Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

LARS KROGVOLD BARNEAVDELINGEN ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS Diabetes mellitus.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "LARS KROGVOLD BARNEAVDELINGEN ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS Diabetes mellitus."— Utskrift av presentasjonen:

1 LARS KROGVOLD BARNEAVDELINGEN ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS Diabetes mellitus

2 Disposisjon Barnepleiere, timer diabetes totalt! 1. Patofysiologi, sykdomslære, standard behandling 2. Insulinpumpe 3. Syreforgiftning 4. Komplikasjoner

3 Anatomi-bukspyttkjertel Ligger høyt i buken, mot bakre bukvegg Veier gram, og er cm lang Strekker seg fra tolvfingertarmen til milten, bak magesekken Anlegges egentlig som to organer, som smelter sammen til ett J-formet organ i løpet av fosterutviklingen Barnepleiere, 2011

4 Hva gjør bukspyttkjertelen? Barnepleiere, 2011 Eksokrin funksjon  produsere tarmsaft som skilles ut sammen med galle til tynntarmen Endokrin funkjson  produsere hormoner som skilles ut direkte til blodet

5 Eksokrin funksjon Barnepleiere, 2011 Produserer 1-1,5 liter tarmsaft i døgnet Tarmsaft inneholder  fordøyelsesenzymer som bryter ned karbohydrater, fett og proteiner  Bicarbonat som nøytraliserer magesyren Blir produsert i forbindelse med måltider, på signal fra hormoner som lages i tarmveggen

6 Endokrin funksjon Barnepleiere, 2011 Blir utført i de Langerhanske øyer, som kun utgjør 1% av hele bukspyttkjertelen De Langerhanske øyer består av   celler som produserer glukagon  ß-celler som produserer insulin  ð-celler som produserer somatostatin

7 Insulin Produseres av ß-cella, opprinnelig som pre- proinsulin Den ene enden fjernes umiddelbart, og tilbake står proinsulin Enzymer fjerner den midtre tredjedelen, og vi har insulin den midtre tredjedelen kalles c-peptid, og kan måles for å anslå kroppens insulinproduksjon Barnepleiere, 2011

8 Litt mer om insulin Barnepleiere, 2011 Insulin består av 51 aminosyrer vanligvis produserer kroppen IE/døgn 50-70% av produksjonen er i forbindelse med måltider, resten som basalsekresjon jevnt fordelt ut over døgnet, med stigning mot morgenen Stimulus for insulinutskillelse er høyt blodsukker, tarmhormoner og reflekser

9 Hva gjør insulin? Barnepleiere, 2011 Et anabolt hormon som virker via reseptorer på kroppscellenes overflate  øker opptaket av glukose inn i cellene, særlig i fett og muskelceller Insulin har en rekke metabolske effekter:  Øker opptak av KH til fett/muskelceller  I lever stimuleres dannelsen av glykogen  Øker opptak av aminosyrer og dermed proteinsyntese i muskelvev  Motvirker lipolyse og stimulerer lipogenesen

10 Litt om glukagon Lages i  celler, og er litt kortere enn insulin Er det viktigste ”mothormonet” til insulin Utskillelse stimuleres av lavt blodsukker Hovedeffekten er på lever, som frigjør sukker fra sine sukkerlagre NB  En diabetiker har etter noen år ikke glukagonfunksjon, og må stole på de andre mothormoner  Adrenalin  Veksthormon  cortison Barnepleiere, 2011

11 Insulin-glukagon-samspill Insulin:  Stimuleres av høyt blodsukker  Stimulerer dannelse av glykogen og vevsceller  Senker dermed blodsukkeret Glukagon:  Stimuleres av lavt blodsukker  Stimulerer nedbrytning av glykogen  Hever dermed blodsukkeret Barnepleiere, 2011

12 Insulinhistorikk Insulin oppdaget i Toronto 1922  Banting og Best  Gutten Leonard fikk første dose 11. januar 1923  Leonard overlevde, og døde i 1935, 27 år gammel Barnepleiere, 2011

13 13 DiViD 2010

14 Litt historikk Svineinsulin  NPH-insulin 1948  Actrapid 1973 Rekombinant humant insulin  1982  Dette var første gang rekombinant DNA-teknikk ble brukt til kommersiell framstilling av preparat Barnepleiere, 2011

15 To hovedtyper diabetes Barnepleiere, 2011 Type 2 kjennetegnes ved nedsatt insulinfølsomhet, insulinresistens  Livsstil  Alder  Arv  Ulike behandlingsprinsipper Type 1 kjennetegnes ved opphør av egenproduksjon av insulin  Arv  Autoimmun  Miljø/virus

16 Fordeling av type diabetes hos barn Type 1 er klart mest vanlig! Totalt ca 2000 barn og ungdom < 18 år med diabetes:  Type 2: ca 30  Andre sjeldne former: ca 30 Resten har type 1 diabetes Forekomsten stiger, men saktere:  i Norge  Fordobling siden 1970 Barnepleiere, 2011

