Malaria Kristine Mørch

Presentasjon om: "Malaria Kristine Mørch"— Utskrift av presentasjonen:

1 Malaria Kristine Mørch
Nasjonal Kompetansetjeneste for Tropiske Infeksjonssykdommer Infeksjonsseksjonen, Haukeland Universitetssykehus

2 -intestinale protozoer
Parasitter Protozoer -blod protozoer -intestinale protozoer Helminter (ormer)

3 Livssyklus Anopheles mygg Leverschizont bestående av merozoitter
Myggen injiserer opptil ca 100 sporozoitter 8-100 sporozoitter per mosquito bite. Ca 6 hours in the skin, then 1/3 transported to the lymph system and 1/3 to hepatocytes. 5 bites from infected mosquitos to get 100% infected. Gametocytt Modnes i erytrocytter i løpet av 1 – 3 døgn til opptil 32 nye parasitter Merozoittene invaderer røde blodceller 3

4 Fem arter gir sykdom hos mennesker
Arter som kan gi alvorlig malaria: Plasmodium falciparum P. knowlesi (P. vivax – sjeldent alvorlig) Arter som vanligvis ikke er dødelige: P. vivax P. ovale curtisi og wallikeri P. malariae

5 Hvorfor kan P. falciparum gi alvorlig malaria?
P.f. formerer seg til flere merozoitter enn andre arter (ca ) Infiserte celler fester seg i små blodkar og hindrer blodforsyning til vev (cytoadheranse) P.f. kan invadere røde celler av alle aldre P.f. deler seg til flere nye parasitter i hver syklus enn andre arter (opptil 32)

6 Forekomst Europa 5 482 importerte malariatilfeller registrert av ECDC i 2011 Falciparummalaria 5% av sykdomstilfeller registrert av GeoSentinel i 2009 Referanser: ECDC. Annual epidemiological report 2013 Gautret et al. EuroTravNet/GeoSentinel study of travel-related inf dis in Europe. EID 2009.

7 Estimerte tall fra WHO rapport 2013
Malariatilfeller: 207 millioner totalt 80% Afrika Malaria dødsfall: totalt 90% Afrika 77% barn <5 år Foto Dr. David Warrell

8 Malaria meldt MSIS

9 Malariatilfeller i Norge og smittested (2009)

10 Symptomer ukomplisert malaria
Uspesifikke symptomer I tillegg til feber og frostanfall, ofte hodepine, smerter i muskler og ledd, kvalme, oppkast og/eller diare

11 Symptomer og funn alvorlig falciparummalaria
Coma (hjernemalaria) Redusert bevissthet Nyresvikt Acidose Lungeødem/ARDS Hypoglykemi Anemi Blødninger Sjokk Makroskopisk hemoglobinuri Hyperparasittemi (>2-4%) Ikterus Blodåre i hjernen tilstoppet av infiserte erytrocytter bundet til endotel

12 MALARIA DIAGNOSTIKK Tynndråpe Tykkdråpe Antigen-tester PCR

13 P. falciparum Ringform Gametocytt Maurers clefts Acole form

14 P. vivax Schuffners dots Amøbeformet parasitt
14-24 merozoitter i schizontene Amøbeformet parasitt

15 P. ovale Vest Afrika Flosset ende Merozoitter 6-12

16 P. malariae Båndform 6-12 merozoitter i schizonten

17 P. knowlesi

18 Hurtigtester Påviser antigen fra P. falciparum (HRP2) og/eller alle malariaspecies (pLDH) Begrensninger: Kan ikke kvantitere parasittemi Mindre sensitive enn mikroskopi Positiv lenge etter gjennomgått infeksjon Kan bare artsbestemme falciparum og vivax Mange ulike tester med varierende sensitivtet og spesifisitet Malaria Rapid Diagnosic Test Performance 2012 (WHO)

19 PCR høyest sensitivitet
Sensitivitet diagnostiske metoder PCR: parasitter/µL blod Mikroskopi: 4 – 100 p/µL Hurtigtester: 500 (P.f.) – 5000 (P.v.) p/µL Referanse: Murphy et al. Review Article: Malaria Diagnostics in Clinical Trials. Am. J. Trop. Med. Hyg 2013.

