Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Endokrinologi grunnkurs Høsten 2016 Grethe Åstrøm Ueland

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Endokrinologi grunnkurs Høsten 2016 Grethe Åstrøm Ueland"— Utskrift av presentasjonen:

1 Endokrinologi grunnkurs Høsten 2016 Grethe Åstrøm Ueland
Cushings syndrom Endokrinologi grunnkurs Høsten 2016 Grethe Åstrøm Ueland

2 Årsak: Forklare den corticotrope akse.
Fortelle om de ulike typene patologi som kan gi sykdom.

3 Sjelden sykdom dersom man kun ser på den endogene overproduksjoen av cortisol. Antakelig en del mørketall med tanke på at en del pasienter har såkallet subklinisk Cushing syndrom, med få symptomer og funn, og kun beskjedent forhøyde verdier av fritt cortisol. Langt flere dersom man også regner med de som behandles med glukocorticoider. Sjelden sykdom dersom man kun ser på den endogene overproduksjoen av cortisol. Antakleig en del mørketall med tanke på at en del pasienter har såkallet subklinisk Cushing syndrom, med få symptomer og funn, og kun beskjedent forhøyde verdier av fritt cortisol. Langt flere dersom man også regner med de som behandles med glukocorticoider.

4 Hvem rammes: Insidensen i Norge er anslått til 2-3 / personer pr år. Noe vanligere hos kvinner Hyppigst i alderen år Ukjent hvorfor kvinner domminerer.

5 Symptomer og funn: Vi har glukocorticoidreseptorer i en rekke vev, derfor kan man finne ett mangfold av symptomer. Økt matlyst og vektøkning der mesteparten av vekten legger seg som fett rundt livet (sentral fedme). Armer og ben er ofte tynne, og det resulterer i muskelsvakhet. "Måneansikt" og "pukkelrygg" er typisk. Økt hårvekst. Dette gjelder spesielt kvinner hvor det utvikles mannlig hårmønster på kjønnsorgan og bryst, samt skjeggvekst. Det er også vanlig med blåflekker og røde "striper" (spesielt på magen). Personer med Cushings syndrom har lettere for å bli syke (infeksjoner), og de kan ha små hudblødninger, kviser og dårlig sårtilheling. Huden kan bli tynn og pergamentliknende. Man blir lettere trett og sliten, har ofte ryggsmerter som kan skyldes benskjørhet, og de føler seg fysisk svak. Det er også vanlig med manglende menstruasjon, impotens og tap av seksuallyst. En annen følge av sykdommen kan være psykiske forandringer og utvikling av depresjon. Det kan være nedsatt kjønnsdrift og impotens. Hos barn kan tilstanden ofte kun merkes ved at vekst- og vektøkning er mindre enn forventet. Økte mengder ACTH ved hypofysær Cushing vil kunne gi hyperoigmentering.

6 Månefjes Rask vektøkning og månefjes. Før sykdom på bilde 1, 6 år. Bilder hvert år. Ved bilde d blir sykdommen oppdaget, bilde E = manifest cushing.

7 Sentral fedme Sentral fedme, stor nakke. Rundt fjes, 30 år gammel dame. Kommer av cortisol-indusert nedregulering av adenosine monofosfat aktivert protein kinase (AMPK), som regulerer lipid og karbohydratmetabolismen. De har og høyere serum-leptin enn de som er feite av annen årsak.

8 Blåmerker Lett blåmerker
Glukocorticoider har en katabol effekt på subcutus, den blir tynnere

9 Strekkmerker Strekkmerker Pga raskt voksende kropp. Tynn dermis.

10 Hyperpigmentering Hyperpigmentering, ved Cushings sykdom. Drives av ACTH. Kan ses der man er utsatt for friksjon. I bøyefurer, i munnslimhinne og i hendene. ACTH is derived from a bigger precursor molecule called pro-opiomelanocortin (POMC). POMC is also a precursor for beta endorphin and melanocyte stimulating hormone (MSH)…so if you make more POMC (in order to make more ACTH), you’ll make more beta endorphin and MSH.

11 Tegn på androgenoverskudd:
Ved binyrecancer, og ved ACTH-drevet Cushing hos kvinner. Hirsutisme Fet hud, kviser Øket libido Virilisering

12 Andre symptom og tegn: Proximal muskelsvakhet Osteopeni og osteoporose
Nedsatt glukosetoleranse / Diabetes Øket risiko for tromboemboli Nevropsykologiske symptom Menstruasjonsforstyrrelser Hypertensjon Hypokalemi Glukocorticoider har en katabol effekt på skjelettmuskel Fører til nedsatt absorbsjon av ca fra tarm, nedsatt beinformasjon, øket beinresorpsjon, nedsatt reabsorbsjon av calsium i nyre Cortisol stimulerer til glukoneogenese, i tillegg vil overvekten føre til øket perifer insulinresistens. Mulig og suppresjon av insulinfrigjøring. Cortisol øker mengden klottinfaktorer (faktor 8, von Willebrandt), hemmer fibrinolysen.

