Bedre tilbud i psykiatrien Ny samhandling

Presentasjon om: "Bedre tilbud i psykiatrien Ny samhandling"— Utskrift av presentasjonen:

1 Bedre tilbud i psykiatrien Ny samhandling
Innsamlet materiale fra seks dialogkonferanser Psykisk helsevern for barn og unge Psykisk helsevern for voksne 2009

2 Mål og resultat Forslag til handling Uidentifiserbart Ikke redigert

3 Noen gjensyn

4 Barn og unge Samhandling må være knyttet til struktur – fragmenterte elementer i dag. Nåværende struktur må revideres. Ny struktur må iverksettes. Være koblet opp mot fastlegene. Forslag om kommunal BUP. Hvilken metode skal benyttes til å avdekke og henvise til BUP? Mangler metoder og kompetanse og opplæring må til. Styrke kommunehelsetjenesten. Tid til konsultasjon fra BUP er for knapp. Sette også av tid til foreldre. Tiden går og vanskene blir for store for barna. Støtte skolen i arbeidet. Lage rutiner mellom helsetj. og skolen Foreldrenes rolle – også etter at b. er fylt 16 år. Info til foreldre er viktig. Skolen har er viktig rolle – kan h God struktur – det må avklares hvor b. skal ha sitt tilbud ifra Pas. med alvorlige psykiske lidelser. Bipolar lidelse. Når ble du syk 1. Gang – 12 år, men uten behandling. Ser vi ungdommene?

5 Barn og unge PPt: og skolene laget en spes. Ped. Veilder – lærerne skal melde fra – ansvarsfordeling. Team på skolen. Veileder er vedtatt politisk Melde sakene inn til tverrfaglig team. – henvisning videre event. Psykologer i skolene – vanskelig å rekruttere i kommunene Gjøre IP til et levende verktøy for barnet og familien - også i møte i fam. Styrke 1. Linjen på struktur og ressursmessig: samhandlingsreform i kommunen og mellom kommuner – samordning av kommuner Legen har kompetanse til stille diagnose – legens rolle og funksjon må styrkes Enheter bygges ned – ungdommer står i kø – struktur og samhandlingsdelen må det jobbes ned. Nav er i endring, men likevel stengte dører Samarbeide med fastlegene/skolelegene Alle har en plikt til å melde ifra. Alle må kjenne til hvor de skal henvende seg.

6 Barn og unge Skolen har et stort ansvar for legge tilrette for god vekst og utvikling – lærere ser, lærernes rolle. Hvordan er samarbeidet p har et stort org. Rundt skolen? Barna i barnevernet er de dårligste Lærerensomheten Mot i 1. Linje – knyttet til trygghet. Lærernes må se sitt ansvar , må få støtte. Hvordan skape trygge lærere? Informasjon fra BUP til 1. Linje stopper opp – BUP har et stort ansvar. Det formelle rundt samtykke må ordnes opp i. Informasjonen må komme ut og være til nytte i kommunen. Miljøarbeidere i skolen gjennom psykiatrimidlene – deltar i friminutt, deltar i ansvarsgrupper., Skolen er fornøyd etter en prøveperiode. Barn oppdages for seint. I en liten kommune ser vi problemene tidlig, komme inn tidlig og sette inn hjelp før de beg. I skolen. Gjensidig intensjonsavtale mellom BUP og kommunen – betingelse at kommunen er samordnet/team, fastlegen med. BUP/RBUP tilbyr opplæring i nye metoder, gir veiledning med kjent person for å få til kontinuitet.. BUP blir tilgjengelig. Kan jobbe anonymt og med pasienter Hjelp til foreldre – omsorgslønn er en form for hjelp. Hjelpen må samordnes

7 Barn og unge -Representasjonen fra skole som en av de viktigste arenaer for barn- og unge, er fraværende på denne konferansen! Viktig å få alle samhandlingsparter med. -Få på plass samhandlingsavtaler. -Tidlig innsats er viktig. Vi ser nå en økning i Helst-Midt på hyperkinetiske lidelser. Trenger mer kompetanse. Kompetanse overføring fra BUP til kommunene – trenger en strategi for felles kompetanseutvikling. Fange opp tidlig, kartlegge og iverksette tiltak tidlig. Kompetanse må tilføres de systemene der hvor barn og unge befinner seg.

8 Barn og unge Fokus på skole må endres. Se barn og unge.
Ufarliggjøre hjelp – barnevernet har en viktig rolle. Helsestasjonen og skolehelsetjenesten viktig rolle. Utredninger i kommunen må ses i sammenheng med spesialisthelsetjenesten sin utredning. Første og andrelinje må delta mer sammen i utredning. Veileder for psykisk helsearbeid i kommunene må implementeres. De barna med svakest funksjonsnivå blir i for liten grad sett. Økt samarbeid mellom etater og instanser. Individuell plan må benyttes.

9 Barn og unge Problem at diagnose blir en ”sovepute”. Kan i noen tilfelle føre til ansvarfraskrivelse. Bedre tilbakemelding etter utredning og tydeliggjøring av det viktige til foreldre; familien må få større anerkjennelse i samhandlingsprosessene rundt barn med problemer. Hvordan bruke kulturavdeling inn i SFO Kartlegge livskvalitet for barn og unge Kulturetaten – mestringsstyrkende tiltak (Sommer Malvik) må ivareta kjønnsspesifikke forskjeller – ikke bare aktivitet for gutter. Samhandlingsprosjekt i andrelinjen – få med flere i gruppeveiledning. Ambulante team – samarbeid mellom første og andrelinjetjeneste. Vanskebilder – diagnostiske bilder, en forside hvordan hjelpe, andre side hvilke vansker som kan oppstå og hvor en kan søke hjelp.

10 Barn og unge Veiledningsarbeid må systematiseres.
Bygge opp veiledningstilbud på foreldrenivå. BUP kunne vært mer med her. Felleskonsultasjoner mellom ulike Aktiviteter for barn som sliter – mestring og opplevelse for barn er viktig. Ved henvendelse til frivillige lag og organisasjoner når det er spesielle behov er vanskelig. Frivillig arbeid basert på dugnad har sine begrensninger når det skal tilrettelegges inkluderende for de barn som sliter. Det offentlige må inn på frivillig arena og støtte arbeidet som gjøres med øremerka midler. Risiko i forhold til oppbygging av kompetanse – endringer i spesialistordninger. Videreutdanning og spesialistutdanning iverksettes ofte rett etter at en har startet i arbeidslivet. Foreslå både nye samhandlingsmåter og forbedring av eksisterende samhandlingsmåter.

11 Barn og unge Flere på banen samtidig – samle fagfolk rundt bruker tidlig Taushetsplikt ivaretas på en annen måte – ta med brukere i samhandlingen Samtykke fra brukere må benyttes i større grad. - Felles målsetting krever likeverdighet ift. samhandlingsparter. Tillit, bytte og nytte i samarbeidet. Bruker-/pasientflyten må ha mer fokus. Logistikk (økonomi) i pasientflyt Fokus på forebygging – helhet ift. hele familien om en arbeider med en sak Spesialistkompetanse i 1. linja – strukturer for dette – relatert til pasientforløp. Kompetanse følge pasienten uavhengig av tjenestenivå – prosessorientert arbeid Invitere inn samarbeidsparter og i større grad delta på eksterne arenaer Raskere vurdering av evt. BUP-pasienter – konsultasjonsordning til fastleger før henvisning Bedre integrering av hab.tjeneste og BUP (delt stilling?)

12 Barn og unge Rådgivning fra BUP til 1. linja og skoleverket bør økes
Forskningsformidling til 1. linje – evidensbasert. Samhandle i forskning- /utviklingssprosjekter Tverrfaglig team (1. og 2. linje) vurderer/avklarer problematikk i forkant evt. henvisning til BUP Individuell plan er et utmerket redskap som må utnyttes bedre Bør andre enn fastleger og bv henvise? Sette fokus på tjenester til barnet uavh. av nivå Systemperspektiv på barnet – overordnet ansvar på nasjonalt nivå for barn og unge – nytt departement? Felles akuttmottak barnevern og BUP. Parallell jobbing i 1 og 2.linje Tenke uavhengig av systemene vi har – frigjøre oss fra systemene Barneperspektiv i voksenpsykiatrien – bedre samhandling 1. og 2. linje her

13 Barn og unge Etabler systemer for samarbeid og rutiner internt i kommunen Systematisk samhandling, samhandlingsutvalg og/ eller tverrfaglige team mellom helsestasjon, barnevern, fastleger og skolen Eksisterende samarbeidsavtale mellom St. Olavs hospital og alle kommunene må gjøres kjent og brukes Individuell plan- SAMPRO er et godt redskap, bruken må settes i system Fastlegene må knyttes nærmere til kommunene og involveres tidlig Ansett kliniske psykologer og familieterapeuter i kommunene Spesialisthelsetjenesten må gi tilbakemeldinger til de som er involvert, ikke bare til fastlegene. Henviser må spesifisere dette i henvisningen Råd og veiledning til fastleger må styrkes og settes i system La det bli åpninger for systematisk veiledning til lærere. Det finnes gode eksempler Sorter og prioriter henvendelser annerledes slik at ventetid for avtale med psykiatrisk sykepleier kan avvikles snarest Vakttelefon og tilgjengelige telefonnr til viktige kontaktpersoner i kommune og spesialisthelsetjeneste

14 Barn og unge Individuell Plan bygd opp som en paraply som omfatter alle andre planer (for eksempel opplæringsplan, tiltaksplaner i barnevern, behandlingsplan). Budsjett og lovverk kan virke begrensende Tiltak og innsats legges opp etter eksisterende lovverk Prøve å sette behovet øverst, foreslå endring i regelverket ut fra det Ja, og se muligheter i eksisterende regelverk – Kunnskap om lovverket! Relasjoner i tjenesteapparatene – mer kunnskap om hverandre Treffpunkter over grensene forvaltningsnivå Fastlegene involveres oftere og mer Eksisterende møtepunkter i noen kommuner– for eksempel Ressursteam Henvisninger Ja, og da starter en fellesprosess Ja, og dette kan lages prosedyre på: Forpliktende Oppstartsmøte i fellesskap Ja, og slik skal gjøres også internt i kommunen når andre involveres Ikke slipp taket i saken når den er henvist!!!!!!!

