Timesammedag: En ny måte å organisere timeboken på Primær medisinsk uke 2010 Oslo Aage Bjertnæs Spesialist i allmennmedisin Risvollan legesenter Trondheim.

Presentasjon om: "Timesammedag: En ny måte å organisere timeboken på Primær medisinsk uke 2010 Oslo Aage Bjertnæs Spesialist i allmennmedisin Risvollan legesenter Trondheim."— Utskrift av presentasjonen:

1 Timesammedag: En ny måte å organisere timeboken på Primær medisinsk uke 2010 Oslo Aage Bjertnæs Spesialist i allmennmedisin Risvollan legesenter Trondheim

2 Hvem er jeg? Jeg har drevet allmenn praksis sammen med fire studie kammerater siden 1974 i Trondheim. Jeg er spesialist i allmennmedisin og arbeidsmedisin Jeg er veileder i allmenn medisin og universitetslektor II ved NTNU

3 Dette vil jeg snakke om Tilgjengelighets problemer generelt og ved vårt kontor. Hvordan vi løste problemet Hva dette har ført til for pasientene våre og praksisteamet vårt?

4 Legens viktigste egenskaper sett med pasientens øyne Ian Mc Whinney 1976 1.Legen er tilgjengelig, er der når jeg trenger legen 2.God til å lytte og kommunisere 3.Empatisk 4.Faglig dyktig 5.Innehar humoristisk sans 6.Tollmodig, gir tid når jeg trenger det ”God tilgjengelighet er rangert øverst når pasientene skal velge lege”

5 Med fastlegereformen hadde man håpet på: Bedre tilgjengelighet til legen Kortere ventetid Bedre kontinuitet av tjenesten

6 Flere studier har vist at dette ikke er tilfelle I Tromsø var ventetiden på uprioritert time i snitt 16.5 dager, i Harstad 28 dager. Listelengde var i snitt 1363 i Tromsø og 1044 i Harstad Hansen Aaraas 2005 I Bergen var ventetid på uprioritert time 6 arbeidsdager, listelengde var i snitt 1310 pasienter Hetlevik Hunskår 2004 Listelengden påvirker i liten grad ventetiden

7 Fremtidens helsetjeneste Trygghet for alle okt. 2010 ”Tilgjengelighet til allmennlege er ikke god nok ved en del legekontor, verken på telefon eller ved tildeling av timer innen akseptabel tid.”

8 Overraskende ? Slett ikke, fenomenet er vel kjent i andre land. I gruppepraksiser med leger som hadde 1500-2000 pasienter hadde kortere ventetid på uprioritert time enn de som hadde mindre enn 1500 på listen John Butler & Michael Calnan. A study of economy of time and standards og care in general practice ( N 1419 )

9 Telefon tilgjengeligheten hos fastlegen: Sandvig/Hunsgård Nor Legeforening nr. 2, 2005 125:182-5 Til tross for økende tilfredshet med fastlegeordningen er mange brukere misfornøyd med telefontilgjengeligheten. Målinger hos 100 tilfeldige fastlegekontor viser at bare to av tre anrop besvares Det er økende telefontrafikk hos fastlegene, og stor variasjon i tilgjengeligheten. I snitt ringer hver pasient fastlegen sin 7 ganger pr.år. Målbare, strukturelle forhold ved legekontorene forklarer ikke variasjonen i tilgjengeligheten

10 Internasjonalt problem ” Tilgjengligheten er det altoverskyggende forbedringsområdet for pasientene. Det må være enkelt for pasientene å få kontakt med primærvårdsmottakningen og legen hvilket det åpenbart ikke er i dag da 8 av 10 rangerte pasientproblem handler om ulike aspekter til kontak og tilgjengelighets vansker ” Fammis Problem Detection study Familiemedicinska instituttet 2006 Patients commonly report the following difficulties: Difficulty in booking in advance, difficulty inn booking with GP of their choice ( thus losing continuity). Not being able to get trough on telephone because lines are busy. RCGP The Future Direction of General Practice a Roadmap 2007

