Intro.

Presentasjon om: "Intro."— Utskrift av presentasjonen:

1 Intro

2 Rømming = Fokus Minus?

3 Aqua Management AS 20 års erfaring i bransjen.
Drift av oppdrettsanlegg. Miljøundersøkelser, takster, risikoanalyser, lokalitetsklassifisering, kystsoneplaner, strømmåling etc. Tett samarbeid med bransjen.

4 Prosjektet Oppdragsgiver: Fiskeri og havbruksnæringens forskningsfond (FHF). Prosjektperiode: Rapport fremlegges fjerde kvartal 2004.

5 Prosjektet Tidligere arbeid (rømmesikringskurset og tilgjengelig statistikk)konkluderer med bl.a. at 70% av rømmingstilfellene har driftsrelaterte årsaker Arbeidet vårt nå(rømmesikringsoppdraget): - en hovedkonklusjon at det mest effektive for å redusere rømming er å forbedre anleggenes prosesser (arbeidsoperasjoner, kommunikasjon i bedriften, ledelse etc). Prosesser – arbeidsoperasjoner,

6 Prosjektbeskrivelse Analyse av rømmingstilfellene i en avgrenset periode. Avdekke svakheter i driftsrutiner og ledelse. Identifisere kritiske operasjoner. Gi innspill til forbedring. 1. Dette gjelder for enkelttilfeller av rømming, ikke for tidligere statistikk.

7 Metode Primærdata: Flere intervjurunder på hvert tilfelle.
Besøk på utvalgte anlegg. Sekundærdata: Gjennomgang av eksisterende materiale. Bransjen har vist stor samarbeidsvilje, og har vist stor interesse for problematikken som vi jobber med. Flere av anleggene som ble intervjuet, gav veldig positiv respons tilbake og så fram til resultatet av forskningen. Grunnen til at vi har gjort flere intervjurunder er for å kunne analysere etter hvert intervju for å lettare finne rotfeil. Dette gav oss større innsikt, og muligheten til å kunne stille best mulig spørsmål ettersom prosessen foregikk. Enkelte anlegg ble besøkt for å få større innsikt i hva som hadde skjedd ved anlegget da rømmingen skjedde. Natur, anlegg og andre elementer vedrørende rømmingen ble nøye registrert for å lettere kunne finne rotfeil og deretter foreslå tiltak for å unngå en slik situasjon i fremtiden. Et annet moment med personlig oppmøte ved anleggene er å ha kontakt med den eller de ansatte som var mest involvert i uhellet. Vi vil ikke på noen måte henge ut eller skade enkelte aktører som har hatt større problem med rømming enn andre i bransjen. Vi har derfor anonymisert eksemplene slik at hendelsene ikke skal være gjenkjennbare. Vi har ikke på noen måte presset noen til å delta i denne undersøkelsen.

8 Metode Informasjonsinnhenting: Full anonymitet og basert på frivillighet. Innledende grundig intervju: - avdekke detaljene rundt rømmetilfellet. Dybdeanalyse av intervjuer før neste intervjurunde, sammenligning med andre tilfeller for å få frem nye spørsmål. Innhentede data analysert. Tidligere forskning og datainnsamlinger vedrørende rømming trekkes inn i avsluttende fase. Dette ble gjort på grunn av at en har fått nye momenter fra noen anlegg i intervjuprosessen som har blitt brukt i senere intervju ved andre anlegg. Dette har gitt oss muligheten til å se tendenser allerede under datainnsamlingen, og derfor også mulige tiltak allerede før innsamlingen var ferdig. Etter endt intervjurunde ble alle svare kategorisert, og deretter sammenlignet. Vi gjennomgikk alle svar, og lagde deretter spesifikke spørsmål til de anlegg som vi ønsket å få fyldigere informasjon fra. En dybdeanalyse ble også gjennomført etter endt intervjurunde for å kunne klassifisere på best mulig måte. Dette siden vi ønsket å kunne finne tiltakene på en best mulig måte er det lite hensiktmessig å bare velge en type skade. Et eksempel er dersom brønnbåt har kjørt inn i nota under dårlig vær på natta. Dette kan klassifiseres under mange ulike momenter, og dersom en bare skulle velge en av disse, ville det bli vanskeligere å finne rotfeilene. Tallene og informasjonen som vi har funnet ble deretter sammenlignet med de tall som tidligere er blitt gjort innenfor rømming. Dette både på nasjonalt og fra andre land som driver med oppdrett. Disse sammenligningene blir presentert i rapporten bor den er ferdig.