17 Hva er galt i kroppen ved type 1-diabetes? De insulin- produserende cellene i bukspyttkjertelen ødelegges Insulinmangel Uten insulintilførsel blir man raskt alvorlig syk Barnepleiere, 2011

18 Hva er galt i kroppen ved type 2-diabetes? Økt behov for insulin  Overvekt  Lite fysisk aktivitet  Insulinresistens  Insulin ”virker ikke” så godt Etter hvert redusert insulinproduksjon Langsom utvikling av sykdom Barnepleiere, 2011

19 Viktige forskjeller type 1 og type 2 Type 1Type 2 Alder Alle aldre, men som oftest < 40 Alle aldre, men som oftest > 40 Vekt Som regel normalvektig Ofte overvektig (60-70%) Klinisk bildeAkutt startLangsom start BehandlingMå ha insulin Livsstil, medikamenter, insulin Barnepleiere, 2011

20 Type 2-diabetes Barnepleiere, 2011 Type 2 er en sterkt arvelig sykdom assosiert med familiær belastning og livsstil (overvekt, kolesterol, blodtrykk, inaktivitet) Fortsatt veldig sjelden blant barn i Norge  Blant ca 200 barn registrert i Norge i 2008, er det bare ca 30 stykker med DM 2  Men, kanskje er en epidemi på vei, i USA er det i enkelte miljøer opp mot 30-40% av barna med diabetes som har type 2 Hvorfor det mon tro??

21 Barn og unge blir tyngre… Barnepleiere, 2011 BMI = body mass index  vekt (kg)/lengde 2 (m)  BMI >30: fedme  BMI >40: alvorlig fedme USA: 26 % av voksne har BMI>30 Norge: 14% av voksne BMI>30 Tall fra USA viser at de tykke blir tykkere, mens andelen normalvektige holder seg sånn omtrent

22 Svenske barn Barnepleiere, 2011 Undersøkelse fra 2001:  7000 barn og ungdom rapporterte inn sin høyde og vekt  Fant overvekt hos ca 12% av gutter, 8% av jenter  Fant adipositas hos 8% av gutter, 4,5 % av jenter Problemet er fordoblet siden rundt 1970 Særlig er andel veldig tykke (BMI >40) økende

23 Flere svenske barn Barnepleiere, 2011 Helt fersk studie fra 2004, forekomst av overvekt/adipositas i Sverige 2001 sammenlignet med 1987  Overvekt (>91-persentilen for BMI):  Jenter 14-21%  Gutter 15%  Adipositas (> 98-persentilen for BMI):  Jenter 5%  Gutter 3-6 %

24 Vekstkurver Vekstkurver bruker til å følge ett barns vekst gjennom barndom I utgangspunktet skal et barn følge sin kanal fra første leveår, og avvik fra denne kanalen kan være et tegn på sykdom Kurvene angir ”percentiler”, og beskriver hvor stor del av en normalbefolkning som er kortere/lengre enn en viss grense Barnepleiere, 2011

25 Norske kurver Basert på såkalte tverrsnittsdata, dvs at man har målt friske barn i alle aldre Den norske kurven er fra 1978 Det finnes spesialkurver for f eks Down syndrom, Turner, Klinefelter etc Barnepleiere, 2011

26 Vekststudien i Bergen I årene ble totalt barn i alderen 0-19 år inkludert Tverrsnittsstudie barn ville delta  3756 gutter  3535 jenter Barnepleiere, 2011 Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6

27 Resultater fra Bergen Litt tyngre ved fødsel enn før:  Gutter g (3 600 g før)  Jenter g (3 500 g før) I aldersgruppa 0-4 år stort sett uforandret lengde/høyde, vekt og hodeomkrets Barnepleiere, 2011 Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6

28 Flere resultater fra Bergen Norske barn er større (lengde/høyde/vekt/ho deomkrets) enn WHOs internasjonale standardkurver Barnepleiere, 2011 Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6

29 De siste resultater fra Bergen Norske barn i alderen år er litt lengre enn før  Forskjellen størst i puberteten  Tidligere pubertet??  Vel....menarche uforandret 13,25 år Også tyngre enn før:  8 % av guttene  7,2 % av jentene lå over 97,5 persentilen Barnepleiere, 2011 Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6

30 Når tenke på diabetes type 2? Barnepleiere, 2011 Vekt 10 kg> 97,5 prosenten Acanthosis nigricans, en type pigmentforandringer som kommer i huden under armer, i nakke etc Forekomst av sykdommen i familien Høy fastende c-peptid Da bør man gjøre sukkerbelastning!  Inntar en standardisert mengde sukker, blodsukker måles etter 2 timer  Blodsukker >11: diabetes bekreftet

31 Behandling av type 2 DM Barnepleiere, 2011 Kostomlegging, reduksjon i fett og karbohydrat Økt mosjon og aktivitetsnivå, kombinert med vektreduksjon Midler som øker insulinfølsomheten i vevet  Metformin - Glucophage © Insulin