15 Barn og unge Møtestruktur tverrfaglig tidlig i kommunen ved avdekking av problem Fastlege, skolehelsetjeneste, eller andre må ta initiativet Vurdere dialog med BUP, veiledning/konsultasjon Tilbakemeldinger til fastlegene, og andre rutiner som krever samtykke Og andre delaktige rutinemessig Epikrise kvalitet og tidspunkt, evt. tilbakemeldinger underveis Fastlegen kommer inn når det er blitt krise Ender ofte i henvisning Opplysninger fra andre må da gjøres tilgjengelig Komme tidligere inn i et forløp, krever felles forståelse av koordinerende rolle Fra ”En vanskelig unge” til ”En unge som har det vanskelig”

16 Barn og unge Mellomtrinn mellom fastlege/skolehelsetj/helsestasjon/PPT – og BUP Kommunal psykolog til psykisk helsearbeid/behandling Større kommuner Flere småkommuner i fellesskap Men bør høre til i et tverrfaglig miljø Kommunal barne- og ungdomspsykiatritjeneste Fellesarena inkl. kompetanseoverføring Kommunikasjonslinjene Fastlegene er kommunenes leger, en kommunal aktør Deling av informasjon inn til kommunen – finn ut hvem Kommunen er Inntakskontoret sender info til henviser – hvem flere? Fastlegen må koordinere. Helsesøster treffer alle (benyttes med lav terskel) Pæng til kommunene Øremerket en viss sum til Barn og Unge Felles begrepsapparat Psykisk Helsevern, Psykiatri, Psykisk Helsearbeid, Helsearbeid, Medisinsk Diagnostikk: Fastlegen skal koordinere og samordne Psykisk Helsearbeid for barn: Involverer mange, også ikke-helsepersonell Hospitering Lovfestet gjennomføring på tvers av forvaltningsgrensene, begge veier Barnehagene og skolen må inn! Ta inn mer om psykisk helse i førskolelærer- og lærerutdanningen

17 Barn og unge Arenaen for samhandling bør være der barnet bor – viktig jobbe tverrfaglig. BUP oppsøke kommunen, gjøre seg kjent med instansene i kommunen. Fokus på 1) systemnivå og 2)saks-/individnivå. To måter å se bedre samhandling på, både innen kommunen og mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Fastlegene som nøkkelpersonell for barn og unge som sliter psykisk. Legene kan bli for perifere ift. de andre som jobber rundt disse barn og unge i dag. De andre synder mot å dra inn fastlegene. Komplekst system – utfordring for spesialisthelsetjenesten at ved henvisning har du ikke kun det barnet som blir henvist, men også de hjelperne det barnet har rundt seg. Når fastlegen kommer ny, kan det være vanskelig å få oversikt over hvilke systemer som fins ellers rundt i kommunen. Hvilke muligheter fins, hva kan gjøres raskt i kommunen. Lege blir ofte ikke involvert, kanskje oftest helsesøster som har nær kontakt/dialog med de andre, og som så ber lege om en underskrift. Lege får da mindre mulighet til å foreta en mer utvidet undersøkelse. Kan for eksempel kun få beskjed om å skrive ut mer Ritalin og lignende, resepter, bevis for ting og lignende. Helsesøster som viktig nøkkelperson, kommer kanskje mest i kontakt med barn og unge og er knutepunkt mellom skole, lege, BUP, barnevern osv. BUP savner mer helsesøstere inn på praksis på BUP, blir da mer kjent med hverandres systemer. Helsesøster i en unik posisjon, som kan være den som kjenner alle i kommunen (de møter også alle barn og unge).

18 Barn og unge Samarbeidsteam på enhetsledernivå er positivt. Mange er i kontakt med disse barn og unge. Barnevern ser at bekymringsmeldinger som kommer til dem, gjelder barn og unge som har mange hjelpesystemer rundt seg fra før. Viktig å komme sammen på tvers av faggruppene, jobbe tidlig forebyggende. Skorter ofte på samhandlingen. Legen kan ofte ønske å være med i et samarbeid, men har ikke kapasitet til å ha en koordinatorrolle. I hver kommune bør det avklares en koordinatorrolle ift. dette. Kan være ulikt hvem som bør være koordinator/nøkkelperson i et tverrfaglig samarbeid. Stor ulikhet fra kommune til kommune. Eks. liten kommune med kun én helsesøster vs. en større kommune med mange helsesøstre. Kan bli litt forventningspress for en helsesøster som er alene i en kommune. BUP ser tydelig hvor det er gjort godt arbeid i forkant av utredning eller ikke, mye avhengig av hvordan instansene i kommunen har jobbet på forhånd. Forventningsavklaring viktig!!! Ved for dårlige utredninger, sendes henvisningen tilbake til lege for bedre samhandling i kommunen. BUP har for stor papirmølle, altfor mye venting. Kan være en slags ”redsel” blant fagpersoner i kommunen, når det gjelder barn og unge med psykiske vansker. Henviser BUP og venter på hva de sier…Viktig å fokusere på å gi kompetanse til hjelperne i kommunen. Tverrfaglig team i kommunen også ift. barn og unge med psykiske vansker – i tillegg til at BUP kommer og drøfter saker i forkant av henvisning, helst en fast kontaktperson.

19 Barn og unge 1. Fagfolk fra 2.linjetjenesten, inn i v.g.skole
Prosjekt, prøve ut Nærhet til fagfolk, møteplass i nærheten av barnet,tiltak nært barnet 2. Psykologkompetanse i 1.linjetjenesten Komme tidligere inn, bekrefte/anerkjenne kompetansen som allerede finnes i 1.linjetjenesten, være bindeledd mellom kommune og 2.linjetjeneste, utvikle generalistkompetanse 3. 3 departement, omfattende lovverk, kryssende føringer, entydig føring fra statlig hold: Et ”barnedepartement”, krav til barne- og ungdomspsykiatrien om diagnostisering i kontrast til samarbeid med 1.linjetjenesten 4. Lave terskler, for at barn og unge skal komme i kontakt med fagfolk Familiesenter i 1.linjetjenesten, flere faggrupper, alle er tilgjengelig på ”en flate”, særlig i små kommuner med små ressurser, tiltak nært barnet

20 Barn og unge En koordinator i 1.linjetjeneten, barne og ungdomspsykiatrisk ”Overføringssaker” fra BUP og 1.linjetjeneten. BUP og 1.linjetjenesten foretar direkte arbeid sammen i en overgangsfase. Inntak til BUP ut i kommunene: Utvikle kompetanse slik at vi kan ta raskere beslutninger Sikre kommunikasjon mellom 2.linjetjenesten og 1.linjetjenesten: Før, underveis og etter henvisning Tidlig intervensjon, bruker mer ressurser på de mindre barna, Teamorganisering på tjenestenivå mellom tjenestene, for eksempel BUF-etat, BUP, RUS og 1.linje. Utvikling av tiltak i kommunene, utvikling av barneverntiltak i kommunene, tiltaksutvikling, tiltak på lavterskel, tidlig intervensjon i forhold til barn i risiko Samhandlingsmåter; kommunekontaktmøter med BUP, både diskusjon om sak, men også som veiledning, BUP må foreta mer utadrettet virksomhet, Utvide faste kontaktmøter mellom BUF-etat, BUP og kommunene Kompetanseheving i kommunene, psykologisk hjelp bør også kunne ytes fra kommunen.

21 Barn og unge Forpliktende samarbeid, hvordan skole og kommune kan sørge for å sikre kontinuitet, ivareta kompetanse Kjøpe kompetanse av hverandre, for eksempel kjøpe jordmortjenesten av sykehuset til kommunen, kompetanse-overføring Prioritering av kommunene, samsvar mellom oppbygging av kompetanse i 2.linjetjeneste og 1.linjetjeneste Primærforebygging, lite samhandling mellom oppvekst og helse på ledelsenivå/systemnivå, det er ”for mye” opp til hver enkelt skole/rektor å ta ibruk etablerte program/verktøy Tverrfaglighet lokalt, nærhet mellom etatene lokalt, Samhandlingskompetanse, Ta beslutninger på riktig systemnivå, for å skape forutsigbarhet Utvikling tar tid, vi må holde ut over tid/flere år, vi må ville over tid Kunnskapledelse, synkronisere kloke hoder Ambulerende team i kommunen

22 Barn og unge Samtidighet i tiltak. Eks Familieenheten BUP Levanger tett samarbeid med kommunen gjennom møter før under og etter opphold/tiltak . BUP tidligere på banen. Et aktivt BUP som deltar i ulike sammenhenger. Eks ansvarsgruppemøter osv. Kommunekontaktordning fungerer positivt og burde vært videreutviklet (Nord Trøndelag) Mange mennesker involvert i enkeltsaker, ansvar må tydeliggjøres på et overordnet nivå i kommunene. Det etterlyses et tydeligere BUP i veiledning ut i kommunene. Konkret og ikke bare generell veiledning. Å bli bedre til å stille de vanskelige spørsmålene. Tidlig i arbeidet rundt den enkelte ungdom, kartleggingsfase. Og får vi vite må vi koordinert handle. Slutt å diskutere hvem sitt ansvar fokusere på løsninger rundt det enkelte barn/ungdom. Utvikle enkle fordelingsnøkler. Økt kunnskap om psykiske vansker og normal reaksjoner på en vanskelig livssituasjoner i skole/barnehage/fritid.