9 Metode Hva er årsaken til rømmingen? – Hull i nota.
Hvordan oppstod hull i nota? – Propell kom i kontakt med not. Hvorfor kom propell i kontakt med nota? – en ny medarbeider la til på nordlig side av anlegget, og det var sterk strøm mot nord. Hvorfor la han båten på nordlig side med disse strømforholdene? – Fordi han visste ikke bedre. Dette er selvfølgelig et tilfelle der det er meget enkelt å finne rotårsaken. I mange tilfeller har det krevd mange flere spørsmål for å kunne komme til rotårsaken.

10 Eksempel på metode for å finne årsaken til rømming
Hvorfor visste ikke han bedre? – Ingen har fortalt han om risiko med å ikke vurdere strømforholdene før man legger til anlegget. Hvorfor har ingen fortalt han dette? – Firmaet har ikke utviklet opplæring. Manglende/ikke dekkende opplæring. Dette er selvfølgelig et tilfelle der det er meget enkelt å finne rotårsaken. I mange tilfeller har det krevd mange flere spørsmål for å kunne komme til rotårsaken.

11 Gruppering av tilfeller
Type skade Gruppering av tilfeller

12 Type skade Matrise med bruk av våre data, men med kategoriseringen slik den ble brukt i ”Nasjonal tiltaksplan mot rømming”, mars Disse kategoriene ble definert som årsaker til rømming. 20-30 % • Håndtering 10-20 % • Propell • Predator • Hull i not 5-10 % • Uvær • Påkjørsel • Drivgods • Settefisk • Anlegg 0-5 % Mistanke/0-5000 fisk rømmer I denne tabellen har vi satt inn våre data, men bruker definisjonene/avgrensingen som ble brukt i nasjonal tiltaksplan mot rømming. Tiltaksplanen kalte disse for årsaker, mens vi kaller dem for type skade og går deretter dypere inn i materien for å finne tiltakene lettere. Tiltaksplanen inneholder 8 ulike grupperinger, mens vår inneholder 12. Dette gjør vår mer spesifikk, og derfor fanger opp problemene på en mer nøyaktig måte og en lettere finner årsaker slik at man til slutt kan finne rotfeilen.

13 Type skade Matrise med bruk av vår data og flere kategorier. Disse kategoriene er til nytte for å beskrive skaden som har blitt rapportert til oss. 15–20 % • Lodding av not 10–15 % • Kran/vinsj • Havari 5–10 % • Brønnbåt • Tidspress • Arbeidsbåt • Predator • Notkvalitet/ konstruksjons- feil. • Midlertidige løsninger • Fremmede fartøy/- sabotasje 0–5 % • Fôrbåt Mistanke/0–5000 fisk rømmer 5000–10000 10000–15000 15000–100000 Begreper som ”hull i not”, ”propell” og ”påkjørsel” er blitt erstattet med flere kategorier som beskriver rømmingshendelsene bedre. Dette gjøre inndelingen mer spesifikk, og følgelig hjelper oss bedre til å kunne fastsette type skade og derav også finne mottiltak for å kunne forhindre og/eller begrense rømming ved anleggene.

14 Eks.1: Midlertidige løsninger
Rømming der midlertidige løsninger er hovedårsaken eller en medvirkende årsak – manglende utstyr eller feil type utstyr som gjør at kvaliteten på løsningen ikke er bra nok. Eksempel: Et anlegg hadde bestemt seg for å oppgradere ringene fra 60 meter til 90 meter. Man installerte 90 meterringene, men brukte fortøyningssystemet på 60 meterringene. Dette førte til at fortøyningen på den ene 90 meterringen slet seg fra systemet, og kom i kontakt med fortøyningen til foringsflåten slik at nota revnet. Tiltak: Å ha oppdimensjonert fortøyningssystem før installering av 90 meterringene. Kjerne

15 Eks.2: Fôrbåt Situasjoner der forbåt er hovedårsaken eller en medvirkende årsak til rømming. Eksempel: Forbåten legger til anlegget, og sterk strøm samt en noe grodd not gjorde at nota lå til den siden der forbåten la til. Dette førte til at propellen til båten kom i kontakt med nota, og lagde et hull på 7 meters dyp, om lag 2 langt. Tiltak: Tilstrekkelig lodding av not, rengjøring av not, ikke bruke propell nær not, propellbeskytter. Tiltak: Arrangement av formottak.