32 MODY Barnepleiere, 2011 MODY er en forkortelse for:  M: Maturity  O :onset  D: diabetes  Y: young Er kjennetegnet ved påfallende lavt insulinbehov En sjelden undergruppe av diabetes

33 MODY Barnepleiere, 2011 Arvelig, oftest en mor eller far med diabetesdebut før 25 år Funnet 7 forskjellige genfeil og mutasjoner Beta-cellene fungerer ikke normalt barn med MODY er registrert i Norge

34 Mody-diagnose og behandling Barnepleiere, 2011 Gendiagnostikk i Bergen  Hvem er aktuelle for testing?  Diabetesdebut før 1 års alder  Ikke type-1-antistoffer Ofte svært lave insulinbehov, men det varierer fra type til type Mange klarer seg med kost og mosjon, evt tabletter Mindre risiko for komplikasjoner

35 Type 1- diabetes Barnepleiere, 2011 Kjennetegnes ved opphør av insulinproduksjonen Insulin lages i pancreas, av spesialiserte celler, β- celler Cellene ødelegges gradvis Hvorfor blir de ødelagt??

36 Litt om forekomsten av diabetes type 1 i Norge Barnepleiere, 2011 ”Typisk norsk å være god!” Skandinavia topper, økende forekomst, med fordobling av DM1 siden 1970 Variasjoner innad i Norge i Norge har type 1 diabetes, og 250 barn < 15 år får sykdommen hvert år, hvorav om lag 35 stykker på Ullevål

37 Hvordan utvikles type1 diabetes? Barnepleiere, 2011 Kroppen lager antistoffer mot ß-cellene, som dermed gradvis destrueres, og synker både i antall og størrelse Når insulinproduksjonen kommer ned mot 10-20% av det normale får man symptomer på diabetes Ødeleggelsen har dermed pågått lenge før symptomene kommer  synkende c-peptidverdier/insulin-nivåer  Antistoffer mot øyceller etc kan påvises Hvorfor begynner denne ødeleggelsen???

38 Barnepleiere, 2011 Forebygging Type 1 Diabetes 100% Insulin Secretion Diabetes IAA, GAD IA2, ICA Remission Environment Genes Environment Genes Primary prevention Secondary prevention Tertiary prevention Prediabetes N.C. Schloot At Risk

39 Diabetes er en autoimmun sykdom Barnepleiere, 2011 ”Noe” utløser en antistoffeaksjon mot β-cellene i pancreas. Disse antistoffene kalles øyclleantistoffer, og kan ofte påvises lenge før utbrudd av sykdommen Er ”noe” virus??  Noen ganger får barn som bor nær hverandre diabetes på samme tid  Lavere hygienisk standard beskytter (dyreforsøk)  Røde hunder i svangerskapet gir 20% sjanse for diabetes hos barnet  Enterovirus er for tiden hovedmistenkt virus

40 Arvens rolle Barnepleiere, 2011 Det finnes både gener som øker og minker risikoen for diabetes 1. grads slektninger har 3-10% sjanse for diabetes, noe som er omtrent x20 sammenlignet med andre  Mor diabetes: 2-4 % risiko  Far diabetes: 6-10 % risiko Men; kun 12-15% av pasienter med diabetes har slektning med sykdommen Hos eneggede tvillinger er det 70% sjanse for at den andre får sykdommen før fylte 35 år

41 Arvens begrensninger Barnepleiere, 2011 Store forskjeller Island og Norge, risikoen å Island bare 1/3 av her Asiatiske barn i Storbritannia har høyere risiko enn i hjemlandet Barn fra Samoa bosatt i New-Zealand det samme

42 Hva er det i miljøet?? Barnepleiere, 2011 Kumelk  Funnet sammenheng mellom forbruk av kumelk i ett land og forekomsten av diabetes Klima  Større risiko lenger nord i Europa  Mer i innlandet enn langs kysten (1:2)  Lavest i Norge: Finmark  Mer vanlig at diabetes debuterer om vinteren enn sommeren

43 Forsøk på å redusere diabetesrisikoen Barnepleiere, grads-slektninger til diabetes-pasienter med særlig høy risiko fikk Nikotinamid eller jukesmedisin (ENDIT-studien) Studien var ferdig i år, og konklusjonen er klar:  Nikotinamid beskytter IKKE mot diabetes!! Tilsvarende resultater av en studie hvor pas fikk insulin som tabletter og intravenøst, også her er konklusjonen klar:  Insulin beskytter IKKE mot diabetes!!