11 Å bedre tilgjengelighet krever nytenking Riktig bruk av ny teknologi Implementering av denne Omorganisering av timeboken Opplæring av personalet Tilpassinger og justeringer under veis

12 Medarbeiderne har vanskelige valg De møter daglig bekymrede pasienter med : Livstruende eller alvorlige tilstander Pasienter med sterke smerter Presentasjon av bekymringsfulle tegn og symptomer Pasienter med moderate smerter Pasientens egne bekymringer om tilstanden

13 Hva er så hast? Helsepersonell har ofte lett for å tolke ØH som livstruende tilstander. Dette er situasjoner man kommer i kontakt med svært sjelden på legekontoret Begrepet haster er derimot hyppig benyttet av personalet og pasienter.

14 Avgjørelsen hvem skal ta den? Pasienten selv? Pårørende ? Legen? Sykepleieren? Legesekretæren?

15 J. Field RCGP sier det slik: Urgent is clearly a subjectiv description and it could be argued that any patient who says he need to be seen the same day has by definition an urgent problem.

16 Pasienter venter, men ikke ubegrenset Studier fra England Arber& Sawyer viste at 60 % av pasientene var villig til å sees av annen lege dersom fastlegen var borte eller ikke hadde tid I Norge vet vi at pasienter foretrekker å vente 2-3 dager på fastlegen før de oppsøker legevakten

17 Legesekretærens dilemma Legesekretæren sitter mellom barken og veden og blir ofte skyteskive for pasienter som står på for å få time og samtidig utsatt for legens vrede når han får for mange klemt mellom faste timer eller må jobbe overtid. I en engelsk studie av Ann Cartwright svarte 40% av pasientene at de følte seg motarbeidet og avvist av legesekretæren når de ikke fikk time på dagen.

18 Vanskelig arbeidsmiljø Studier av arbeidsmiljøet blant engelske legesekretærer viser at arbeidet med telefonen i skranken er det som virker mest belastende på den ansatte. Stadig avbrytelser, stadig prioriteringer, kritikk fra pasienter og av og til fra legen. Dårlig samvittighet, har jeg prioritert riktig? I den store AM undersøkelsen( 2008) blant norske arbeidstagere topper legesekretærer listen over krevende arbeidssituasjoner med mest mas,stress og travelhet i hverdagen sin.

19 Alt etter hvordan man organiserer kontoret skapes ytterpunkter: ”Festningskontoret” En praksis med høy grad av orden: Alt flyter uforstyrret. Kun forhåndsbestilte timer med forutsigbare problemer. Legen er hele tiden i rute Pasienter som har fått time er fornøyd med systemet. Det er derimot ikke de som må vente lenge på time, eller avvises. Løsningen er å oppsøker de private klinikkene eller ALV for å få løst problemet.

20 Eller Kaoskontoret Det komplette kaos: Pasienter sluses inn tiltross for at listen er full. Hver gang legen er i rute blir han belønnet med en ekstra pasient som stjeler kaffe og lunsjpauser. Pasientene venter unødig lenge på venteværelser på legen som aldri gis mulighet til å være i rute

21 Dårlig telefon tilgjengelighet kan løse problemer Ved dårlig telefontilgjengelighet trenger man ikke mange akutt-timer. Den rettferdiggjør også lang ventetid. Har man seks uker ventetid må man ha dårlig telefon- tilgjengelighet, hvor skulle man så gjøre av alle hast pasientene? Jo dårligere telefonen fungere, jo mer bekvemt er det å ha lang ventetid på timer ( ordre reserve) Med dårlig telefontilgjengelighet vil man aldri vite hvor stor den reelle etterspørselen på timer er ( true capasity).

22 Her kolliderer mange legekontor med pasientenes ønsker De ønsker bedre telefontilgjengelighet Kortere ventetid på timer Bedre kontinuitet, de vil møte fastlegen i konsultasjonsrommet De ønsker mer presishet og forutsigbarhet i konsultasjonen, ikke vente en time på venterommet. Legen bør være i rute De ønsker at fastlegen i større grad skal ta seg av deres problemer på dagtid, ikke måtte tilbringe tid på legevakt på kveldstid.