16 Eks.3: Brønnbåt Rømming der brønnbåt er hovedårsak eller medvirkende grunn. Eksempel: Not skadet av propell etter lasting om natten. Hele noten var opptørket, og bare en mindre del av fisken tatt ut. Skade oppdaget i ettertid. Tiltak: Bruke orkast. Distanse notvegg – propell i bevegelse. Lodd i posisjon under innlasting. Ikke slippe ned not før båten har gått.

17 Eks.4: Notkvalitet/Konstruksjonsfeil
Rømming der kvaliteten på nota eller dets konstruksjon er hovedårsak eller biårsak. Eksempel: Ved oppdraging av nota i samband med levering, revnet nota 2 meter på hver side fra innfestningen langs blylinjen. Dette fordi nota var konstruert slik at belastning kom på notlinet istedenfor tauverk. Tiltak: Orkast. Sjekk notkonstruksjonen før bruk. Bruk av dykker til å inspisere hvordan nota står i sjøen, spesielt før tørking.

18 Eks.5: Tidspress Rømmingssituasjoner der tidspress er en utløsende faktor. Eksempel: Etter tømming av not hadde man ikke tatt seg tid til å sjekke nota før man satte ut ny fisk i nota. Denne nota var påført flere hull ved opptørking. Dette resulterte i rømming av den nye fisken som ble plassert i nota. Tiltak: God planlegging. Kontroll av not etter opptørking.

19 Eks.6: Arbeidsbåt Rømming der arbeidsbåt er en av årsakene til rømmingen. Eksempel: En skulle legge til med arbeidsbåt ved stålanlegg, og på grunn av strøm og lite lodding la nota seg sterkt mot plassen der arbeidsbåt la til. Dette førte til hull i nota som var 2 meter langt og var på 1 meters dybde. Tiltak: Skulle lagt båten på motsatt side for å unngå en slik situasjon. Observert strømforhold før man la til anlegget.

20 Eks.7: Fremmede båter Båter som ikke skal være i kontakt med anlegg eller fortøyninger. Eksempel: Stykkgodsbåt kjørte på sidefortøyningen på anlegg, og båten dro anlegget med seg meter. Dette førte til at flere nøter revnet, og rømming oppsto. Tiltak: Godt opplyst anlegg med markeringsblink riktig plassert. – Godt radarekko. Forsiktig med utsatt plassering relativt til lei. Sterkere markering ?

21 Eks.8: Tidspress Sel og pigghå er de to predatorene som er blitt oftest nevnt under våre intervjuer om rømming. Eksempel: Man hadde ikke tatt opp dødfisk fra bunnen av nota, og dette førte til at pigghå bet hull i nota og fisk rømte. Tiltak: Daglig opptak av dødfisk fra anlegget. Dobbel bunn i not. Garn.

22 Eks.9: Krane/vinsj Rømming under eller etter arbeidsoperasjoner der det brukes krane og vinsj. Eksempel: I samband med sortering av fisk skulle man dra opp opphaler med krane. Loddingen på nota var 8 syrekanner fylt med betong. Da man skulle heise opp loddene oppdaget man at det ene loddtauet var borte. Dette førte til at man festet kranen direkte i not, og det oppsto en rift på 2 meter i nota. Tiltak: . Ikke mantle not under belastning/ hive i notlin. Bruk av dykker for å erstatte loddtauet som manglet. Kontroll med hivekraft på vinsj/ krane.