23 Barn og unge Tiltak i videregående skole : Elevene skal bedre igjennom !! - Hvordan - ?!!! Lavterskel på skolen : BUP / psykolog - gruppebehandling : samtalegrupper sammen med behandlingsapparatet ART Psykolog i kommunen : hjelp der hjelpen behøves. Tiltak i hjem og skole . ” husmorvikaren” Psykologteam : barneskole / ungdomskole. Antall hjemler kan stå i relasjon til befolkningen og aldersgruppene barn og ungdom. Videreutvikle ansvarsgruppekultur ; fastlege skal være med Samarbeidsmøter BUP ; PPT ; Skole; fastlege , helsestasjon, ,barnevern : tverrfaglige møter for å samarbeide om henvisninger og tilbud som kan foretas lokalt i kommunen på forhånd. Foreldre må involveres . Samarbeidsmøter : veiledningsmøter / coaching fra 2 linje til 1 ste linje Skolering av barnehageansatte / lærere for å tidligere kunne fange opp barn med problemer ; må da også finnes en tydelig linje hvor man kan ta steget videre for vurdering /utredning / behandling.

24 Barn og unge Likelydende møter ved overføring fra 2 linje tjeneste til 1 ste linje . Finnes kommunal psyk. Tilbud til voksne men ikke til barn og unge !!!! ETABLERE PSYKIATRITJENESTE FOR BARN OG UNGE I KOMMUNEN med psykiater / psykolog , psyk.spl ( samarbeide med fastlegen ) Lavterskel og/eller behandlingsrettet tilbud på helsestasjon for ungdom : psykolog, fastlege, helsesøster. Mange instanser man skal gjennom for å komme til :utredning og behandling. Flaskehalser Helsestasjon, PPT ; BUP ;barnevern , fastlege : Mange ressurser : hvordan kan vi utnytte de ressurser som allerede er tilstede på en mer målrettet og effektiv måte uten nødvendigvis å måtte ha øket ressurstilføring. Bedring av samhandling: BUP organiseres som geografiske team og ikke nødv.vis aldersmessige team og betjener flere kommuner . Få inn flere psykologer i førstelinjehelsetjenesten – bygge opp psykologkompetansen i kommunen. Fastlege som koordinator , innkalle i god tid til samarbeidsmøter for at fastleger skal kunne møte.

25 Barn og unge Foreldre : MÅ involveres mere
Konflikt : behandling generer med skolefravær – tilpasse behandlingstilbud slik at dette ikke genererer mer skolefravær. PRIORITERINGSVEILEDEREN for barn og unge psykisk helse Forsalg at denne brukes aktivt i veiledning og samhandling mellom 1 ste og 2 dre linje helsetjenesten KUNNSKAP ut over spesialisthelsetjenesten, til der barna oppholder seg : skole / barnehage / fritid og hjem . Familieperspektiv : øket fokus . Og … øke fokus på forebygging og tidlige tiltak ØKE BRUK AV SAMTYKKE ift flyt i behandlingskjeden, forpliktende tverrfaglig samarbeide.

26 Barn og unge Gode erfaringer med et prosjekt som har fokus på hvordan BUP og kommunene kan samhandle. En startsamtale med involverte parter for å sette en ventefrist. Faste kontaktpersoner som har månedlige samhandlingsmøter. Finne formen for samhandling. Tilby konsultasjoner til kommunene, men dette er ressurskrevende. Kunnskap om hverandre. Innføringsseminar for nyansatte på BUP; for å få kjennskap til hverandre. Kan en lage en samarbeidsavis (nyansatte, nye tilbud etc)? Samlinger for å fortelle hverandre om rolle og lovverk. BUP har blitt skviset på rutiner og har behov for utfyllende opplysninger. Noen andre enn legene og barnevernet kan henvise? Skulle ønske at vi ikke kaller barna våre ”syke barn”. De har heller livsvansker og det er ofte de rundt som har vansker. 20 % av ungdommer har livsvansker og det er ikke alle som skal til BU? Hvordan kan en dyktiggjøre elever slik at de ikke utvikler vanskene sine. Det er mye hverdagsvansker. Ønske om en tiltakskjede som skal hjelpe barna/ungdommene. Prosjekt rundt spesielle tema eks asperger har vært vellykka. Vanskelig å få kompetanse inn i tjenestene i kommunen. Holder informasjonskurs i skolene om ADHD og asperger. Savner ressurser, spesielt i fht kompetanse.

27 Barn og unge Finne andre i systemet som en kan samarbeide med, f eks jentegruppe. Godt med tidlig tverrfaglig samarbeid i kommunen mellom ppt, barnevern og forebyggene helsetiltak. Vet ikke alltid hva BUP kan tilby. Godt at en kan få drøfte henvisninger, slik at henvisninger blir best mulig. Bra å få konsultasjon på telefon, men dette er personavhengig. Ønske om mer veiledning; få oppfølging på filmer. 3 % av barnehagene melder til barnevernet. Ønske å få oppfølging til dette. Ulik ressurssituasjon i BUP og i kommunene. Kommunene er ikke i stand til å ta imot. Hva må til i kommunene for å imot barna/ungdommene fra BUP’en? Mange er enige i å få styrke 1. linjetjenesten. BUP’en sender tilbake mangelfulle henvisninger, ønske om IP. Dette er en utfordring. Vi må kjenne kommunen godt, slik at en kan utnytte samarbeidet godt. Helst gjøre jobben i kommunene og dette må styrkes. Ressursene må prioriteres. Ønske om kompetanse for fagfolk. Tidlig innsats krever at det er fagfolk som følger opp.

28 Barn og unge Flere samhandlingsarenaer/møteplasser for å utvikle tilbud Hvordan kan en få til et bedre samarbeid med fastlegene? Hvordan kan en få en lavere terskel for å få faglig hjelp? Hvordan få et smidigere system? Kommunikasjonen er avgjørende; epostlister, adresser, møteplasser på sak og system. Personlig ansvarlig på hver virksomhet. Kompetansen må øke i 1. linjetjenesten (samhandlingsreformen). Struktur: hvem trenger å gjøre hva? Gjøres ulikt i fht diagnoser. Hvilke tilbud er det i BUP’en? Dette tilbyr vi (oppslag). Tverrfaglighet . Er det fastlegene som skal ta over etter behandling i BUP’en. Kanskje heller en gruppe i kommunen kan ta over (jobbe sammen). Hva med de små kommunene? Samarbeid på tvers av små kommuner? Når det gjelder samhandling i kommunen; at instansene vet om hverandre før henvisning. Provoserende når BUP’en sender tilbake henvisninger; bør ikke være så strenge. Opptatt av at det er for store krav til kommunene vedr henvisninger. Hvis det er står i henvisning at andre etater er inne, er det naturlig at det kommer informasjon fra instanser som er involvert. Tverrfaglig gruppe hvor en kan ta opp saker anonymt. Tar lang tid før en får tilbakemelding fra BUP. Store frustrasjoner fra legene. Regelmessige møter som er tverrfaglige er gode tiltak.

29 Barn og unge Samhandlingsavtale mellom kommunene (og hver enkelt kommune) og BUP der hvert nivå sine oppgaver/ansvar/funksjonsdeling er helt tydelige, - konkretisert innhold gir gjensidig forståelse – følge opp arbeid som er igangsatt mht samarbeidsavtaler Beskrivelse av pasientforløp – tilknyttes samarbeidsavtalene mellom kommune og BUP/HF (jf erfaringer fra andre områder) Informasjonsutveksling og samarbeid mellom barne – og voksentjenestene for å ivareta barn av psykisk syke, og for å bedre overganger mellom barnetjenestene og voksentjenestene. Gjelder både internt i kommunene og i spes.helsetjenesten. Opplæringsfokus i samarbeidet mellom BUP og kommune – utnytte kompetansen i BUP slik at 1. linje kan gjøre en bedre jobb

30 Barn og unge Utprøving av nye samarbeidsformer i direkte klientarbeid – prøve ut modeller for oppgavedeling og tiltak i samarbeid mellom kommune og BUP Samarbeid om kurs, opplæring, fagtema mellom kommune og spes.helse – invitere hverandre, bruke hverandre til å snakke fagtema, inkl. synliggjøre barnevernets tiltak slik at BUP ser hva barnevernet kan bidra med Felles lunch, - det uformelle treffet – mellom BUP og kommune Hospiteringsavtaler mellom kommune og BUP Samarbeidsavtale må konkretiseres i det faktiske samarbeidet – hvordan blir det konkret løst (tid, sted, møteplasser) Ungdommer (under 15) med rus og psykiske vansker – det må etableres tiltak basert på samhandling mellom kommune og spes.helse, tiltakene må ivareta både ungdommene og foreldrene

