Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Samfunnservervet pneumoni Etiologi, diagnostikk og behandling Lars Heggelund Seksjon for infeksjonssykdommer, Medisinsk avdeling, Drammen sykehus Juni.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Samfunnservervet pneumoni Etiologi, diagnostikk og behandling Lars Heggelund Seksjon for infeksjonssykdommer, Medisinsk avdeling, Drammen sykehus Juni."— Utskrift av presentasjonen:

1 Samfunnservervet pneumoni Etiologi, diagnostikk og behandling Lars Heggelund Seksjon for infeksjonssykdommer, Medisinsk avdeling, Drammen sykehus Juni

2 Mikrobiota i nedre luftveier 2 Dickson et al, Expert Rev Respir Med, 2013

3 Hvilke mikrober forårsaker pneumoni? Virus Influensa A + B Parainfluensa 1-4 Rhinovirus Adenovirus Metapneumovirus RS virus Coronavirus (inkl SARS, MERS) Bakterier Pneumokokker Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Atypiske bakterier: Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Bordetella Pertussis Legionella pneumophila spp Andre Gram-negative bakterier Mycobakterier Sopp Pneumocystis jirovecii Aspergillus spp 3

4 Historiske etiologiske data 1937: 81% 2009: 7.6% 4 Bartlett J, CID 2011

5 Norske historiske etiologiske data Schreiner og Digranes, J Infection 1979 Prospektiv studie, n=323 Transtracheale aspirater 1.Pneumokokker 46% 2.Haemophilus 24% 3.Neisseria spp 11% Bucher, Olsen og Muller, Tdnlf, 2003 Retrospektiv studie, n=109, journaldata 1.Pneumokokker 26% 2.Haemophilus 7% 3.Chlamydia 1% 5

6 Nyere europeiske etiologiske data Johansson et al, CID 2010 Prospektiv eksplorativ studie, n=184 Sputum og nasopharynx pensel – PCR, serologi, urin antigen - Pneumokokker og Legionella Hele materialet – etiologi hos 67% Komplette prøver – etiologi hos 89% Pneumokokker – 38% Luftveisvirus – 29% (influensa 8%) Blandet infeksjon – 35% 6

7 Nyere norske etiologiske data Pilotstudie, n=20, Transthoracal finnålsbiopsi – dyrkning og biopsi Uten biopsi – etiologi hos 4/20 (20%) Med biopsi – etiologi hos 12/20 (60%) Pneumokokker – 6/20 (30%) Haemophilus 5/20 (25%) Pneumothorax 2/20 (10%) – uten klinisk betydning (oversiktsdata, studier med 3000 deltakere – 3,3% risiko for pneumothorax) Minimal hemoptyse 7/20 (30%) 7 Hernes et al, Clin Microbiol Inf 2010

8 56 laboratoriebekreftede tilfeller (urin antigen og/eller sputum PCR) Ytterligere 116 pasienter kunne være være del av utbruddet (basert på epidemiologiske faktorer) To polyvalente antistoff tester: 1.Serogruppe 1-6 IFA 2.Serogruppe 1-7 ELISA 8 Nyere norske etiologiske data – Legionella utbruddet i Østfold 2005 Evaluerings- studie IFA ≥4 x titer økning ELISA, sero- konversjon IFA, enkel høy verdi ELISA, enkel høy IgM og/eller IgG Sensitivitet38%30%73%68% Spesifisitet100%99%97%96% Simonsen Ø et al, BMC Inf Dis 2015

9 Ytterligere 47 pasienter ble avdekket Urin antigen testene identifiserte <55% 9 Nyere norske etiologiske data – Legionella utbruddet i Østfold 2005 Borregaard cellulosefabrikk Simonsen Ø et al, BMC Inf Dis 2015

10 Nyere norske etiologiske data Østfold og Telemark Prospektiv eksplorativ studie, n=374 Sputum – bakteriell PCR, Serologi - Legionella serogruppe 1-6 Etiologi påvist hos 37% 1.Pneumokokker 20% 2.Haemophilus influenzae 6% 3.Legionella spp 6% Legionella antigen i urin 8 Serologi 13 (+ 4 som også hadde positiv antigen test) 10 Røysted et at, Clin Respir J 2015

11 Pneumoniprosjektet i Buskerud Mikrobiologisk prøvetaking og analyser Serologi Blodkulturer Pleuravæske Urin antigen BAL Sputum Dyp nese PCR Hals PCR Dyp neseprøve 11 Pneumokokk + Legionella Dyrkning Mycoplasma, Chlamydophila, B pertussis, Influensa A+B, Parainfluensa, RSV, Adenovirus, Metapneumovirus, Rhinovirus, Pneumokokker Mycoplasma, Chlamydophila, B pertussis, Influensa A+B, Dyrkning, Legionella PCR Dyrkning