23 Her ligger en stor utfordring Morgendagens pasienter vil ikke finne seg i dårlig service eller behandling Med øket antall leger vil konkurransen bli større Myndighetene vil stille krav til oss. I England 24/48 t i Finland 2d/7d Om fastlegereformen skal overleve må vi selv rette de groveste manglene ved den

24 Advanced open acces Systemet ble utviklet av amerikanske leger ved Kaiser Permanete i California i slutten av 90 årene. Løsningen fjernet ventetiden på timer radikalt under mottoet : Ta dagens arbeid i dag, og morgendagens i morgen! Systemet er meget utbredt i USA men har også etablert seg i England og i Australia. RLS tok det først i bruk i Norge ( 2005), kombinert med SMS teknologi laget vi timesammedag ”the super advanced open access”

25 Forutsetninger Timesammedag forutsir etterspørselen og tilpasser timer deretter Tilbud og etterspørsel bringes i ballanse Dette prinsippet har vært praktisert i industrien i årevis, men har vært fullstendig fraværende blant tilbydere i helsetjenesten Pasientene i en praksis- poppulasjon blir like syke om legene har ferie eller er på kurs!

26 Tenk nytt kolleger! Når du entrer kafeen på hjørnet får du aldri beskjed om at kaffe? det har vi ikke i dag. Kom tilbake om 2 uker, da skal du få!

27 Timesammedag er en prosess Det finne ingen enkel standard oppskrift Foreløpig ingen lærebok eller hjelpe- midler som fører en i mål Timesammedag er en organisatorisk prosess hvor hele praksisteamet er involvert

28 Vi startet med tilgjengeligheten Å forbedre tilgjengeligheten handler om å bringe tilbud og etterspørsel i ballanse. Hver praksis er forskjellig men har samtidig mange likhetspunkter Å organisere en Timesammedag praksis er en avgjørelse man må ta i fellesskap, den krever lojalitet fra starten av og gjennom hele prosessen og må tilpasses den praksis man arbeider i.

29 Tre timebok modeller Tradisjonell modell : Alt er forhåndbestilt, ØH og ”samme dag” konsultasjoner blir klemt innimellom eller oppå annet arbeid. Fordelingsmodellen: 50% forhåndsbestillinger. ØH tas samme dag og konsultasjoner som ikke haster blir lagt til senere i uken. Timesammedag: 65% av timene stilles til rådighet for de som ringer samme dag, både det som haster og det som ikke haste. ( Mark Murray Kaiser Permanente California

30 Seks viktige faser 1.Få opp tilgjengeligheten, ta i bruk SMS teknologi for å nå målene. Det finnes i dag ingen sentralbord som dekker legekontorets behov. SMS håndteres 7 ganger raskere enn en telefon, derved spares tid. 2.Reduser backloggen ( ventetid fremover i boken ) 3.Utsett faste kontroller så langt det er medisinsk forsvarlig 4.Reduser alle unødige kontroller, Sykemeld og friskmeld i en seanse 5.Start forsiktig med ledige timer etter lunsj 6.Øk antallet slik at dere når målet med 65% ledig mandag og tirsdag og 50% de øvrige dagene

31 Da blir det en liten kaffepause Men før vi tar den blir det tid til noen korte spørsmål

32 timesammedag tar vare på tiden I det følgende skal jeg beskrive prosessen vi gjennomgikk ved vårt legesenter fra mai 2005 til mai 2006 og som vi har praktisert siden

33 Problemer vi ønsket å løse Dårlig telefontilgjengeligheten og mye klager Lang ventetid på ordinære timer, dertil stor ”lekkasje til ALV”. 2-3 uker ventetid på uprioritert time Legetimens forutsigbarhet, pasientene ventet for lenge på venteværelset. Dårlig kontinuitet, fastlegen så i for liten grad sine egne pasienter som kom på ØH, i praksis bare 17%.Dette svekker kvaliteten på tjenesten.