13 Hvorfor hypertensjon og hypokalemi
«Apparent mineralocorticoid excess» hypertensjon og hypokalemi supprimert renin Cushings syndrom Lakris enzymmangel kortisol 11β-HSD type 2 Mer perifer følsomhet for adrenerge substanser, øket hepatisk reninfrigjøring. Kortisol vil i nyrene vanligvis inaktiveres av enzymet 11 beta-HSD type 2 til cortison. Dersom cortisolnivået blir høyt nok vil enzymet mettes, og det blir fritt frem for cortisol å virke på mineralokortikoidreseptor. Spironolakton vil her virke bra. GR MR K↓

14 Utredning: Har pasienten overprodukson av kortisol?
2. Hvis ja, hva er årsaken?

15 Endocrine societys guidelines fra 2008:Algorithm for testing patients suspected of having Cushing's syndrome (CS). All statements are recommendations except for those prefaced by suggest. Diagnostic criteria that suggest Cushing's syndrome are UFC greater than the normal range for the assay, serum cortisol greater than 1.8 μg/dl (50 nmol/liter) after 1 mg dexamethasone (1-mg DST), and late-night salivary cortisol greater than 145 ng/dl (4 nmol/liter).

16 Døgnprofilen til cortisol
Fig 3. Normal døgnvariasjon av ACTH og kortisol i plasma, Sekresjonen varierer gjennom døgnet og er høyest tidlig om morgen og lavest sent på kvelden. Sekresjonen er også episodisk med mindre, kortvarige konsentrasjonsøkninger flere ganger i løpet av døgnet (Fra Menneskets fysiologi, Sand et al., 2001)

17 Er det overproduksjon av cortisol:
Spyttcortisol kveld x 2. Patologisk vedverdier over 2,8 nmol/L tatt klokken 23 på kvelden. Måler fritt kortisol, da unngår man problematikken med bindeproteiner. Kan måle på kvelden, da disse kan tas hjemme. Feilkilder kan være blødning i munnen, sigarettrøyk, inntak av lakris, annen kontaminering, for lite spytt.

18 Dexametason suppresjonstest: Normalt supprimeres da s-kortisol neste
morgen til under 50 nmol/L. Feilkilder ved at noen metaboliserer for raskt Dexametason, enten endogent, eller pga medisiner de bruker, og da kan man ikke forvente full suppresjon av cortisol. Bindeproteinproblematikk også her, slik at for eksempel kvinner på p-piller heller bør testes med spytt-cortisol eller urin. Pseudocushingtilstander vil og gi en løket verdi her.

19 For verifisering/ ved tvilstilfeller:
Måling av cortisol i døgnurin. Konvensjonell Dexametason suppresjonstest : gir 0,5 mg x4 i 2 døgn, deretter s-cortisol klokken dag 3. S-cortisol skal da normalt være supprimert til under 50 nmol/l.

20 Hvor sitter årsaken: p-ACTH Billeddiagnostikk. CRH-test
Sinus petrosuskateterisering Manglende suppresjon tyder på at årsaken sitter i binyrer eller ett annet sted i kroppen ( for eksempel lungene). Høydose dexametasontest vil si 8mg dexametason på kvelden ( eller 2mg x4 i to døgn) og deretter s-cortiol. Manglende suppresjon i forhold til det beskrevet over tyder på binyre eller ektopisk produksjon. Altså noe som fyrer autonomt uavhengig av binyreaksen. CRH- manglende økning ved binyreadenom og ved ektopisk cushing.

21 Supplerende undersøkelser:
MR –hypofyse Oftest er det snakk om mikroadenom, dvs under 10mm i størrelse.

22 Ct binyrer

23 Rtg thorax, Ct thorax/abdomen.

24 Ved tvil om hypofysær eller ektopisk produksjon (1):
CRF-test: Basalprøver for s-cortisol og p-ACTH. Gir 100 µg CRF i.v. s-cortisol og p-ACTH etter 30. min og 60. min. Normal økning i cortisol og ACTH til 2-3 x nullverdien. Kraftigere økning av ACTH ved Cushings sykdom. Manglende økning ved cortisolproduserende adenom , og ved ektopisk ACTH-produksjon.

25 Ved tvil om hypofysær eller ektopisk prod(3):
Sinus-petrosus-kateterisering Ved tvil om hypofysær eller ektopisk Cushing. Det legges kateter til høyre og venstre sinus petrosus, og kanyle i armen. Det tas blodprøver 2 minutter før injeksjon av CRH, og like før injeksjon. CRH gis så over ti sekunderi perifer vene. Tas prøver etter 2 min og 5 min minutter etter injeksjon. Samtidig prøve fra begge kateter. Ser på ratsioen mellom ACTH i sinus petrosus og perifer vene.Ratsio ustimulert over 2 og stimulert over 3 bekrefter diagnosen pituitæt cushing. Dessuten kan ratsio mellom hø og venster på over 1,4 indikere sidelokalisasjon.