12 Pneumoniprosjektet i Buskerud Legionella Virus Ukjent Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Gram-negative enteric bacteria Moraxella catarrhalis Miscellaneous Haemophilus parainfluenza % 6% 2% 1% 34% 37% 5% 4% 3% 2% 12 Holter et al, BMC Inf Dis 2015

13 63% Bakterier: 47% Virus: 34% Copatogen: 26% Bakteremi: 9% - S. pneumoniae 84% Bakteremi: 9% - S. pneumoniae 84% Influensa virus: 15% Rhinovirus: 12% Influensa virus: 15% Rhinovirus: 12% 13 Pneumoniprosjektet i Buskerud, n =267 Holter et al, BMC Inf Dis 2015

14 14 Komplette prøver (n=64) Holter et al, BMC Inf Dis 2015

15 Januar and Februar 15 Sesongvariasjon Holter et al, BMC Inf Dis 2015

16 Diagnostisk utbytte ved de ulike mikrobiologiske metoder 16 Holter et al, BMC Inf Dis 2015

17 Uavklarte spørsmål – virus og pneumoni Påvisning av luftveisvirus i øvre luftveier – hva betyr det? Hvilken rolle har virus som årsak til pneumoni? Kan man stole på funn av virus som eneste årsak? Hvordan kan funn av virus påvirker behandlingsvalg? 17

18 Blandet infeksjon – betyr det noe? Ja Johansson et al, Scand J Inf Dis 2011: Mer alvorlig pneumoni lengre sykehusopphold (7 versus 4 døgn) Templeton et al, CID 2005: Mer alvorlig pneumoni Jennings et al, Thorax 2008: Kombinasjonen pneumokokker + Rhinovirus uavhengig prediktor for mer alvorlig sykdom J Nei Charles et al, CID 2008, Holter et al, BMC Inf Dis 2015: Ingen statistisk sikker sammenheng med alvorlighetsgrad eller 30 dagers mortalitet 18

19 Fig. 1 Incidence rates of invasive pneumococcal disease (IPD) in the period 1989–2008 by age groups. The vertical broken line indicates the year of vaccine introduction. Redusert andel Pneumokokker som årsak til samfunnservervet pneumoni i framtiden Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge: 2006: 7-valent pneumokokk konjugatvaksine, 2010: 13-valent pneumokokk konjugatvaksine 19 Vestrheim et al, Vaccine 2010

20 MSIS - Årlige meldinger - Systemisk pneumokokksykdom i Norge Pneumokokkvaksine

21 Samfunnservervet pneumoni – anamnesen Varighet av symptomer Hvor alvorlige symptomer? Frostanfall? Reiseanamnese? Immunsvikt? –Medfødt immunsvikt? –Kreftsykdom eller immunmediert systemsykdom med bruk av potente immunosuppressiva? –HIV? Kronisk lunge- eller hjertesykdom eller nyresvikt? 21

22 Vurder alvorlighetsgrad – SIRS kriterier, MEWS 22

23 Pneumonispesifikke skåringssystemer – Pneumoni Severity Index (PSI) 23

24 Skåringssystemer – CURB-65 CURB-65Risiko for død innen 30 dager 1.Confusion 2.Urea 3.Respiratory rate 4.Blood pressure (Systolisk <90 eller diastolisk <60) 5.Age > 65 Ett poeng for hvert positive punkt 0 - <1% 1 - <3% 2 - <7% % % 24

25 Vurder alvorlighetsgrad – CRB-65 CRB-65 = CURB-65 minus Urea 25 Nasjonal faglige retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, Helsedirektoratet 2013 Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocomptetent adults Swedish society of Infectious Diseases 2012

26 Alvorlighetsgrad og behandlingsnivå Svenske anbefalinger 26 Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocomptetent adults Swedish society of Infectious Diseases 2012

27 Musher DM, Thorner AR. N Engl J Med 2014 Kliniske momenter assosiert med etiologi

28 Følsomhet for antibiotika – de vanligste luftveisbakterier: Pneumokokker Isolater fra blodkulturer Ca 3% har nedsatt følsomhet for penicillin (MIC 0,125-0,5 mg/L), ett isolat var resistent (0,2%) 28 NORM rapport 2013