31 Barn og unge Koordinere tjenestene i overgang mellom barn og voksen – opprette nettverk på tvers av voksen-barn, samarbeide i en periode for eksempel fra 16 + Når det gjelder ”hvor pasienten hører hjemme” ønsker vi heller både- og enn enten-eller, tenke behov, en dør inn, - uavhengig av diagnose – dette gjelder både i kommunene og i spes.helsetjenesten. Koordinere rundt personen, ikke sende fra tjeneste til tjeneste ”Løft 1. linja! ” – fokusere på at det er mye kompetanse der, men samtidig må det tilføres kompetanse konkret fra spes.helsetjenesten Få i stand en trygg kommunikasjonskanal mellom kommune og spes.helse – for eksempel epostbasert / datasystemer for utveksling av informasjon om pasienter. Knytte opp mot Norsk Helsenett uten at det koster skjorta Tidlig intervensjon for de minste barna (under 3 år) – forebyggende fokus og tettere samhandling vedr de minste barna – jf konsultasjonsteamene som BUP Molde har hatt (har?) Tilgjengelighet i BUP for drøfting i enkeltsaker/NN-henvendelser – det er allerede bra og bør beholdes, videreutvikles – og det går også andre veien! BUP bør kunne ringe kommunen og drøfte på forhånd – gjensidig tilgjengelighet for å kunne drøfte på forhånd

32 Barn og unge Lokale tverrfaglige og tverretatlige samarbeidsgrupper i kommunen helsetjeneste/barnevern/PPT/fastlege – med møteplasser der også BUP kan delta – er allerede i gang og bør videreføres – kan også trekke inn politi, BUFetat, sosialkontor… (jf Moldes ressursgrupper, Frænas tverrfaglige råd, Surnadal har tverrfaglig gruppe, - og sikkert flere kommuner!!!); - kan også ha felles henvisningsskjema til tverrfaglig råd Ønskebrønn – komme med konkrete oppdrag og oppgaver og forslag til hverandre (kommune – BUP)- for eksempel hvert halvår Bruke ei stilling i BUP til å jobbe med førhenvisning, i samarbeid med fagperson i kommunen Fokus på utvikling av tiltak i kommunen – nye tiltak og andre måter å gjøre ting på?, hvilke tiltak er det som virker? – bistå hverandre i kreativitet Samarbeid med skole krever at skolen har ressurser for å delta i samarbeid – helsesøster på videregående er også et godt tiltak for å få skolen involvert i oppfølginga (jf Fræna videregående) Stimulere til felles fagutviklingsprosjekt mellom spes.helse og kommune. Bør inn i samarbeidsavtalene (ressursbruk og prioriterte områder for prosjekt) ”O-hoi!” – tilnærming 

33 Barn og unge Kommunehelsetjenesten mangler takstsystem som støtter for eksempel samtaletid for helsesøster, andre i 1.linje - Takster som gjenspeiler samhandling innad i 1.linjetjenesten og mellom 1. og 2.linjetjenesten - Utnytte helsestasjonen som frivillig arena for barn og foreldre - Screening av nyfødte, fange opp problemer på tidlig stadium - ”Verneplikt” for foreldre, foreldrekurs, videreføre ”godt samlivs kurs”, nå tilbud til 1.gangs foreldre - Prioritere allerede etablerte møtepunkt mellom 1.linje og 2.linje - Avskaffe skille mellom 1. og 2.linjetjeneste, ”Familiens hus” - Interkommunalt samarbeid - Slå sammen sosial-, helse og opplæring på departementnivå, fra ”ministernivå og ned” - Fastlegens rolle mht. informasjon, samhandling med andre kommunale tjenester - Nærmere kontakt forsknings- og utviklingsmiljø

34 Barn og unge Ta opp med pas. Hvem som skal ha info., og sende ut notat med konklusjon til alle aktuelle instanser/personer Samlokalisering på tvers av etater som jobber med barn og unge i kommunen Faste månedlige møter mellom 1-linje og 2-linje for felles drøfting Mer kompetanse og ressurser inn i barnehage, skolen og SFO, forebyggende tiltak Øremerking av ressurser til barn og unge Opplæring i forhold til lover og rettigheter i NAV Foreldreopplæring/foreldreveiledning – ikke sykeliggjøring av barn og unge Småbarnsteamets kompetanse mer inn i kommunen, opplæring/konsultasjon Nytt system i helseforetaket slik at forebyggende arbeid gir inntjening Ny gjennomgang av hele tjenesten, både på kommunalt nivå og på 2.linje nivå

35 Barn og unge JA, og……………. Problemidentifisering mellom forskjellige etater Mer samarbeid mellom 1.og 2 linje når barn / ungdom er i utredning og behandling Mer samarbeid mellom kommunale instanser eks på ungdomsskolen. Psykiatrisk sykepleier og helsesøster på skolen. Vurderingssamtale for pasienter henvist BUP, der barn, ungdom, henviser, foreldre, fastlege og andre familien vil ha med møter. Dette skjer i løpet av 1 mnd etter henvisning. Bedre tilgjengelighet mellom tjenestene både 1.og 2 linje. Gode samarbeidsavtaler mellom 1.og 2 linje. ”Levende avtaler” - prosessarbeid. Ressursteam i kommunen i samarbeid med BUP og BUF etat. Samtykke erklæringer. Tjeneste og tidsbegrenset. Fastlege – hvordan skal vi få til et bedre samarbeid med deg?

36 Barn og unge Nyttig med samarbeidsmøter både på pasient og system nivå mellom 1. og 2 linje. Spiser lunch i lag før møtet. Kultur - felles forståelse. Samarbeider vi eller skyver vi fra oss. Avklaring av rolle og ansvar. Hvem er psykisk helsevern i kommunen? Hva prioriterer politikere – er det en vilje til å tilføre midler til forebyggende arbeid. Spesialisthelsetjenesten bør være ute i kommunen. Hospitering mellom nivåene - eks. helsesøster, psykolog, psyk. sykepleier hospiterer på BUP vise versa. Kort eller lengre perioder. Besøke hverandre – justerer forventningene

37 Barn og unge Sosiale aktivitet sammen mellom nivåene.
2. linje har faste dager i løpet av året eks. på helsestasjonen, skole, fødeavdelingen, barneverntjenesten. Kan HF tilføre psykologhjemler til kommunen? Felles kurs/ kompetanseheving, prosjekt Psykolog sammen med helsesøster i videregående eks. 1 dag pr mnd. Flere helsesøstre – trenger tid for møtepunkter med andre tjenester. Pr i dag blir det for lite tid til å ta imot alle barn / unge som kommer spontant på døren. Mer samarbeid BUP/ VOP og kommunal psykiatri eks rus området Mer samarbeid med foreldre Økt tilgjengelighet elektronisk og videokonferanser

38 Barn og unge Møtepunkter mellom alle som jobber rundt barn og unge: PPT, HS, BVT, Fastleger, BUP. Møtes ved hver henvisning og underveis med alle som er/ blir involverte. Møte ved alle overganger/endringer-Skal BUP kamuflere manglene i 1. linja? Heller være med å synliggjøre manglene.Felles prosess for å forbedre henvisningsrutiner. Når BUP mottar henvisning: Nettverksmøte hvor alle av betydning involveres. Formulere hjelpebehov. Brukerevalueringer i form av dialogmøter mellom brukere og tjenesteapparatet. Legge til rette for konsultativ virksomhet. Forebygging, tidlig intervensjon som mål. Lavere terskel mellom nivåene. Fjerne unødige hindringer for kommunikasjon. Økt kompetanse på foreldreveiledning. Lettere tilgang på råd og veiledning fra BUP. Økt samarbeid mellom fastleger og andre kommunale instanser. Bedre samarbeid mellom KHT/skole/PPT og BUP i utgreiingsfasenPPT henvisningsrett.

39 Barn og unge Bedre samarbeid mellom KHT/skole/PPT og BUP i utgreiingsfasenPPT henvisningsrett. BUP mer ut i kommunene førhenvisningsfasen./forebygging/prosjekterDirekte kontakt og dialog med henviser ved dårlige/mangelfulle henvisninger. Relasjonsbygging: Lunsjmøter, fagsamlinger, emnekurs eller liknende treffpunkter I spes. Heletjenesten: Bedre honorering av konsultativ virksomhet i forhold til 1. linja. Psykiatri er ikke ortopedi! Legge til rette for lettere tilgang på råd og støtte fra Spes. Helsetjensten. Klarere grenseoppgang mellom hva 1. og 2. linjetjenesten skal gjøre jfr. ADHD-prosjekt. Oppgave for RBUP? Felles kompetansehevingsplan. Hvem skal lære hvem hva? Gjensidig hospiteringsordning. Et hvert møte mellom 1. og 2. linje bør være en mulighet for felles kompetanseheving. Kompetanseheving av foreldre og skoleLegge ned BUP? Inkludere skolen i 1. linja. Informasjon/kommunikasjon om forløp til alle som har bidratt til henvisning: PPT, Helsestasjon, skole. Informasjon fra BUP om hva de gjør og ikke gjør.