23 Eks.10: Havari Eksempel: Et isflak som var 20 cm tykt og 1,5 kilometer langt drev inn i anlegget. Det var sterk vind da hendelsen skjedde. Dette førte til at tre merder ble totalt ødelagt og all fisk i disse merdene rømte. Tiltak: Flytting av fisk.-Vinterlokalitet Knusing av isflak med isbryter eller sprenging av isflak i forkant av vårløsningen

24 Eks.11: Lodding av not Metodene som blir brukt ved lodding av not er feil eller ufullstendig. Eksempel: I forbindelse med levering ble noten løftet opp, og loddene fjernet. Nota var loddet med 8 fastmonterte lodd. Under dette arbeidet revnet nota like under bunnfellingen. Belastningen ble for stor når loddene ble dratt opp til overflaten og fjernet fordi loddene var festet direkte til not. Tiltak: Lodding med lodd som kan håndteres fra overflaten. Kontroll med hivekraft på vinsj/ krane. Kontrollert og jevn hiving på opphalere. Bruk av dykker for å erstatte loddtauet som manglet

25 TYPE ÅRSAKER - , ikke hvilken type skade som ble gjort ved rømmingen slik eksemplene tidligere har vist oss.

26 Årsaker Matrise over årsakene til rømmingene 20-30 %
• Manglende prosedyrer/ prosedyrer ikke dekkende 10-20 % • Svikt i rutiner • Manglende overvåkning 5-10 % • Ikke fulgte prosedyrer • Manglende/ Feil instruks • Manglende opplæring • Feil beslutning • Manglefullt teknisk utstyr • Manglende vedlikehold 0-5 % • Feil prosedyrer • Ekstreme Værforhold/- hendelser utenfor egen kontroll Mistanke/0-5000 fisk rømmer Denne tabellen viser årsakene til rømmingen ved anleggene som vi har intervjuet. Her har vi satt inn alle hendelsene som vi har behandlet i denne rapporten.

27 Årsaker og tiltak for å forhindre rømming
Denne delen vil være en beskrivelse av hver enkel årsak og tiltak som vi mener er de beste for å forhindre rømming. Vi skal først presentere årsaken og deretter gi et eksempel, for så å komme med tiltak som kan forhindre rømmingen. Ved mange hendelser er det flere årsaker som fører til rømmingen.

28 Årsak 1: Manglende vedlikehold
Generell lite vektlegging av vedlikehold på utstyr ved anlegget. Eksempel: Merd som er grodd med skjell, dette fører til gnag på not, som igjen kan føre til rømming. Tiltak: - Kontinuerlig bruk og oppgradering av prosedyrer, - forbedret overvåkning, - bedre rutiner, - økt fokus på oppgradering og vedlikehold av utstyr.

29 Årsak 2: Ikke fulgte prosedyrer
Prosedyrene som er på anlegget blir ikke fulgt. Eksempel: Grunnen til at disse ikke blir brukt kan være for at de er vanskelig å bruke, eller for at det ikke er vanlig å støtte seg til ved anlegget. Tiltak: - Kontinuerlig bruk og oppgradering av prosedyrer, - kompetanseheving og opplæring.

30 Årsak 3: Feil prosedyrer
Prosedyrene er ukorrekte i forhold til arbeidssituasjonen som de er ment til å beskrive. Eksempel: Ifølge prosedyrer skal en feste lodd direkte i not. Denne feilen kan føre til at not revner ved oppheising. Tiltak: - Kontinuerlig bruk og oppgradering av prosedyrer, sammenligning/ innhenting av kompetanse - kommunikasjon på anlegget, i bedriften, og generelt i næringen.

31 Årsak 4: Feil på teknisk utstyr
Utstyret som blir brukt ved anlegget er ikke i god nok stand. Eksempel: Nota hengte seg fast i en kloss som var smeltet fast i ringen for at rekkverkstøtta ikke skulle skli. Dette førte til gnag og hull i nota. Tiltak: - Økt fokus på oppgradering og vedlikehold av utstyr - forbedret overvåkning, - kompetanseheving og opplæring.

32 Årsak 5: Ekstreme værforhold/hend-elser utenfor egen kontroll
• Dette er hendelser som arbeiderne ikke har muligheter eller forutsetninger for å stoppe. Eksempel: En løs lekter, kombinert med ekstrem vind, flyter inn i anlegget. Tiltak: - Forbedret overvåkning. - Beredskapsplaner.