29 Fig. 1 Trends in penicillin and erythromycin resistance among invasive pneumococcal isolates in patients of all ages in Spain (1979–2008). Ery-R, erythromycin resistance; PCV7, seven-valent pneumococcal conjugate vaccine. J. Liñares et al, Clin Microbiol Infect 2010 Changes in antimicrobial resistance, serotypes and genotypes in Streptococcus pneumoniae over a 30-year period Pneumokokker – resistensuvikling i Spania 29

30 Følsomhet for antibiotika – de vanligste luftveisbakterier: Haemophilus influenzae 15% danner betalaktamase – resistente for alle penicilliner 19 % kromosomal resistens – resistent for penicillin G, 2.generasjons cefalosporiner, varierende resistens for aminopenicilliner. Følsom for 3. generasjons cefalosporiner 30 NORM rapport 2013

31 Samfunnservervet pneumoni – mikrobiologisk diagnostikk svenske anbefalinger 31 Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocomptetent adults Swedish society of Infectious Diseases 2012

32 Mikrobiologisk diagnostikk - norske anbefalinger 32 Personlig oppfatning: Bakteriell og viral luftveis PCR kan ha prognostiske* og terapeutiske konsekvenser -Av terapeutisk betydning for mange: Mycoplasma, Legionella, Influensa -Økt forekomst ved Immunsvikt: Pneumocystis jirovecii -Økt forekomst ved emfysem, innvandrere: Mycobakterier Prøver fra nedre luftveier er optimalt - Ekspektorat -Indusert sputum -BAL -(evt transthoracale biopsier)*Usikkert Nasjonal faglige retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, Helsedirektoratet 2013

33 Antimikrobiell terapi – norske anbefalinger 33 Nasjonal faglige retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, Helsedirektoratet 2013

34 Behov for empirisk atypisk dekning? Nei - for det er ikke nødvendig for de fleste pasienter som har lett til moderat sykdom Initial antibiotic treatment for coverage of 'atypical' pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults, Cochrane review 2012 Antibiotic Treament Strategies for Community-Acquired Pneumonia in adults, Postma et al, NEJM 2015 ) 7 sykehus i Nederland, 4 måneders syklus med hhv 1.Betalaktam alene (NB penicillin var ikke tillatt i denne studien) 2.Betalaktam + makrolid 3.Betalaktam + kinolon Ingen forskjell i 90 dagers mortalitet, tid før overgang til peroral administrasjon, opphold i sykehus eller komplikasjoner. 34

35 Mikrobespesifikk terapi – nasjonale anbefalinger 35 Nasjonal faglige retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, Helsedirektoratet 2013

36 Samfunnservervet pneumoni – behov for atypisk og eller antiviral dekning for de sykeste pasienter ? 36 ”For patients requiring ICU admission, the guidelines recommend a minimum of a beta-lactam plus either a macrolide or a quinolone… …First, when influenza is active in the community, patients with CAP should be treated with oseltamivir even if more than 48 hours have elapsed since the onset of symptoms.” Musher and Thorner, NEJM, 2014

37 Samfunnservervet pneumoni – betydningsfull effekt av antiviral terapi ved influensa? 37 Multiple studier i etterkant av H1N1 epidemien viste redusert dødelighet hvis antiviral behandling ble gitt - Jain S et al, NEJM Siston AM, JAMA Lee N et al, Thorax Yang et al, Plos One 2012, 920 voksne, 541 barn: Mortalitet i sykehus Uten oseltamivir18% Med oseltamivir innen 2 døgn 3% Med oseltamivir etter 2-5 døgn 4,6% Med oseltamivir etter 5 døgn 4,9%

38 Oppsummering – samfunnservervet pneumoni God anamnese God klinisk vurdering pasienten - CRB-65 - SIRS Mikrobespekteret er større enn tidligere antatt, virale og polymikrobielle infeksjoner forekommer hyppig Optimaliser mikrobiologisk prøvetaking før oppstart av antibiotikabehandling - Jo dårligere pasienten er, jo viktigere er det med et bredt panel av mikrobiologiske prøver - Særlig aktsomhet ved reiseanamnese og immunsvikt Penicillin er bra nok for de fleste Atypisk dekning og influensadekning kan forsvares hos de sykeste pasienter 38

39 Heggelund et al. Open Forum Infect Dis 2015 Infeksjonsmedisin = spennende detektivarbeid Corynebacterium Pseudotuberculosis pneumoni 39


Laste ned ppt "Samfunnservervet pneumoni Etiologi, diagnostikk og behandling Lars Heggelund Seksjon for infeksjonssykdommer, Medisinsk avdeling, Drammen sykehus Juni."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google