40 Barn og unge Oppdaterte telefonlister med navn og kontaktpersoner i kommunen og i BUP. Hva finnes av ressurser? Faste telefontider, lav terskel for å bruke telefonkontakt. Geografiske team. Fast kontaktperson i BUP som førstelinjen kan kontakte både før, under og spesielt etter avsluttet sak. Sikre informasjonsflyt mellom første og andrelinjetjenesten ved at epikrise når de som trenger informasjonen. Få tillatelse fra foreldre til å sende til aktuell samarbeidspart. Sikre barneperspektivet i voksenpsykiatrien. Meldeplikt? Mer informasjon og helseperspektiv inn i skolene. BUP formidle til skolene i større grad. Styrke det kommunale tjenestetilbudet på dette området. Øke ressurser i BUP til å drive veiledning og råd til førstelinjen. Ikke la taushetsplikten hindre informasjonsflyt. Spør om å få informere. Dra lasset sammen fra første stund. Legge plan sammen med foreldrene i utredings – og behandlingsfasen. Fastelegen fungere som koordinator? BUP bistå kommunen lokalt ved mistanke om alvorlig psykisk lidelse hos barn.

41 Barn og unge Informasjon til kommunene om tilbudene som finnes i spesialisthelsetjenesten. Faste møtepunkt mellom 1. og 2. linjetjenesten. Øke hyppigheten og videreutvikle det eksisterende. Øke antallet psykologer i førstelinjetjenesten. Generelt styrking av fagfolk innen psykisk helse i kommunene. Sikre små kommuner tilgang til kompetanse gjennom interkommunalt samarbeid. Fastlegen må motiveres til å prioritere arbeid med psykisk helse, økt samarbeid. Fastlegen må ha færre pasienter på listene sine og må bli pålagt større kommunale oppgaver. Nytt inntektssystem er en forutsetning. Tidlig intervensjonsteam, nye måter å samordne på. Etablere ”familiens hus” i alle kommuner. Barnas NAV ” en dør inn” Sikre foreldreperspektivet i behandlingen. Det kan være foreldrenes problemer som fører til problemer for barna. Ventetid. Redusere ventetida både i 1. og 2 linjetjenesten. Økonomisk rådgivning, samarbeid med NAV.

42 Barn og unge Samorganisering og samlokalisering av ”barnetjeneste” (for eksempel barnevern og helse, evtl. PPT) Barn og familiens hus med et rom for BUP Omorganisering på kommunalt nivå: interkommunalt samarbeid barnevern i småkommuner Møteplasser for 1. og andrelinje Møteplasser internt i kommunen, samlokalisering viktig for å legge til rette for ”uformelle møter i gangene mellom instansene/personene” Ta i bruk den nye veilederen for kommunehelsetjeneste ifht psykiske vansker (kunnskap om mulighetene våre) og veileder for spesialisthelsetjeneste Forebyggende enhet i barnevernet Felles ideologi: felles kulturbygging innen 1.linjeFelles ideologi: felles kulturbygging innen spesialisthelsetjeneste Barne- ungdomspsykiatrisk kunnskap direkte i felten; for eksempel i skolen Flere psykologer ut i kommunen

43 Barn og unge Felles forståelse/samspill mellom spesialisthelsetjeneste og 1.linjeMer ressurser inn i kommunen, fagkompetanse lett tilgjengelig, lavterskeltilbud Kompetanse og mulighet for ”akutt 1.hjelp” på kommunalt nivå Fastleger på samarbeidsmøter, ut i skolen Invitere leger inn i diskusjon omkring hvordan sprer informasjon omkring pasienten: sikre informasjonsflyten (takst for det??) Mer aktiv informasjonsinnhenting fra involverte instanser (f.eks: psyk. Sykepleier henvender seg direkte til henvisende lege for oppdaterte opplysninger) Epikrise fra BUP til helsestasjon

44 Barn og unge Mer bruk av IP (også nettbasert)
Involvere brukere i det videre utvikling av våre tjenester Taushetsplikt ikke til hinder for samarbeid: i første møte mellom bruker og barnevern spør om/med hvilke instanser barnevern kan samarbeide (prosedyrefestet!); innhente samtykke til samarbeid tidligst mulig i prosessen Informasjon når barnevernet avslutter ut til andre involverte instanser samt grunn for avslutning (prosedyrefestet) Barnevern bør ikke bare innhente, men også gi informasjon: bruke mulighetene en har for samarbeid (ikke være for redd) Flere helsesøstere ut i kommunene, for eksempel til skolen Faste samarbeidsmøter på ulike ledernivå

45 For voksne God kjennskap til hverandre – relasjoner
God kjennskap til hverandres kompetanse Utvikleanerkjennelse for ulik kompetanse i et tverrfaglig felt Vilje til å sette av tid Kompetanse fra spesialisthelsetjeneste må bevege seg ut i kommunene – Planlagte faste kontaktpunkter Systemer for å handle raskt Kontaktnett / telefonnummer mobil / telefontider Beskrivelser som synliggjør kompetansen som finnes Behov for råd/veiledning/kliniske drøftinger, spesielt på kveld /helg … Kompetanse på vakttelefon? Mer tilgjengelighet gjennom lengre åpningstid … Utvikle modeller basert på gode erfaringer i enkelte kommuner, mer av det som fungerer …

46 For voksne 300 nye personer ute i kommunene gjennom opptrappingsmidlene – hvilke forankringspunkter finnes i spesialisthelsetjenesten for samhandling for disse? Formalisering av nettverk/ansvarspersoner ….? Nyansering av hvilken kompetanse som kreves for å iverksette ambulante tjenester, hvor ”tunge” må slike team være for å bli operative, kontra teamets tilgang på ”tung” kompetanse i bakkant Ansvar etter utskriving – hvilke holdninger og hvilke ansvarsforhold gjelder? Fra mitt og ditt til vårt. Pasienten er vel ikke så opptatt av hvem som har ansvaret, men at noen tar ansvar …

47 For voksne Nærhet, oversikt og struktur over tilbudet
Samarbeid om utvikling av tilbud - kommune, h. foretak (samhandlingssystem) Informasjonsflyt, til fastlege, ”praksisnytt” Helsetilbud etter kl og helg (dynamisk tilbud) Intern samordning i nivåene (vertikalt/horisontalt) Avklare beslutninger/beslutningsdyktighet (unngå byråkrati) Bryte ned skille mellom nivå. Kortere ventetid, rask respons til lege/kommunehenvendelser Fastlegene inn i ansvarsgruppene Hospiteringsordninger hos hverandre Akutt og kriseplass i DPS (ø-hjelp? Ingen ventetid! Kontakttelefon for både pasienter og fagfolk (24t)

48 For voksne Ambulante døgnkontinuerlige team (bistand til/i kommunene)
Strukturerte pasientforløp! Mer ressurser Kommunal kriseplass Interaktive samhandlingsfora/arena/videokonferanse Mer nettverksbehandling/familie Bedre organisering rundt dobbeldiagnoseproblematikk Barn av psykisk syke Pengene bør følge brukeren gjennom beh. forløpet Uttrykning fra sykehus sammen med fast/legevaktslege Felles observasjonsmulighet ( Tydeligere oversikt over tilbudet, rus psykiatri, unge Faste møtepunkt med store bykommuner Mer veiledning fra spes. h. tjenesten til kommunene God kjennskap til hverandres tilbud/enhet Bedre status rus/psykiatri, nasjonalt

49 For voksne Kompetanse ved innleggelse
Planlegging av utskrivelse med 1 linje inn i tidlig fase Pasientkontinuitet Ansvarsklargjøring Konkretisering av gjeldende samarbeidsavtale samt sikre opplæring og bruk. Endring av lovverk Lavterskel døgntilbud for omsorg Familieterapi ut i 1 linje med videre oppfølging Alternativ kommunikasjonsvei mer lik elektronisk post Fokus på samhandling innen 2 linje med klare prosedyrer som følges Samhandling mellom ulike instanser også innenfor 1 linje Klargjøring av behandlingsansvar Er fastlege den som skal ha behandlingsansvar? Klare avtaler om oppfølging også etter utskrivelse Fjerne ”ferdig behandlet som begrep” Et ambulant team delaktig i behandlingsprosess

50 For voksne - Styrket 1 linje innen forebygging
- Styrket poliklinisk behandling i distriktet - Egne hjemler psykologer/psykiater i distrikt - Økonomisk stimulans til økt deltagelse av fastleger - 2.linje ut p - 1. linje må bli bedre i konkretisering av problemstilling/MÅL - Mindre grad av innleggelse fra legevakt, viderehenvise til fastlege - Klarere innleggelseskriterier og klarere utskrivningskriterier - Kommunikasjonskriterier med klar kommunikasjonskanal inn må organiseres både i 1 og 2

51 For voksne - Kommunikasjon, tilgjengelighet, kunnskap om hverandre.
- Bedre elektronisk samhandling - Ettervernsmøter er nyttig - Alderspsykiatrisk team, akutt team som er utadrettet er nyttig. - Felles konsultasjon med behandlere i 1 og 2 linje tjeneste - Bedre problembeskrivelse fra 1 linje. - Bedre på direktekontakt under behandling mellom 1 og 2 linje. - Flere ambulante polikliniske tjenester. - Ambulante team i større grad ta del i opplæring og veiledning i 1 linje - Samt at 2 linje bør i også være åpen for innspill fra 1 linje - Ønske om felle pasientjournal - Behandlere fra 1 linjelinje kan ta del i behandlingen i 2 linje - Vurdere samarbeidsavtalen som allerede eksisterer - Individuell plan er lovpålagt, men er ikke innarbeidet

52 For voksne Definere hvilke grupper vi skal samhandle om
Ulike samhandlingsbehov på ulike grupper Avklare ansvarsforhold Bli kjent med hverandre, kommuner - HF Definere ansvar Hva gjør de forskjellige aktørene? Hva spesialisthelsetjenesten kan tilby. Hjemmeside med info om psykiatritilbudet i HF i stedet for en mengde foldere/infobrosjyrer Kommunene presentere sitt tilbud via nettbasert info - psykiatritilbudet i kommunen Bedre kommunikasjon internt i voksenpsykiatrien, riktig plassering En dør inn til HF. Felles inntak/portåpner, spesielt ved søknader