33 Årsak 6: Manglende/Feil instruks
Det ikke er blitt gitt gode nok arbeidsinstrukser for oppgaven som skal utføres. Eksempel: Daglig leder eller formann gir ukorrekte instrukser, eller instruks uteblir. Et eksempel på dette kan være dersom man har gitt instrukser for fjerning dødfisk hver tredje dag. Tiltak: Fokus på risikofaktorer. Kompetanseheving og opplæring, Kommunikasjon på anlegget, i bedriften, og generelt i næringen.

34 Årsak 7: Manglende opplæring
Bruk av arbeidskraft som ikke mottar eller tilegner seg den nødvendige kunnskapen. Eksempel: Sommervikar som tok imot brønnbåt, og ikke visste at han skulle løse fortøyningene før anløp. Tiltak: Fokusert og kompetent ledelse Disponering av personell Opplæring Motivering Prosedyrer

35 Årsak 8: Manglende teknisk utstyr
Å ikke ha utstyret som ville gjort at en rømming kunne ha blitt avverget. Eksempel: Å ikke ha markeringslys som fører til at båt kjører på anlegget. Tiltak: - Kommunikasjon på anlegget, i bedriften, og generelt i næringen, - økt fokus på oppgradering og vedlikehold.

36 Årsak 9: Manglende overvåking
At det ikke blir brukt nok ressurser, både tekniske og menneskelige, til å overvåke den verdien som ligger i anlegget. Eksempel: Drivgods flyter inn i merdene, og lager hull i nota slik at fisken rømmer. Tiltak: - Fokus på overvåkning, - bedre rutiner, - kommunikasjon innad i bedriften, generelt i næringen, blitt for detaljer.

37 Årsak 10: Feil beslutning
Dersom beslutningen som skjedde før, under eller etter en hendelse ikke er tilfredsstillende for å forhindre rømming. Eksempel: Å la brønnbåten legge til anlegget dersom det er dårlig vær eller dårlig sikt. Tiltak: - Kompetanseheving og opplæring - Fokus på ansvar

38 Årsak 11: Svikt i rutiner Rutinene som er innarbeidet ved anlegget ikke blir gjennomført på en korrekt måte, og resulterer derfor i rømming. Eksempel: Glemme å fjerne dødfisk. Pigghå går ned under nota for å spise fisk. Tiltak: - Kompetanseheving og opplæring, - forbedret overvåking, - sertifisering, - bedre rutiner.

39 Årsak 12: Manglende prosedyrer/-prosedyrer ikke dekkende
• Prosedyrene dekker ikke hendelsen som den er ment å dekke, eller at den ikke gjelder hele arbeidsoppgaven. Eksempel: Flytting av merd innad i anlegget- nota i kontakt med fortøyning-nota revnet. Anlegget hadde ikke prosedyre for flytting av merd. Tiltak: - Kontinuerlig bruk og oppdatering av prosedyrer spes. ved kritiske operasjoner. - Koblet til kartlegging og kjennskap til anlegget.

40 Tiltak Kompetanseheving og opplæring. Sertifisering. Bedre rutiner.
Forbedret overvåkning. Kompetanseheving blant de ansatte slik at de kan forstå viktigheten med å utføre arbeidsoppgavene sine mest mulig korrekt. Dette gjelder også ved bruk av sommervikarer, korttidsansatte og ansatte fra andre kulturer som ikke prater norsk. Oppfordre ledelse og ansatte til å melde seg på kurs og andre aktiviteter som gjør at kunnskapen om faget øker. Sertifisering av de som jobber med teknisk utstyr slik som vinsjer, båter, og lignende. En generell sertifisering av røktere gjennom skole fagbrev. Rutinene ved anlegget må bli forbedret. Endring blir ofte møtt med misnøye blant de ansatte, det er derfor viktig å sette av nok tid og lage rutiner som passer inn i den dagelige drifta, dette vil føre til økt sikkerhet og dermed mindre rømming. Oftere bruk av dykkere for å søke etter hull og skader i not. Bruk av kamera for å overvåke anlegget. (undervannskamera?) Mannskap på anlegget hele tiden. Å motta informasjon fra metrologisk institutt for å vite vær - og vindforhold. Observasjon i tiden da isen bryter opp.