44 Gamle, og dessverre mislykkede studier for forebygging ENDIT  European nicotinamid diabetes intervention trial  1. grads-slektninger til diabetes-pasienter med særlig høy risiko fikk Nikotinamid eller placebo  Konklusjonen er klar:  Nikotinamid beskytter IKKE mot diabetes!! Barnepleiere, 2011

45 Insulin-studie Tilsvarende studie hvor pasientene fikk insulin som tabletter og intravenøst, også her er konklusjonen klar:  Insulin beskytter IKKE mot diabetes!! Barnepleiere, 2011

46 Risk genes in randomized 8 12 remained in DIPP core study DEVELOPED DIABETES DIPP NASAL INSULIN STUDY: Fikk insulin som Nesespray (Simell) Virket ikke! INSULIN: PLACEBO: started follow-up 52: 2 autoAbs x screened 8 withdrew withdrew 2

47 Barnepleiere, 2011 GAD Treatment and Insulin Secretion in Recent-Onset Type 1 Diabetes Johnny Ludvigsson, M.D., Ph.D., Maria Faresjö, Ph.D., Maria Hjorth, M.Sc., Stina Axelsson, M.Sc., Mikael Chéramy, M.Sc., Mikael Pihl, M.Sc., Outi Vaarala, M.D., Ph.D., Gun Forsander, M.D., Ph.D., Sten Ivarsson, M.D., Ph.D., Calle Johansson, M.D., Agne Lindh, M.D., Nils-Östen Nilsson, M.D., Jan Åman, M.D., Ph.D., Eva Örtqvist, M.D., Ph.D., Peter Zerhouni, M.Sc., and Rosaura Casas, Ph.D. Published at October 8, 2008 ( /NEJMoa )

48 Tap av C-peptid (AUC) mye mindre i nydiagnostiserte Barnepleiere, 2011 Change in C-peptide (AUC) MMTT, Means ± SEM Diabetes duration prior to treatment: 0-6 months Change in C-peptide (AUC) MMTT, Means ± SEM Diabetes duration prior to treatment: 6-18 months J.Ludvigsson et al, NEJM Oct 2008

49 Barnepleiere, 2011 GAD-vaksine Etter hvert mange studier, fase 1, 2 og 3 har vist at:  Vaksinen synes sikker, uten alvorlige rapporterte bivirkninger  Den bidrar til å bevare egenproduksjonen av insulin i opptil 48 måneder Spørsmål:  Effekt hos prediabetes?

50 Diabetes Virus Detection Project (DiViD) Barnepleiere, 2011 Første del:  Kontrollert, dobbel-blind randomisert studie på effekten av GAD vaksinasjon på ny- diagnostiserte type 1 diabetikere i alderen  Oppstart våren 2010 Etter samtykke skal det tas biopsier:  Pankreas  Tynntarm Deretter randomiseres til:  Gad  Placebo Følges tett, deretter nye biopsier ved 18 mnd

51 Barnepleiere, 2011 Mål Teste om GAD-vaksinasjon kan bevare resterende betacette funksjon og hindre videre utvikling av sykdommen Beskrive immunologiske prosesser i pancreas, regional lymfeknute og tynntarmslimhinne, særlig mtp effekter av GAD Se etter og beskrive virus og virusreseptorer i samme vev

52 Barnepleiere, 2011 Utfordringer: Godkjenninger fra myndigheter  Er godkjent REK og SLV Godkjenning fra pasienter:  Vil de virkelig være med på dette?? Antall tilgjengelige pasienter:  I første omgang rekruttere fra alle sykehus i helse sør-øst, bortsett fra Agder

53 Barnepleiere, 2011 Senere planlagte utvidelser Nyoppdaget diabetes hos barn (0-18 år)  Se etter virus ved alle tenkelige ikke-invasive metoder  Avføring  Serologi  Hals  Urin  Dette evt som ledd i en internasjonal studie  Evt en GAD/placebo-intervensjon…

54 Familiestudie Egentlig det mest spennende:  GAD til prediabetikere  2-18 år: uten biopsi, i samarbeid med Sverige og Finland  år: med biopsier, etter samme modell som diabetes-studien vi starter i høst Barnepleiere, 2011

55 Rekruttering av prediabetes-pasienter Førstegrads slektninger av type 1 diabetes pasienter:  Blodprøver med tanke på antistoffer  Pos GAD65 + ett annet as  Omtrent 7% vil ha prediabetes  Screene 2000 familiemedlemmer 2-20 år Barnepleiere, 2011

56 Symptomer ved nyoppdaget diabetes Barnepleiere, 2011 Polyuri og tørste Vekttap Slapp, sliten, orker mindre Infeksjoner? Dette kan pågå i dager eller uker, uten at pasienten blir særlig mer syk Etter hvert vil det utvikle seg en ketoacidose, som er potensielt livstruende

57 Videre behandling av diabetes Barnepleiere, 2011 Insulin i ett opplegg som mest mulig ligner på kroppens normale insulinsekresjon, samtidig som det er praktisk gjennomførbart for pasienten Mange insulintyper, med ulik virketid  Hurtigvirkende  Middels hurtigvirkende  Langsomvirkende Penn/sprøyte i kombinasjoner Insulinpumpe