20 PCR sammenliknet med mikroskopi i 28 malaria positive prøver blant 132 feberpasienter HUS (n=7)
Parasittemi 18S PCR Mitokondrie PCR /sekvensering Negativ - P. malariae P. vivax P.f., P.v., P.k.? 1% P.f. + P.o. < 1% P. ovale P.falciparum P.f. + P.m. P.f. P.f. + P.v. Referanse: Haanshuus, Mohn, Mørch, Langeland, Blomberg, Hanevik. Malaria Journal 2013.

21 Mann innlagt på nevrologisk avdeling med forvirring og dysfasi
Kasustikk

22 Sykehistorie Tidligere frisk mann kommer ikke på jobb mandag morgen
Kolleger varsler politiet som finner ham hjemme forvirret og ute av stand til å gjøre rede for seg Legges inn på nevrologisk avdeling med spørsmål om slag

23 Funn ved innkomst nevrologisk avdeling
Ekspressiv dysfasi Våken men forvirret Sendes på MR og der blir han dårligere: RF 40, puls 120, temperatur 39

24 Pasienten har nylig vært i Kongo, og det blir utført malaria hurtigtest som er P.f. positiv

25 Blodprøver Laktat 10 Trombocytter 11 Kreatinin 160 Bilirubin 121
LD 522 INR 1.4, APTT 46, D-dimer >20

26 Parasittemi 6% og schizonter
kl 13.30

27 Etter klinisk forverring 2,5 timer senere: 30%

28 Multiorgansvikt DIC Nyresvikt
Sirkulasjonssvikt med pressorkrevende hypotensjon Cerebral påvirkning Bakteriell pneumoni

29 Behandling Artesunat i.v. i tre døgn, deretter
Artemeter-lumefantrin (Riamet) full kur + cefotaxim Erytrocyttaferese Frisk – ingen sekvele

30 WHO behandlingsretningslinjer
Guidelines for the treatment of malaria 2010 Management of severe malaria, a practical handbook

31 Norske retningslinjer
«Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus 2013» «Medikamentell behandling av malaria i Norge» (Mørch, Myrvang; Tidsskr Dnlf 2012)

32 Alvorlig falciparummalaria
Artesunat 2,4 mg/kg i.v. x 2 første døgn, deretter x 1 Alternativt hvis man ikke har artesunat tilgjengelig Kinin 20 mg/kg i.v. metningsdose, deretter 10mg/kg x 3. Max 1800 mg/d. Når < % parasittemi og pasienten i bedring Fullfør behandlingen med et peroralt medikament dosert som en full behandlingskur; artemeter-lumefantrin, dihydroartemisinin – piperakin, atovakvon-proguanil eller meflokin Artesunat og kinin må skaffes på registreringsfritak 32

33 Blodutskifting ved alvorlig falciparummalaria
Mangler kontrollerte studier Kan være indisert ved svært høy parasittemi (15-30%) Maskinell erytrocyttaferese eller manuell utskifting 33

34 Ukomplisert P. falciparum malaria
Artemisinin kombinasjonspreparater (ACT) – uregistrerte Artemether-lumefantrin (Riamet) Dihydroartemisinin-piperakin (Eurartesim) Proguanil-atovakvon (Malarone) Meflokin (Lariam)

35 P vivax, P ovale og P malariae
Hydroksyklorokin Primakin for eradikering av hypnozoitter (vivax og ovale) Kontraindisert ved G6FDH-mangel og ved graviditet 35

36 Behandling malaria oversikt
Tidssk Nor Legeforen nr. 6, 2012

37 Medikamenter tilgjengelig
Andel norske sykehus som har medikamenter tilgjengelig for behandling av alvorlig malaria (N=38) Medikamenter tilgjengelig N (%) Artesunat og kinin 11 (29) Kun artesunat Kun kinin 2 (5) Hverken artesunat eller kinin 14 (37) Referanse: Heggheim Å, Blomberg B, Mørch K. Innsendt Tidsskr Dnlf.

38 Takk for oppmerksomheten