41 Tiltak Kommunikasjon på anlegget, i bedriften, og generelt i næringen.
Tiltaksplaner. Økt fokus på oppgradering og vedlikehold av utstyr. Grundig lokalitetsundersøkelser. Kontinuerlig bruk og oppgradering av prosedyrer. Det skal ikke være grunn for å ha en frykt for å rapportere rømming til myndighetene. Provinsen British Columbia i Canada har en 24 timers tipstelefon der man skal rapportere om rømming. De har da 6 måneder på å gjøre sine undersøkelser, og under denne perioden blir undersøkelsen behandlet konfidensielt (viser til avisnotis fra Finnmark Torgunn) . Anonymisering av tilfeller til registreringskontor slik at en ikke blir overlesset med oppmerksomhet dersom 10 fisk rømmer fra anlegget. Men uhellet kan hjelpe til for å lære om hvordan man kan unngå rømming i fremtiden, samt å finne rotfeilene. En må kunne lære av egne og andre sine feil. Planer for utbedring og forbedring av alle momenter ved aktiviteten på et anlegg. Disse burde kontinuerlig oppdateres og være i bakhodet for å prøve og unngå rømming. Gammelt og slitt utstyr lønner seg sjelden. Slitasje gjør at faren for ulykker blir større, og kvaliteten på det produktet som blir produsert blir ikke slik en kan ønske seg. Sporbarhet av matvarer er viktig i disse dager, og foredlere reiser til produsentene for å se hvordan maten blir produsert. Et gammelt og slitt anlegg kan gjøre at en mister mange potensielle kunder, i tillegg til at faren for rømming ble høyere. Drivgodsbeskyttelse. Selskremmer. Rengjøringer av nøter. Tykkere notlinje. Predatornett. Bruke dobbel not på slaktemerd. Dette må gjøres for å unngå at anlegg blir plassert på steder som er uegnet på grunn av vær og vind, skipstrafikk, natur eller strøm. Dugelighetsbevis for de nåværende anlegg, og nye … Bruk av riktig anlegg til lokalitet. Se tabell neste side.

42 Prosedyrer 65% av våre intervjuobjekter har hevdet at prosedyrer for driften var tilstede, og disse ble fulgt. Dette kan tolkes slik at en mener at prosedyrene som er tilstede er gode nok for den daglige driften, selv om disse prosedyrene har vist seg til ikke å kunne forhindre rømming ved anlegget. 13% av anleggene hadde prosedyrer, men fulgte de ikke. Dette skjedde på grunn av forskjellige årsaker som: tidspress, ikke vant til å bruke prosedyrene, og eksisterende prosedyrer som er vanskelig å bruke. 13% av anlegga hadde ikke prosedyrer og har ikke utvikla slike i ettertid, noen av anlegga har tenkt å utvikle og noen av anlegga mener at det ikke er nødvendig med prosedyrer. Dette var gjerne anlegg der det jobber få personer. 19% ser viktigheten i bruk av prosedyrer i etterkant av rømmingen, og har derfor utviklet slike i ettertid får å avverge rømming.

43 Sluttkommentar Dette er ikke dyrt: Sette ting i system:
Redusert risiko. Systematisk operasjon. Sette ting i system: Sette grenser – prosedyrer. Rett mann på rett plass. God jobbinstruks og gode prosedyrer. Avgrensing av ad-hoc operasjoner, systematisere hverdagen. Være i forkant av situasjonen. Systematisk arbeid med avviksanalyser og prosedyrer

44 Videre arbeid Beskriver tiltakene i praksis og disse bør implementeres på anleggene. To hovedtiltak: 1. Bedre prosedyrer og "redusert avstand mellom leder og arbeider", dvs. ledelsessystem. Prosedyrene bør adressere sikkerhet/forebygging (dvs. hva må gjøres på anlegget for å hindre rømming)

45 Videre arbeid Beredskap/konsekvensredusering (dvs hva som som må gjøres når rømmingen først har oppstått) Implementering av moderne kvalitetssikringssystemer (eks ISO SO ) Sentrale elementer er opplæring/kompetanse, riktig utførte interne kvalitetsrevisjonber, ledelses-gjennomgang, etc. (eks.: presentere rapporten/-presentasjonen på anleggene, vurdere/forbedre prosedyrer, opplæring, gjennomføre revisjoner, delta på ledelsesgjennomgang, etc.).

46 end