58 Vanlig behandling med sc insulin, stikketeknikk Barnepleiere, 2011

59 Et vanlig insulinopplegg Klassisk opplegg, med langtidsvirkende insulin morgen og kveld, samt hurtigvirkende til måltider Blir mange stikk, og kan være vanskelig å gjennomføre på skole/barnehage Barnepleiere, 2011

60 Insulinanaloger Hurtigvirkende analoger:  Virker raskere og kortere enn Actrapid  NovoRapid  Humalog Langsomtvirkende analoger:  Virker lenger og mer forutsigbart enn Insulatard  Levemir (detemir)  Lantus (glargin) Barnepleiere, 2011

61 Hurtigvirkende analoger Barnepleiere, 2011 Vært på markedet siden slutten av 1990-tallet, og er nå helt dominerende  Brukes i pumpe  Kan også gis iv  Settes TIL maten, ikke minutter FØR maten  Senker det postprandiale blodsukkeret  Kort virketid gir lite følinger lenge etter mat/om natta  ”Alle” bruker det, selv om dokumentasjon på lavere HbA1c ikke er overbevisende

62 Fordeler og ulemper Barnepleiere, 2011 Fordeler:  Kan brukes i pumpe  Mindre nattehypoglykemier  Lavere blodsukker etter måltider  Settes til måltidet Ulemper  Senker ikke HbA1C  Medfører behov for to doser insulatard i døgnet  Løser ikke problemet for de med høy HbA1C

63 Langsomtvirkende analoger Barnepleiere, 2011 Hvorfor?  Insulatard har noen alvorlige begrensninger:  Kort virketid  Ujevn effekt, med maks effekt etter 4-6 timer  Stor interindividuell OG intraindividuell variasjon, med redusert reproduserbarhet fra dose til dose Hva fører det til?  Høyt morgenblodsukker  Nattefølinger  Utrygghet og behov for å ”safe” med å legge seg høyt med vilje  Høy HbA1c

64 Levemir og Lantus har ulike egenskaper Barnepleiere, 2011 Lantus (glargine):  Injiseres i inaktiv form ved at det er blandet med en syre  Kommer subcutant i kontakt med nøytral pH  Frigis gradvis lokalt Levemir (detemir):  Er koplet til en fettsyre som gjør at det bindes til albumin etter absorpsjon til blod  Albuminbindingen slippes nærmest lineært ved binding til insulinreseptor

65 I praksis veldig like egenskaper Barnepleiere, 2011 Virketid (til blodsukker > 8,3 mmol/l):  Lantus 24,0 timer (18,7- 24,0)  Levemir 23,0 timer (15,4- 24,0) Heise T, Pieber T. Diab Obes Metab 2007; Reproduserbarhet:  Begge signifikant mindre variabilitet enn NPH- insulin  Levemir muligens noe bedre enn Lantus

66 Variabilitet hos enkelt pasient Barnepleiere, 2011 N=32, 8-17 år med type 1 Dose: 0,4 E/kg sc av detemir eller glargin 2 doser av hver insulintype, med 24 timers mellomrom Konklusjon:  Detemir har mindre intraindividuell variabilitet enn glargin både for AUC og Cmax  Årsak: mindre variasjon i opptak?  Men, har det klinisk signifikant betydning? Danne T, EASD 2007

67 Hypoglykemi Barnepleiere, 2011 Mange studier har vist signifikant mindre nattlig hypoglykemi ved detemir/glargin mot NPH Mindre risiko for hypoglykemi ved samme HbA1c

68 Langtidsvirkende analoger Barnepleiere, 2011 Insulin-glargine (Lantus)  I oppløst form er det blandet med syre, og dermed stabilt og ikke aktivt  Når det injiseres, kommer det i kontakt med nøytral pH, og insulin frigis gradvis  Det gir en flat, jevn og forutsigbar frigjørin  Dermed mindre nattehypoglykemier, mer forutsigbart morgen blodsukker og dosering en gang pr døgn  Begrenset erfaring, ikke registrert og usikkerhet mht refusjon Levemir  Enda nyere, veldig stabilt  Doseres morgen og kveld  Begrenset erfaring så langt

69 LARS KROGVOLD Insulinpumpe

70 Insulinpumpe, prinsipper Insulinpumpe gir en jevn strøm av insulin 24 timer i døgnet, basaldose I tillegg gis ekstra insulin til måltider ved å trykke på en knapp, bolusdose/støtdose Dermed etterligner man kroppens vanlig insulinutskillelse Barnepleiere, 2011

71 Litt historikk Barnepleiere, 2011 Første rapport om kontinuerlig insulininfusjon helt tilbake fra 1934 Insulinpumpene dukket opp på begynnelsen av tallet 1978 publisert et arbeide hvor det var gitt i 4 dager Mange interesserte i starten, men lite brukt pga størrelse, dårlig sikkerhet og pris