34 En viktig forutsetning for endringer Kontoret måtte ha en ballanse i forholdet etterspørsel–tilbud på timer. Med vår dårlige telefontilgjengelighet, fikk vi ikke frem den reelle etterspørselen

35 Helserespons SMS system ble vår løsning Vi startet dette i mai 2005.Intens markedsføring med kort og plakater førte raskt til utstrakt bruk. Vi lanserte venteroms DVD til bruk på venterommet som informerte om tjenesten. La informasjon om SMS med engang på telefonsvareren som metode nr.1 Etter 6 mnd. halverte vi åpningstiden på telefonen ( fra 7.5 t til 4 timer pr dag) Alle som ikke hadde mobil eller brukte SMS fikk info om at pårørende kunne bestille time, dette blir også i stor utstrekning gjort. Vi opplevde raskt at pasienter som hadde brukt det en gang brukte det også neste gang de skulle kontakte oss.

36 SMS gav mange gevinster: Vi ble mer tilgjengelig. SMS systemet gjorde at vi fikk frem der reelle etterspørselen True capasity SMS tjenesten gjorde at vi sparte tid som kunne brukes til andre viktige oppgaver. I tillegg sparer vi ca kr 15-20 000 i årlige portoutgifter. Systemet gjorde det mulig å jobbe rasjonelt og betjenes når det passet oss. Vi fikk et roligere arbeidsmiljø, og færre klager fra pasienter Vi kunne med dette tilby våre pasienter klart bedre service døgnet rundt. Mye av det som gikk til legevakten i helgene og om kvelden kunne tas påfølgende dag på kontoret.

37 Risvollan legesenter registrert antall SMS pr. mnd. siden mai 2005. I 2009 snitt 95/ hverdag og 52 i helgene. Max 293/ dag

38 Utviklingen Web / SMS ved RLS Vi var tidlig ute med timebestilling fra vår webside (1998), men fikk aldri opp trafikken 2-5 i snitt, max 7 pr dag. Vi tonet derfor tjenesten ned til et suplement.

39 Og årsaken til at det er slik? Ikke alle har PC tilgjengelig, enten er den hjemme eller på jobben. Tungvint og mange steps Alle har mobil. 5.6 mil abonnenter i Norge mens bare 1.6 mill har bredbånd 79% av alle kvinner og 76% norske menn bruker SMS tjenester daglig I 2008 sendte man 6.3 milliarder SMS i Norge! PC er flyttet inn i mobilen

40 Utfordringen for oss var følgende: Når tilgjengeligheten øket ble også etterspørselen på timer betydelig. Hvordan skulle vi da bringe dette i ballanse?

41 Slik så en vanlig dag ut ved RLS Lege ILege IILege IIILege IV ØH timerVanlige timer ØH som ekstra Vanlige timer ØH som ekstra Vanlige timer ØH som ekstra ØH timerVanlige timer ØH som ekstra Vanlige timer ØH som ekstra Vanlige timer ØH som ekstra

42 ”timesammedag”startet mai2006 Beslutningen ble tatt i januar, og 22 mai var vi i gang.Da endret vi time oppsettet. Med dette tok vi mål av oss å: Fjerne all ventetid på time. Gi alle time samme dag Bedre forutsigbarheten, redusere ventetiden på venteværelset. Bedre kontinuiteten, konsultasjonen skal skje hos fastlegen så fremt fastlegen er til stede.