26 Behandling Avhenger av årsaken
Avhenger av pasientens kliniske tilstand Målet er å fjerne årsaken, med bevart hypofyse/binyrefunksjon.

27 Behandling:Adenom eller carsinom i binyrene.
Laparaskopisk kirurgi. OBS- postoperativ binyrebarksvikt. ( Synaktentest 6-8 uker postopr.)

28 Behandling –hypofyseadenom:
Operasjon ( transsfenoidalt)

29 Suksessrate: 90% helbredelse ved mikroadenom <50% helbredelse ved makroadenom

30 Komplikasjoner til operasjon:
Lekkasje av cerebrospinalveske Hjernehinnebetennelse Hypofysesvikt

31 Behandling ektopisk Cushing:
Kirurgi, stråler og evt cellegift.

32 Medikamentell behandling:
Før kirurgi Palliasjon Ved leting etter primærtumor over lengre tid

33 Aktuelle medikamenter:
Ketokonazol ( Adrenal enxymhemmer) Metopiron( Enzymhemmer) Mitotane ( Adrenolyse) Etomidate (i.v). Pasereotide (Somatostatinanalog, s.c.) Pas følges med urinsamlinger til d-u-cortisol til verdien er under 250 nmol/d. Dersom binyrebarksvikt utvikles må man behandle med kortisonacetat og florinef på vanlig måte.

34 Ketokonazol Metopiron Etomidate
Ketokonazol virker på to nivå. Blokkerer omdannelsen av 11-deoxykortisol til cortisol, og blokkerer også omdannelsen av Cholesterol til pregnenolon ( hemmer side-chain-cleavige). Etomidate hemmer 11-beta-hydroxylase, og dermed det siste steget i cortisolproduksjonen.

35 #1 kvinne f 1936 (med. Avd) Forvirring, hallusinasjoner, klarer seg ikke hjemme, rask forverring og vektoppgang. Oppfattet som psykotisk, overflyttet Sandviken. Normotensiv Kalium 2,7, renin 0,3 pH 7,53, BE 16, pCO2 6,5 Kortisol kveld 4200, ACTH morgen 70 (ref<12) 67 år gammel kvinne. Operert for ca mamma Velfungerende hjemme, ansvar for sønn med hjerneskade. Innlagt i mars med ødem og hjertesviktsymptom, hypokalemi. utskrevet med betablokker, ace-hemmer, diuretika. Tilbakeflytttet til HUS samme dag etter svar på cortisol. Cortisolutløst psykose.

36 ● Bemerkes cushingoide stigmata
#1 ● Bemerkes cushingoide stigmata ● Gitt ketokonazol, som ble lurt i henne via maten. ●Tiltakende hallusinert og aggresiv, flyttet til intensivavdelingen ●iv. Etomidate både for å senke cortisol, også for å holde pas sedert. ●Ikke samtykkekompetent pasient, all behandling gitt ved tvang ( jmf paragraf 4, Pasientrettighetsloven) ●Symptomatisk behandling med antipsykotika og kalium. Sentral adipositas, slanke ekstremiteter, muskelsbinn, nedsatt kraft, tynn hud, hudblødninger, litt hår i ansiktet, ødem.

37 #1 ACTH-avhengig Cushings syndrom Ektopisk ACTH-produksjon sannsynlig
Hypofyse: MR negativ Binyrer: forstørrede binyrer – tumor venstre side???? Binyrevenesampling ACTH – ingen lateralisering Thorax CT: Initialt ingen funn Octreotidscintigrafi negativ Ektopisk ACTH-produksjon sannsynlig

38 #1 ●Bilateral adrenalektomi ●Cortison og florinef i etterkant. ● Ny høyoppløslig CT: Lungetumor 1,7 cm.

39 Hvor kommer hennes Cushing fra?
Thoraxmøte: «Liten lungetumor, mistanke om ACTH-produserende tumor, to forsøk på histologi uten funn………..carcinoid tumor, eventuell metastase fra mammacancer eller primær lungecancer……….bør henvises til kirurgi nå…….ønskelig med endokrinologisk tilsyn før operasjon…. : Operasjon: Kilereseksjon hø lunge, fjerning av tumor ACTH ?? : Patologisvar: Karsinoid tumor, 20% farger ACTH : Endokrinoloisk pol: ACTH morgen 2,8 før cortsiontablett


Laste ned ppt "Endokrinologi grunnkurs Høsten 2016 Grethe Åstrøm Ueland"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google