53 For voksne Vanskeligere ø.hjelps-tilbud i helgene
Gjøre DPS-Kolvereid til et ”helsehus” for psykiatri i Ytre Namdal (Nærøy, Vikna, Leka og Bindal). Et styrket 1. linjetilbud, støttet med spesialistkompetanse fra 2. linja Kompetanseheving i 1. linjetjenesten Sikre kontinuerlig legedekning Utnytte lavterskeltilbudet i kommunene Intern samhandling i 1. og 2. linje ”Lierne-modellen” Bruk av ressurser. Mange heldøgns bemannede enheter, både i 1. og 2. linje Møter med fokus på konkrete saker, er mest matnyttig Fastlegene i 1. linje og spesialistene i 2. linje er nøkkelpersonene Bruk ”Basisavtalen” Rotasjon og kompetanseoverføring av ansatte mellom 1. og 2. linje Klar ansvarsfordeling

54 For voksne 2. linjetjenesten må være tilgjengelig
Direkte telefonisk tilgang til spesialist, uten via mange mellomledd Rask vurdering 2. linjetjenesten må ut Psykologtjeneste i kommunene Spesialistkompetanse i kommunene Kartlegge hva som fungerer og ikke Treffpunkter med meningsfylt innhold, som også er meritterende Innhold i henvisning Innhold i epikrise – Hva er hensikt og mål? For hvem? Regelmessig oppdatering ved langvarig poliklinisk behandling i 2.linjetjenesten

55 For voksne E-post, elektroniske verktøy.
Det eksisterer e-postsystemer som kan benyttes for å overføre sensitive opplysninger. Er e-post en samhandlingsform som kan benyttes? Aktuelt dersom systemene er godkjent for dette. Visma, Med.Access, Sampro Må implementeres av norsk helsenett. Kostbare investeringer for kommunene. Bør opp på nasjonalt nivå. Det bør være et system som fungerer over hele landet.

56 For voksne Langtidssyke med sammensatte lidelser.
Behov for boliger og boveiledere. Spesialisthelsetjenesten har behandling over, eks. 9 mnd, men det mangler muligheter for oppfølging/ bolig/ behandling i 1.linjetjenesten. Sosialhelsetjenesten i kommunene har forsvunnet med NAVreformen? Et ønske om at spesialisthelsetjenestene vurderer arbeidsevne, behov for bolig i sluttnotat/ epikrise etter avsluttet behandling.

57 For voksne Innvandrere:
Store utfordringer. Språk, kultur, forventninger, vanskelige/ kaotiske livssituasjoner. Det er utfordringer knyttet til å drive behandling selv om man har tolk. Neste ikke eksisterende behandlingstilbud pr i dag. Eksisterer ikke strategier for utvikling av tilbud for denne gruppen. En tilnærming kan være å sentralisere språkgrupper til definerte helseregioner.

58 For voksne Rus: Det er lite utvikling på behandlingstilbudssiden for pasienter med rusproblematikk. Eksisterer ikke behandlingstilbud. Psykiatrisk klinikk har driftsmidler for et slik tilbud, men ikke investeringsmidler til å bygge behandlingsinstitusjon. Psykiatrisk klinikk har en holdning til at ruspasienter skal få et tilbud på akuttpost, men har ikke behandlingsplasser for langtidspasienter. Antydes at 50% av pasientene på akuttpost er pasienter med rusproblematikk.

59 For voksne Tidlig forebygging ved å få psykiateren fra 2.linjetj til 1.linjetj. Som telefonkonsultasjon. Evaluering inn i IP. Kontakt via mail eller telefon. Bør være lettere å få tak i samarbeidspartnere. Bør gjelde ved inntaksmøter også Bipolare og schizofr skal ha faste konsultasjoner med jevne mellomrom. Ikke henvising hver gang. Fastelege informert om dette og kan komme med innspill.-Veiledning eller felleskonsultasjoner med psykiater- Uformelle samtaler i fagmiljø/legekontor ”Libero” psykiater. Lett tilgjengelig, men uten oppfølgingsansvar. Rådgiverfunksjon til 1.ste linjetj. Praksiskonsulent for 1.stelinjetj. og 2.linjetj Aktiv kompetanseoverføring til 1.stelinjetj.

60 For voksne Praksiskoordinator
Mer makt til komm.lege 1. Tilsett entusiaster For lange utredninger av og til. Innfør ”kortvurderinger”. Utviklhemming og psykiatri: spesialistene bør komme og se brukere i nærmiljøet og samhandel direkte med dagtilbud m.m. Redigere betalingsnormene ved bistand til 1.stelinjetj.-God, nødvendig og kort info til omgivelsene til den syke (familie, pårørende). F.eks hva er schizofreni. Kan trygge omgivelsene. Utvikle pårørendegrupper Flere må inn til spes.helsetj tidligere for å unngå feildiagn/feilbehandling. Fellessamtale i poliklinikk (fastlege/psykiater/pasient) før innleggelse og ved utskriving-Hentetjeneste. Mange pasienter åpner ikke post eller ikke tilgjengelige. Hjemmesider (kommunale/HMN/helsenettet) utvikles med god info om tilbud- Telefonlister/maillister/gruppeoversikter til primærhelsetj. Og visa versa IT verktøy: Funksjonell for brukere. Skal ikke styres av IT konsulenter, men leger God tilbakemelding til fastlege etter henvisning i ventetiden til vurdering i 2.linjetj. Fortsette med dialogkonferanser

61 For voksne Fastlegene henviser med et klart prioriteringsønsker som imøtekommes Fastlegene tydeliggjør når de ber om utredning/second opinion Det utarbeides henvisningsveileder/henvisningsmal slik at det blir enklere for poliklinikken å prioritere henvisninger Psykiatrien skiller klart mellom utredning og behandling De sendes halvårlige rapporter til fastlegen i forhold til pas. som går i langvarig behandling Klare rutiner for overføring av behandlingsansvar for andrelinjetjenesten til kommunen, evt behov for koordinerende enhet. OBS: NAV burde vært med på en slik dialogkonferanse

62 For voksne Målretta bruk av fagteam for psykisk helse og rus
Felles fora for samarbeide Faste kontaktpersoner i 2.linje, med faste møter med hver enkelt kommune og fastlegene for å avklare forventninger og tilbudene hos partene. Utvikling av samarbeidsrutiner og -måter. Psykiater ut til fastlegene for å avklare enkeltpasienter og behandling av disse Samarbeid internt i kommunene mellom de enkelte psykiatriske sykepleierne Samarbeid mellom 1. og 2. linje også i forbindelse med utvikling av tjenestetilbud hvor ressurstilgangen er uklar. (hjelp til saksfremstilling, saksoppbygging, faglige begrunnelser) Bruk av individuell plan på tvers av behandlingsleddene

63 For voksne Samhandling i fbm. Utfordrende og krevende pasienter.
Samarbeid mellom psykiater og fastlege om pasienter som ikke er alvorlig psykisk syk. Livsvansker/kriser Bruk av individuell plan og ansvarsgrupper hvor fastlegen ansvarliggjøres. Samt avklaring av ansvar også internt i kommunen. Støttekontakt, hjemmehjelp,m.m. Konkretisere hvilke tilbud som finnes både i 1. og 2. linjen. Utvikling av kommunale gruppetilbud til målgruppen med livsvansker/kriser. Oppdatering av organisering og rutiner for henvendelse. Ledelse som gir føring for samhandling. Snakke med, ikke om. Avklaring av begrep, betegnelser og tjenester. Avklaring av forventninger til hverandre. Ikke bruk pasienten som budbringer. Mulighet for henvendelse for avklaring av mulige aktuelle tiltak, smidige kontaktmuligheter mellom 1. og 2.linjetjenesten.

64 For voksne Tilknytte avt.spes. til lokale struktuer, for eksempel. Legesenter Fastlege ønsker å delta SAMMEN med spes.helsetjeneste under vurd.samtaler og hjemmebesøk. Tidlig avklaring / vurdering med tydeligere avgrensing mellom vurdering/diagn. – og behandling Fagforum – midtnorsk helsekongress for psykisk helsevern og 1.linja, årlig fagkongress med brask og bram. Oversikt over eksisterende tilbud i spesialisthelstejenesten og kommunen – adressebok/organisasjonskart.