43 Vårt behovet for ledige timer Enkel formel: Pr. dag vil 0.007-0.008% av pasientene på legens liste ønske legetime. Har man 1500 på listen må man i snitt ha 14 (11.5) ledige timer pr. dag. I uken vil det se slik ut : mandag 15 (12) tirsdag, 15 (12) onsdag, 13 (11) torsdag, 12 (10) fredag 13(11)

44 RLS timeboken ble deretter endret slik: Lege ILege IILege IIILege IV Åpne timer+ husvakt for kollegene som er borte Vanlige bestilte timer 8-10:30 (11:30) Åpne timer+ husvakt for kollegene som er borte Åpne timer 50- 65% Åpne timer 50 65%

45 Hva synes pasientene om tiltaket?

46 Jeg synes det er enkelt å få time ved RLS juli 2006

47 Hvordan pasientene bestilte time i prosent Juli 2006

48 Pasienter som anga å vente for lenge på venteværelset i prosent før og etter innføringen av timesammedag Juli 2006

49 Prosentandelen av pasienter som møtte fastlegen sin før og etter innføringen av timesammedag i juli 2006

50 Evaluering 2009 og 2010 Stud med Olav Tomassen(2009) Ina Løvlihaug (2010)

51 Timesammedag gir svar! Systemet klargjør den enkelte leges sanne kapasitet. Om legen hver dag må jobbe overtid er listen for lang. Om legen hver dag kan gå hjem kl 14:00 er listen for kort. Et enkelt svar på et komplisert spørsmål! Hos oss har dette ført til at to av legene har øket listen sin fra 1500 til 1600 pasienter. I øyeblikket har vi 9466 pasienter på 6 lister

52 Hvor stor skal pasient listen være? Ikke større enn at etterspørsel og tilbud er i ballanse. The underlaying challenger is to change the way doctors think about managment aspects of health care. Mark Murray ” We think we’re different-that things like supply and demand don’t apply to us. But we’re no different from Starbucks ore other cofee shops”

53 Konklusjoner etter 4 år Pasientene synes selv det er enkelt å få time hos fastlegen sin, legene har ingen ventetid. Timen er forutsigbar, pasienten slipper lang ventetid på venteværelset. Medarbeiderne og legene har et klart inntrykk av at pasientene er fornøyd med omleggingen. Medarbeiderne synes deres arbeidsdag har blitt lettere med mindre forstyrrelser Legene synes deres arbeidsdag har blitt lettere med fokuserte konsultasjoner og færre sammensatte konsultasjoner med lange ”problemlister” Lekkasje til ALV fra senteret vårt i løpet av de siste årene er sterkt redusert

54 Timesammedag brer seg som ringer i vannet!

55 Det er 20 kontor som er i gang blant annet disse: Risvollan legesenter 2006 Fem faste Molde 2006 Stovner legesenter Oslo 2007 Haugerud legesenter Oslo 2007 Romsås legesenter Oslo 2007 Høvdinggården Legesenter Steinkjær 2008 Idungården legesenter Trondheim 2007 Skjedsmo medisinske senter 2009 Ringerike medisinske senter Hønefoss 2010 Sentrumslegene Bødø 2010

56 For dere som vil vite mer… Gå til: http//www.timesammedag.no nettstedet med linker videre. Der vil dere finne er rekke presentasjoner som denne. Gå til : http//www.Helserespons.no Kom på Nidaroskongressen 2011 da har jeg en hel kursdag om timesammedag for leger og medarbeidere. http//www.Nidaroskongressen.no Og husk: fremskritt skapes kun via endringer……………

57 Og for dere som vil starte Start diskusjonen på kontoret. Vil vi forandre hverdagen vår? Er alle enig? Og hva er målene?

58 Definer målene! Hva skal bli bedre for pasientene? For medarbeiderne? For legene? Klare mål gir økt motivasjon! timesammedag betyr et takskifte !

59 Jobb målrettet mot en dato Velg en prosjektleder/ koordinator Sett av tid og jobb i team Gå inn på nettstedet Timesammedag.no og gå gjennom de presentasjonene som ligger der. Dra på praksisbesøk, gjerne to leger og to medarbeidere til sentra som har innført systemet. Gå på kurs eller studer metoden inngående Regn 3-5 mnd forberedelser og dere er i gang

60 Lykke til og takk for oppmerksomheten! Good things happen when patients are seen "today" by their own physicians. C. Dennis O’Hare, MD, MSc, and John Corlett Fam Pract Manag. � 2004 � Feb;11(2):35-38.