoler på hennes evne til å svømme ut av situasjonen, men holder seg i nærheten, holder godt øye med henne, dytter henne i riktig retning. Noen ganger i bakgrunnen (for eksempel når man lytter), noen ganger løpende foran (når man gir mer veiledning), men man er der til personen er i sikkerhet, så drar man, uten å investere noe i noe annet resultat enn at personen har det bra.

74 STØTT HVERANDRE I DEN JOBBEN DERE GJØR! GJØR HVERANDRE STERKERE!!

75 Diabetes ved spiseforstyrrelser
Vanskeligere å behandle spiseforstyrrelsen Vanskeligere å behandle diabetes Behov for tverrfaglig samarbeid

76 Underdosering av insulin
=insulin seponering =insulin purging Redusert insulindose eller hoppe over insulindose: Høyt blodsukker: Nedsatt apetitt Glukosuri Raskt innsettende diuretisk effekt

77 Hyperglykemi Hyperglykemi gir dehydrering Hyperaldosteronisme i opptil tre uker Nok insulin: normalt blodsukker Ingen glukosuri - redusert diurese: Overhydrering: hovne fingre, hevelse i ansikt, abdomen og legger Behov for ny hyperglykemisk dehydrering

78 Ødemfellen” ved underdosering av insulin: Dehydrering: forsinket normalisering av sekundær hyperaldosteronisme Opptil tre uker med ødemer: klarer ikke la være å dehydrere

79 Vekt Informer: svamp-effekt Max 1,5 ltr væske pr døgn de første ukene Dager

80 Ekstrem underdosering av insulin:
Forstyrrelse av metabolisme Manglende insulinmediert hemning av lipolysen: øket fettnedbrytning ”Starving in the midst of plenty” + glukosuri gir tap av kalorier i urinen Stor fare for ketoacidose Hyppige sykehusinnleggelser

81 Spørreskjemaundersøkelse
USA: 341 kvinner alder år: 31% hadde bevisst latt være å ta insulin Halvparten gjorde det for å slanke seg 8 % gjorde dette ofte Alder : 16 % gjorde dette ofte Polonski. Diabetes Care 1994.

82 AN og comorbiditet Depresjon Angst OCD ASD PF (trait) Selvskading

83 AN og depresjon Depressive symptomer svært vanlig
Primært eller sekundært ? Primær depresjon bør behandles først eller samtidig, ofte medikamentelt – obs dose Sekundære depressive symptomer skal behandles med mat

84 AN og angst Comorbid ? Husk angskomponeneten i SF Eksponering !!

85 BN og comorbiditet Rusmiddelbruk PTSD Depresjon Emosjonell ustabilitet
Selvskading PF (trait)

86 BN og comorbiditet Hva behandle først ?
Behandling som virker for det som oppfattes som comorbiditet DBT/MBT 2/3 av PF bleker av når ute av SF Medikamenter – for noen