65 For voksne 4Årlig samhandlingskonferanse – fagforum for spesialisthelsetjenesten i psykisk helsevern og 1.linja, årlig fagkongress med brask og bram.- Årlig presentasjon av aktuelle tilbud og organiserig i kommune, NAV og spesialisthelsetjenesten, - Årlig diskusjon om intern oppgavefordeling og ansvarsområder. - Årlig oppdatering (referat ) gir en skriftlig oversikt over eksisterende tilbud i spesialisthelsetjenesten og kommunen – kan være et godt hjelpemiddel for fastleger, brukere og samarbeidspartnere i hele organisasjonen. Osv Helsestasjon for eldre Tilknytte avtalespesialister og privatpraktiserende psykologer til kommunale legekontor. Oppsummering gr. 3Rask kontakt, forutsigbarhet Tilgjengelig fastlege Rask konsultasjonsmulighet med 2.-linjaBruk av ambulante tjenester v/DPS Krise- og tidlig avklaringsteam (Trondheim)

66 For voksne Informasjon om endringer Samarbeidsavtaler/samhandling
Kommunikasjon Informasjon/møtearenaer Må gjøres kjent og etterleves Prioritering og oppgavefordeling Felles ansvar for tilbudet Samhandling må lønne seg (faglig og økonomisk) Interkommunalt samarbeid Ressurs- og oppgavefordeling Økte ressurser til 1.-linja Sentralsykehus og DPS

67 For voksne Mindre grupper
MÅ da vite hvor man kan søke informasjon / kompetanse for å få på plass dette. Koordinere/ koordinator for de prakiske tilrettelegginger .Basisteam møter : NAV,sos.kontor,psyk.tj. Fastlege IP. Behandlingsplan Faktisk etablering av et reelt kommunalt behandlingstilbud til personer med psykiske problem i alle kommunene. Det er store forskjeller mellom kommunenes kapasitet til å møte forventningene fra spesialisthelsetjenesten. Etablere en samarbeidspartner – slik at vi kan samhandle med denne… Kommunikasjon - Etablere møtesteder – fast mellom kommunen/fastleger og spesialisthelsetjenesten - ad.hoc møter der fastlegene og spesialisten SAMMEN vurderer pasienten- veiledning av fastlegene/1.linja av pasienter de har i pågående oppfølging. Kompetanseutvikling/oppbygging Felleskonsultasjoner Veiledning i spesifikke behandlingsmetoder til 1.linja i pågående behandlingsforløp i 1.linja.Hospitering fra 1.linja i spesialisthelsetjenesten, og vise versa.

68 For voksne Fagfolk må bli tydeligere og tryggere på å formidle sin kunnskap om hvordan rus og eller psykisk vansker hos foreldre påvirker barn/ungdom. Økt tilrettelegging av samtalegrupper for barn/ungdom som har rus/psykisk syke foreldre. OBS fokus på etterarbeid/tilrettelagt fritid. Vurdere å tilrettelegge for spesiell veiledning til foreldre med psykisk sykdom /rus i forhold til å være foreldre. Hospitering for å spre kunnskap om etater på tvers av etater. Ansatt i kommunene må bli mer bevisst på sin egen kunnskap og kompetanse. Veiledning til ansatte i kommune.. Etablering av nettverk i kommunene for ansatte som arbeider med utsatte barn/unge. Nysgjerrighet er drivkraften i all utvikling den kompetansen fra tidlig spebarnforskning bør nyttiggjøres i samarbeidet mellom 1 og 2 linje.

69 For voksne Legene bør ha hatt psykiatripraksis i turnustjenesten.
Og obligatorisk tjeneste i spes.allmenmedisinutdanninga. Hurtigere vurderingssamtale med DPS. Akuttfunksjon på DPS’ene. Flere psykologer og utdanningsstillinger. Psykiatere Flere ressurser til DPS av universitetspersonell. Interkommunal DPS Fastlegene: bør ha færre pasienter på lista. Avklare arbeidsdeling mellom DPS og sykehus og internt i kommunen og private avtalespesialister,.(nb pasientrettigheter) Ambulerende team(rus/psykatri)-avklare ansvarsdeling mellom rusforetak og psykiatri…

70 For voksne Hensiktsmessig organisering som understøtter den primære oppgaven Samhandling knyttet til henvisning og vurdering (merk: henger sammen med punkt under) Felles konsultasjon på fastlegens kontor Felles henvisningsadresse til psykolog/psykiatere(spesialist) Forpliktende samarbeid med helseforetaket etableres. Innkalling til møte 2009.System i spes.htj for veiledning(fast telefonnr) Overføre gode erfaringer med samhandling i kommunene må videreføres i spes h tj Samhandling – videre henvisning, Ulike nivå(primær – spesialisthelsetj) – er dette hensiktsmessig ift samhandling? Felles utarbeidelse av helhetlige pasientforløp- på tvers av nivå/fag Ansvarsgrupper/ individuell plan – forbedring av rutiner(innkalling, møtestruktur, brukermedvirkning) Dialogmøter før henvisning og før utskrivning. Bedre informasjonsutveksling og kommunikasjon i egen tjeneste/ nivå Samhandlingsmøter mellom nivåene

71 For voksne Felleskonsultasjoner1Telefon, IKT, KT
For å utvikle felles forståelse av oppgaver og oppgavefordeling Oppgavefordeling – Gjør vi det samme? IKT – Videokonferanser, e-terapi osv., kjenne samarbeidspartnerne(arenaer) For dårlig kommunikasjon med sentralsykehuset, nye tjenester, varsling av endringer osv Avtaler som er inngått må følges (fungerer ikke) Ansvars- og oppgavefordeling Kjennskap og holdninger Ønsket pasientstrøm Behandlingsnettverk Cluster-modell DPS mer ute i kommunene Felleskonsultasjoner (kompetansespredning) Kommunikasjonen fra Østmarka oppleves som enveis Små sentre i distrikt by som land Kommunikasjon – tidlige raske og konsise epikriser – hva gjør vi videre ; beh. Strategi plan A og B Oppsummeringsmøter Direkte kontakt, Tlf til utskrivende lege for konferering, videokonferanse , møter , telefonnummer med tilgjengelighet., telemedisin. IKT- teknologisk utvikling. STYRING av inntak av pas. til avtalespesialister og synliggjøring av deres tilgjengelighet Pasient,fastlege,psyk.tjeneste Konkrete saker og problemstillinger OG om samhandlingsrutiner Forutsetning for å få på plass første prioritering

72 For voksne Arena der ein kan møtes, finne tid til denne type utveksling. Ønske om at psykiater er med på fellesmøter/reisende virksomhet. ØH-situasjonar, få betre kanalar for kommunikasjon/vurdering. Fleire enn 1 vurderingstime, timen Pasientar med fleire problemstillingar (Rus/psyk/funksjonshemmingar), kan fort blir ”kasteballar”. Kommunikasjonen internt i dei forskjellig linjene, 1.og 2. Kan ofte vere komplisert, og lite utvikla. I henv bør det opplysast om tilbud som er sett i sving lokalt. Gjer samarbeidsplanar betre kjent. Raskere polikliniske vurderingar. Lengde på opphald, la folk få tid til å vere inne. Dårlige henv. Bør returnerast. Kanskje mal for kva som bør vere i henvisningar. Samarbeidsrutiner bør vere heilt klare, slik at alle er informert om korleis ting skal gjerast. Lage mal også for epikriser, tid/innhold/struktur/gode råd. Få 2. lintetenesta meir ut, observere pas heime.

73 For voksne Lavterskeltilbud til de mest kompetente for de sykeste
Ønske om DPS-møte regelmessig, gode/klare møteplaner Tilgjengelighet, kort ventetid for vurdering. Hjelp når det trenges når vi møter vansker Klare diagnose, tydelig for alle parter Sideveiskommunikasjon Lojalitet, omtale på en kollegial og rettferdig måte Felles virkelighet

74 For voksne Besøk på legesentre fra DPS (Sengepost reiser, ikke poliklinikk) Kompetanse/ opplæring/ div helsepersonell, utdanning Hospitere på psyk.pol? Mange yrkesgrupper involvert i psyk.behandling i kommunene Samarbeidsavtale er i ferd med å bli utarbeidet Lage forpliktende avtaler på lokalt nivå, detaljstyring Gode avtaler i forhold til tvungen ettervern – forpliktende Relasjonsbygging primærtjeneste/2.linje/ felles faglige forum Kommunikasjon mellom poliklinikk og sengepost men også mellom 1. og 2. linjetjeneste Lytt til brukerne, uvesentlig hvem som yter hjelp, bare den er tilgjengelig Legevakt, bedre vurdering/bedre tilrettelegging for psyk.pas Interkommunal informasjonsflyt Bryte ned fordommer Psyk -> kommune, respekt, bidra. Må ville hjelpe Forebygge psykiske lidelser

75 For voksne Samhandle ”saumlaust” om pasienten 1 dør inn
Muligheit for akutt innlegging frå DPS til sjukehus avd? Ifht legen sitt ønske om å ”få hjelp når en treng det”: Kva hjelp treng ein? Unngå svingdørs-opplegg Brukarstyrte sengar? T.d sjukehusavd, DPS, poliklinikk

76 For voksne Studere pasientforløp: ha fokus på brukaren og sjå på konkrete pluss/minus i forløpet Kome til kvarandre (begge vegar) når vi ”har” pasientane hos oss; ”sy” opplegg som er realistisk og målretta (og som pas ønsker) Veiledning til personale som arbeider i førstelinja Stabilitet i personale som bidrar frå andre til førstelinjetenesta Etablere praksis konsulentar Gi enkel oversikt over tilbod i andrelinja Gi konkrete tilbakemeldingar til kvarandre om ting som fungerer bra og dårlig Fastlegar har ulik kompetanse og erfaring – dette må både første- og andrelinje systema ta høgde for Unngå unødvendige innleggelsar: kva er MÅLET med innlegginga? KVAR skal vedk. innleggast? Er veien å gå at DPS vert brukt meir som foretrukne innleggings-stad frå kommuna?