72 Videre…. Barnepleiere, 2011 Oslostudien fra 1986 viste at behandling med pumpe eller multiinjeksjon ga bedre HbA1C DCCT fra 1993 bekreftet det Etter dette er pumper blitt brukt mer og mer Samtidig er de blitt mindre, mye sikrere og mer brukervennlige

73 Bruken nå Barnepleiere, 2011 I USA er det om lag registrerte pumpebrukere, med årlige utgifter som overskrider 1 milliard dollars I Norge  2004  25 % av barna som brukte pumpe  2010  Ca 50% av barna brukte pumpe Store forskjeller fra avdeling til avdeling, hos oss på Ullevål bruker 60 % av barn og ungdom pumpe

74 Pumpa Barnepleiere, 2011 Lett liten sak, veier 100 gram Består av  pumpa, som inneholder insulinet i en patron (Novorapid/Humalog)  en tynn plastslange som er festet til kroppen med et plaster  Plastrør lagt inn under huden

75 Pumpa Lett liten sak, veier 100 gram Består av  pumpa, som inneholder insulinet i en patron (Novorapid/Humalog)  en tynn plastslange som er festet til kroppen med et plaster  Plastrør lagt inn under huden Barnepleiere, 2011

76 Pumpa er koplet til kroppen…. Barnepleiere, 2011

77 …og det går helt fint!! Barnepleiere, 2011

78 Prinsipper for insulintilførsel Barnepleiere, 2011 Insulinpumpe gir en jevn strøm av hurtigvirkende insulin 24 timer i døgnet. Dette kalles basaldose I tillegg tar pumpebrukeren ekstra insulin til måltider ved å trykke på en knapp. Dette kalles bolusdose eller måltidsdose. Dermed etterligner man kroppens vanlig insulinutskillelse

79 Basaldose Den konstante tilførsel av insulin som går 24 timer i døgnet % av totalt insulinbehov gis som basaldose Pumpa programmeres, og man kan ha ulike profiler gjennom døgnet Vanligst er det å ha en konstant tilførsel hele dagen, redusere litt på fornatta og øke igjen på etternatta Barnepleiere, 2011

80 Justeringer av basaldose Barnepleiere, 2011 Midlertidige:  Ved trening/fysisk aktivitet  Sykdom med feber  Ulikheter helg/hverdag Varige:  Redusert insulinbehov etter oppstart med pumpe  Økt vekt

81 Bolusdose Settes til hvert måltid Tilsvarer selvsagt de vanlige måltidsdosene med hurtigvirkende Hos små barn kan man sette måltidsdosen over litt tid, eller evt sette 50% etter måltidet Barnepleiere, 2011

82 Hva oppnås med insulinpumpe? Barnepleiere, 2011 Bedre blodsukker kontroll?  Lavere HbaA1C?  Lavere insulinbehov?  Mindre blodsukkervariasjon i løpet av døgnet?  Mindre eller mer hypoglykemi/føling?  Mindre eller mer syreforgiftning?

83 Resultater fra DCCT 1993 Sammenlignet pumpe med multiinjeksjon og ”konvensjonell behandling” Pumpe kom ut med lavest HbA1c Barnepleiere, 2011

84 Blir HbA1c virkelig lavere?? Barnepleiere, 2011 Gjennomgang av 11 studier som sammenlignet insulinpumpe med optimal ”vanlig” insulinbehandling 2002 Totalt 600 voksne pasienter (300 pumpe, 300 uten) ble fulgt i 3-24 mnd Konklusjon: HbA1C 0,51% lavere i pumpegruppa enn hos de andre

85 Gjelder det samme for barna? Barnepleiere, 2011 Hasse Bangstads doktorgrad, ungdom i alder år:  HbA1C 1,5 prosentpoeng lavere med pumpe enn med multiinjeksjon Barn og ungdom yngre enn 15: det finnes ingen sikre undersøkelser….  Masse rapporter om at det går bra!  Nå venter vi på svenskene!!

86 Hva oppnås med insulinpumpe, studier Barnepleiere, 2011 Pumpe er stort sett sammenlignet med multiinjeksjonsbehandling (MI) hvor NPH-insulin er basalinsulin, og det er funnet reduksjon i hypoglykemi og bedret HbA 1 c Di Meglio et al.. J Pediatr 2004:145: Pickup et al. BMJ 2002:324:1-6 Nylig publisert lignende funn i studie som sammenlignet pumpe og glargine Doyle et al. Diabetes Care 2004:27: Pumpe fra diabetesdebut gir ikke lavere HbA 1 c enn MI, men bedre behandlingstilfredshet Skogsberg et al. Pediatr Diabetes 2006:7:65 (abstract)

87 Hypoglykemiforekomst Barnepleiere, 2011 Tidlige undersøkelser antydet mer hypoglykemi/føling hos pumpebrukere Senere rapporter viser imidlertid betydelig reduksjon i alvorlige hypoglykemier (1/4), dessuten er det rapportert om at følingsymptomene kjennes bedre og lettere Det er særlig nattlige hypoglykemier som reduseres