77 For voksne Spesialistpraksis for psykiater/psykologer, lange ventelister, ofte en selektert gruppe som får tilbud om behandling. Stille krav til at de må ta inn ett visst antall nye pasienter årlig. Alt: Kan ta en del av vurderingsbelastningen fra poliklinikkene. Hva ønsker man med en henvisning til spesialist. Det er psykiatriske sykepleiere i førstelinjetjenesten, når man vurderer pasientene i andrelinjetjenesten og finner at man ikke har behov for spesialisert tjeneste psykiater/psykolog kan man raskt tilbakeføre pasienten til førstelinjetjenesten. BRUKE KOMPETANSEN LOKALT. Dobbeldiagnose- psykiatri og rus. Ofte en glidende overgang, bør få tiltak som kan reduse de kunstige skillene mellom psykiatri og russektor. Nettverkmøte- godt tiltak, bli kjent med samarbeidende parter, hjelp til å fremstå tydelig/samstemte ovenfor bruker. Akutt senger i DPS, flott tiltak, tunge brukere som har mulighet for direkte kontakt med DPS for korttidsopphold ved behov.

78 For voksne Avklare hjelpebehov på alle nivå, hva er brukers behov, førstelinjens behov og annenlinjens behov. Få til en åpnere dialog på dette. Hva kan vi hjelpe hverandre med. Individuell plan-ett verktøy som er tilgjengelig, men dessverre for ofte mangelvare. Bør brukes for å tydeliggjøre ansvarsområde for de involverte partene, sikre rett ressursbruk. Realistiske mål. Utarbeides i sammarbeid mellom førstelinjen og andrelinjen. NAV-reform: for mye byråkrati? Vanskelig å få hjelp på individnivå? Samhandlingsplanene, forpliktende pasientforløp. Gode internkontroll rutiner med aktiv bruk av avviksmeldinger. Samhandlingsstrategier på kryss av første/annenlinjetjenesten ovenfor bruker som sikrer at man er ”enige”, fremstår som ett samarbeidende team og ikke motstående parter. Behandling på rett nivå. Prioriteringer ifht. Arbeidsevne, fx raskere tilbake. Men dette bør gjøres innenfor de systemer som eksisterer Mulighet for poliklinisk virksomhet ute i kommunene, hvor psykiater kan reise ut.

79 For voksne Samhandling på forskjellige nivå, heilhetlig tilbud, pasientflyt. Utfordring: I dag i stor grad pasienter direkte fra fastlege/legevakt til akutt mottak/spesialist senter i stedet for å bruke DPS/lokale ressurser. Mål om at færrest mulige pasienter skal innlegges fra legevakt. Fastlege mer tilgjenglighet med øhjelps. timer på dagtid. Ønskelig med bedre samhandling mellom legevakt og kommunale hjelpetilbud, fx psykiatrisk sykepleier, særlig i akutt situasjoner. Lite rådspørring fra lege til fx. Dps.

80 For voksne INDIVIDUELL PLAN på SAMPRO!
Ansvarsfraskrivelse MÅ unngås. La ikke pasienten bli skjøvet rundt i systemet. Klarere retningslinjer for rusbehandling. Bedre samordning mellom psykiatrisk avdeling og Vestmo. Vi snakker alle om samhandling, men snakker vi alltid samme språk? 2.linjetjenesten ( DPS ) ønsker ikke å være avlastningsinstitusjoner. Misbruker 1.linje-tjenesten dem? Har kommunene fått for god kompetanse på bekostning av 2.linjetjenesten? Er vi kommet til et punkt der faktisk psykiatrien må få økt kompetanse. Psykiatrisk legevakt? Bedre ø.hj.vurdering når vi ber om det.

81 For voksne Legevakt: Tidspress, føler seg alene på vakt, vanskelig å organisere videre oppfølging, politi. Fastlege for lite tid på dagtid, fører til kompliserte saker kommer på legevakt, varierende kompetanse på legevakt som kan sikres med fx. Psykiatrisk sykepleier knyttet til legevakt. Ambulant funksjon bør brukes mer, øke tilgjengelighet for brukere i psykiatriske boliger osv. Gjelder da kanskje mest i de største kommunene, i de mindre kommunene har man bedre oversikt. Hvordan få dette til i de største kommunene? Fastlegene bør kjenne listene sine og evt. De behov pasientene har. Tilgjenglighet! Problemstilling: Når fastlege/primær linjen står fast, oppleves det som vanskelig å få hjelp på lokalt plan, for stor avstand til andre linje tjenesten. Kontinuitet. Kapasitet innenfor fastlege ordningen må økes. Hvordan få dette til? Kommunal planlegging, dimensjonering som sikrer begrensede listelengde, ”konkurranse mellom fastlege listene”, kompetanse blant fastlegene- bør kunne utrede de fleste psykiatriske problemstillinger - øke denne med emnekurs i regi helseforetaket. Sentrale rammereguleringer- økonomisk insentiv som stimulerer til økt tilgjenglighet, alternativt reguleringer.

82 For voksne DPS-tilgjenglighet lokalt. Andre tiltak som kan brukes på DPS. ADL-trening? Treningsleiligheter, Utreisende team, bør være spesialiserte/ha kompetanse som bidrar. Tiltak med dokumentert effekt, fx. ACT-team. Problem da er kjennskap på lokalt plan, som da sitter i første linjen. Må unngå fragmenterte tilbud slik at helheten tapes. Fastlege: Savner raske tilbakemeldinger, særlig i venteperioden til hjelp i annenlinje tjenesten. Fx. Målrettet tilbakemeldinger om evt. Andre tiltak man kan forsøke i denne perioden. God veiledning direkte tilbake. Avklare hjelpebehov på alle nivå, hva er brukers behov, førstelinjens behov og annenlinjens behov. Få til en åpnere dialog på dette. Hva kan vi hjelpe hverandre med. Individuell plan-ett verktøy som er tilgjengelig, men dessverre for ofte mangelvare. Bør brukes for å tydeliggjøre ansvarsområde for de involverte partene, sikre rett ressursbruk. Realistiske mål. Utarbeides i sammarbeid mellom førstelinjen og andrelinjen.

83 For voksne NAV-reform: for mye byråkrati? Vanskelig å få hjelp på individnivå? Samhandlingsplanene, forpliktende pasientforløp. Gode internkontroll rutiner med aktiv bruk av avviksmeldinger. Samhandlingsstrategier på kryss av første/annenlinjetjenesten ovenfor bruker som sikrer at man er ”enige”, fremstår som ett samarbeidende team og ikke motstående parter. Behandling på rett nivå. Prioriteringer ifht. Arbeidsevne, fx raskere tilbake. Men dette bør gjøres innenfor de systemer som eksisterer

84 For voksne Mulighet for poliklinisk virksomhet ute i kommunene, hvor psykiater kan reise ut. Spesialistpraksis for psykiater/psykologer, lange ventelister, ofte en selektert gruppe som får tilbud om behandling. Stille krav til at de må ta inn ett visst antall nye pasienter årlig. Alt: Kan ta en del av vurderingsbelastningen fra poliklinikkene. Hva ønsker man med en henvisning til spesialist. Det er psykiatriske sykepleiere i førstelinjetjenesten, når man vurderer pasientene i andrelinjetjenesten og finner at man ikke har behov for spesialisert tjeneste psykiater/psykolog kan man raskt tilbakeføre pasienten til førstelinjetjenesten. BRUKE KOMPETANSEN LOKALT. Dobbeldiagnose- psykiatri og rus. Ofte en glidende overgang, bør få tiltak som kan reduse de kunstige skillene mellom psykiatri og russektor. Nettverkmøte- godt tiltak, bli kjent med sammarbeidende parter, hjelp til å fremstå tydelig/samstemte ovenfor bruker. Akutt senger i DPS, flott tiltak, tunge brukere som har mulighet for direkte kontakt med DPS for korttidsopphold ved behov.

85 For voksne Kommunen blir tidlig tatt med i samarbeidet. Kommunens kunnskap dit hvor pasienten er Informasjonsflyt – EPJ Hvem skal være koordinator for individuell plan? Dobbeltdiagnose – PU – RUS – demes- somatikk samhandlingen er ikke bra nok. Samordning innad i 2.linjetjenesten. Snakke et felles språk – vi må forstå hverandre Lettere tilgjengelige fastleger. (Tlf, epost) God tilgjengelighet av ekspertise – i tidlig fase. Tverrfaglig gruppebehandling.

86 For voksne Felles kompetansebygging og rekruteringsarbeid
Være sammen om å skaffe ressurser til Psykiatrien på Sunnmøre Mer tverrfaglig kompetanseutveksling Redusere antall innleggelser – kompetansen må bygges på en annen måte Inkludere familien, opplæring av familien Se helheten rundt pasienten Bedre kjennskap til hverandre – bedre forståelse av hverandre Lettere vei inn

87 For voksne Bedre samarbeid rundt inn og utskriving Døgnåpne kommuner
SAMPRO – dataprogram for samhandling Mer konkret og målretta møteplasser / dialog Tilbud på dagtid som kan bedre livsinnhold Mer samordna planer Felles forståelse på utfordringer diagnose/mestring Være god på å samsnakke når en legger planer – finne gode løsninger i lag. DPS interkommunalt tiltak ACT team vil avlaste fastlegene og styrke samarbeidet med kommunene Bedre kjennskap til hverandres arena. Individuellplan

88 For voksne Lite fokus på forebygging
Spesialistkompetanse ut til pasienten – Akutteam – ACT team Alle samarbeidsmøter skjer på et kommunalt golv. Styret i Helseforetaket må være kommunalt Spesialisthelsetjeneste er et interkommunalt tiltak. Mer informasjon om hvordan pasienten fungerer hjemme Tidligere kontakt med kommunen for å etablere samarbeid Bedre samarbeid om medisineringen – generell oppfølging - ettervern Større kunnskap om hverandre Spesialisthelsetjenesten bør ha en veilederfunksjon overfor kommunen