88 Mer syreforgiftning? Barnepleiere, 2011 Risikoen for syreforgiftning øker med pumpe Med god opplæring både av pasient og helsepersonell har det vist seg i praksis å gå veldig bra Veldig få innlagt hos oss på Ullevål med syreforgiftning og pumpe de siste årene

89 Livskvalitet Barnepleiere, 2011 For mange er bedret livskvalitet hovedargumentet for å begynne med pumpe.  Hoppe over måltider  Småspising  Trening  Sove lenge på lørdag  Mindre stikk

90 Fordeler med pumpe Barnepleiere, 2011 Basaldosen om natta gjør at du unngår høyt morgenblodsukker Mindre følinger om natta Insulinet er alltid med deg, og det er veldig enkelt å ta ekstra insulin ute Ved fysisk aktivitet kan basaldosen reduseres eller stoppes Måltidsdosene kan justeres helt ned til 1/10 enhet

91 Flere fordeler Barnepleiere, 2011 Bruker bare hurtigvirkende insulin, ingen depoter av insulin som plutselig frigjøres Veldig stabilt opptak av insulin i og med at kanylen ligger på samme sted hele tiden i 3-4 dager Slipper å sette insulinsprøyter

92 Ulemper med pumpe Barnepleiere, 2011 Ingen insulindepot gjør deg veldig følsom for stopp i insulintilførsel, og du kan raskt utvikle syreforgiftning Pumpa er koplet til kroppen 24 timer i døgnet, og den synes (mer eller mindre!) Du må skifte pumpesett hver dag Du må ta minst like mange blodsukker som før

93 Hvem bør vurdere pumpe Barnepleiere, 2011 Høy HbA1C, ”alt” er prøvd før Tenåringer som er aktive, og som ønsker mer fleksibilitet Småbarnsforeldre som ønsker det samme Stikkevegring Det viktigste: Familien/pasienten må være motivert!!

94 Hvilke problemer kan oppstå? Barnepleiere, 2011 Syreforgiftning Infeksjoner og arr Vektoppgang?

95 Syreforgiftning og pumpe Barnepleiere, 2011 Kan komme veldig fort (6-8 timer) fordi det ikke er noe langtidsvirkende insulin i kroppen Årsaker:  Avbrutt tilførsel (slangen har falt ut, lekkasje, etc)  Økt behov (sykdom)  Betennelse på stikkestedet  Nålen sitter i et infiltrat

96 Symptomer Barnepleiere, 2011 Høyt blodsukker  Mye tissing, tørste Produksjon av ketoner  Kvalme, brekninger  Tretthet  Magesmerter/influensa-lignende plager  acetonlukt Tomme energilagre  Svakhet, vekttap

97 Hva med å kombinere med sprøyte/penn? Barnepleiere, 2011 Mange tar pauser fra pumpa, om sommeren, på helgeturer, på reise etc. Gå tilbake til gamle doser Basaldosen fordeles på Insulatard morgen og kveld Bolusdosene overføres til måltidsdoser med penn/sprøyte

98 Konklusjon Barnepleiere, 2011 Pumpe kan være et godt alternativ for alle med diabetes, bare man har en grunn man selv synes er god! I praksis har Rikstrygdeverket godkjent alle søknader, selv om det heter seg at:  Særlig dårlig kontroll  Andre tiltak skal være prøvd

99 Vårt behandlingsmål (HbA1c): Barnepleiere, 2011 HbA1c < 8,0 Oppnår vi målet? NEI!!  Snitt HbA1c i Norge (0-21 år) 8,4%  Snitt Ullevål 8,3%  Andel med HbA1c< 8,0: 45%

100 Noen enkle spørsmål, spm. 1: Barnepleiere, 2011 Hvorfor har vi ikke lavere HbA1c? Barna tar for lite insulin

101 Spm 2: Barnepleiere, 2011 Når trenger vi særlig mer insulin? Når vi spiser

102 Spm. 3: Barnepleiere, 2011 Hvorfor tar vi ikke nok insulin når vi spiser? Fordi vi vet ikke hvordan vi skal finne ut hvor mye vi trenger

103 En ny måte å beregne måltidsdose Barnepleiere, 2011 Karbohydratmengden i maten avgjør hvor mye insulin du trenger  Insulin/karbohydrat-ratio (IK):  Hvor mange gram KH som dekkes av 1 enhet insulin IK kan beregnes vha 500-regelen:  500/samlet døgndose insulin = IK Insulinmengden du trenger til måltidet:  KH-mengde / IK

104 Eksempel Barnepleiere, 2011 Snorre bruker 20 enheter insulin pr døgn, og til frokost spiser han 50 g KH (to brødskiver og et glass melk). Hvor mye insulin skal han ta?? Hans IK er 500/20 = 25 Insulindose blir 50/25 = 2 enheter

105 Korreksjonsdose Barnepleiere, 2011 Dersom blodsukkeret før mat er høyere enn det bør være, pleier de fleste med diabetes å ta ”litt mer” insulin Men; hvor mye mer skal de ta?? Eller, hvordan beregne korreksjonsdosen?

106 100-regelen og målblodsukker Barnepleiere, 2011 Vha 100-regelen kan man beregne insulinfølsomheten (IF):  hvor mye blodsukkeret synker av 1 enhet insulin:  100/samlet døgndose insulin = fall i blodsukker (mmol/l) Målblodsukker:  Det du vil at blodsukkeret skal være før måltid, oftest 5 mmol/l

107 Eksempel Barnepleiere, 2011 Snorre bruker fortsatt 20 enheter insulin pr døgn, og før frokost er hans blodsukker 17 mmol/l. Målblodsukkeret er satt til 5 mmol/l. Hva blir hans korreksjonsdose? Hans IF er 100/20 = 5 mmol/l Korreksjonsdosen blir: (17-5)/5 = 12/5 = 2,5 enhet insulin ekstra

108 Om natta Barnepleiere, 2011 Den samme metoden bruker vi for å beregne ekstradose ved hyperglykemi om natta, men da vil målblodsukkeret settes høyere, for å unngå nattlig hypoglyemi

109 Real-time glukose-måling Flere på markedet:  Viser glukoseverdien på displayet i ”real-time”  En sensor varer 5 dager, og må kalibreres før bruk og minst 2 g/døgn  Alarmer for lavt og høyt blodsukker  Trender  NB: Det anbefales å alltid måle blodsukker FØR man evt tar konsekvensen av hypo/hyperglykemi Barnepleiere, 2011

110 Erfaringer så langt Et godt hjelpemiddel for noen God opplæring nødvendig for å lykkes Prøveperiode på 3 mnd ved terapeutisk bruk hvor man vurderer effekt og nytteverdi. Tett oppfølging i starten For å ha full nytte av måleren bør man først ha hatt en prøveperiode, for å se om dette er noe man ønsker/ ser nytte i. En del pasienter har ombestemt seg etter en slik periode, fordi det ble for mye utstyr å bære med seg og mange plagsomme alarmer. Barnepleiere, 2011

111 Begrenset, men noe dok vedr HbA1c: Barnepleiere, barn (8,0-18,9 år) og 81 voksne (19-59,5 år) med type 1 diabetes med pumpe (84) eller mangeinjeksjonsbehandling (78) Randomisert i tre grupper:  Kontinuerlig real-time glukose-overvåking  3 dager hver 2. uke real-time glukose-overvåking  Sc blodsukker-overvåking som før HbA1c målt etter 1 og 3 månder Deiss et al. Diabetes Care 2006;29(12):

112 Resultater 156 pasienter fullførte studien HbA1c ved oppstart 9,5- 9,7% Signifikant fall blant de som brukte real-time kontinurlig Deiss et al. Diabetes Care 2006;29(12): Barnepleiere, 2011

113 Paradigme 522/722 Real-time Insulin-pumpe med innebygd real-time glukose registrering Krever en transmitter som overfører signaler fra sensor til pumpe Kostnader:  Transmitter 6000,- kr  Sensor 320,- pr stk  Årlig sensor kostnad (kont bruk)  ,- kr Barnepleiere, 2011

114 To ulike tilnærminger til kunstig bukspyttkjertel Barnepleiere, 2011  Intraperitoneal insulin-infusjon kombinert med intravenøs glukose-registrering (ip/iv)  Subcutan insulin-infusjon kombinert med subcutan glukoseregistrering (sc/sc)

115 Erfaringer så langt med sc/sc, barn/ungdom 8 ungdommer (13-18 år) med type 1 diabetes  36 timer closed-loop periode  4 fullstendig ”closed”  4 ”semi-closed”, som innebærer en liten manuelt gitt insulindose 15 min før måltid Konklusjon:  God glukose-kontroll, særlig om natta  Post-prandialhyperglykemi  Opplegget lar seg gjennomføre Barnepleiere, 2011 Weinzimer at al. ADA 2006, abstract (poster 431)

116 Hva kreves av en kunstig bukspyttkjertel? Barnepleiere, ) En sikker og pålitelig pumpe som leverer insulin kontinuerlig med mulighet for raske forandringer i dose OK, men problemer med forsinkelse.... 2) En presis og nøyaktig kontinuerlig glukose registrering Stadig bedre, men fortsatt begrensende faktor 3) Et program som kan beregne kroppens insulinbehov i forhold til glukosenivå i alle ulike situasjoner Her er veien lang Hovorka. Diabet. Met. 2006;23:1-12

117 Til slutt en liten påminning fra Lancet 2006: Barnepleiere, 2011 What is the commonest cause of death in a child with diabetes? The answer-from a global perspective-is lack of access to insulin Gale E. Lan cet 2006;368:

118 Takk for oppmerksomheten! Barnepleiere, 2011


Laste ned ppt "LARS KROGVOLD BARNEAVDELINGEN ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS Diabetes mellitus."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google